1. avaliação de pré-tratamento
Antes da radioterapia, deve ser realizado um exame detalhado para clarificar o estado específico do tumor e para preparar a área alvo: rouquidão, disfagia e estridor podem indicar que o tumor invadiu a glândula tiróide e atingiu o nervo laríngeo, esófago e traqueia. Exame pormenorizado do pescoço para a pesquisa de gânglios linfáticos aumentados para determinar se existem metástases linfonodais regionais. A laringoscopia pode ser realizada para determinar a presença de paralisia da corda vocal e invasão do nervo laríngeo recorrente. O ultra-som e a TC do pescoço podem ser utilizados para determinar a extensão exacta da invasão tumoral e dos gânglios linfáticos aumentados no pescoço; a TC dos pulmões, a ultra-sonografia do abdómen e a cintilografia óssea devem ser realizadas rotineiramente para excluir a possibilidade de metástases à distância. Antes da radioterapia pós-operatória, devem ser obtidas informações detalhadas sobre a operação, os resíduos pós-operatórios e os resultados patológicos pós-operatórios.
2. técnicas de radioterapia
Pode ser utilizada radioterapia em conformidade ou radioterapia convencional.
(1) Radioterapia com modulação de intensidade de radiação (IMRT) e radioterapia em conformidade tridimensional.
(1) Posicionamento simulado do CT.
Escolha de posição: A melhor posição é supina, com uma armação da cabeça num ângulo adequado (para assegurar que a cabeça é o mais supina possível) e um apoio de cabeça, e fixada com uma película termoplástica para a cabeça, pescoço e ombro. Os pilares C são geralmente utilizados no departamento de radioterapia do Hospital de Oncologia de Ciências Médicas, o que permite manter o pescoço na posição hiperextendida. Simulação de tomografia computorizada: a tomografia computorizada é realizada utilizando uma espiral de tomografia computorizada e todos os pacientes devem ser digitalizados com contraste de iodo para melhoramento, com uma espessura de camada de 3mm, a borda superior deve incluir o cofre craniano e a borda inferior deve incluir todo o tecido pulmonar; carregamento para o sistema de planeamento.
2) Desenvolvimento da área alvo (Figura 4): existe uma controvérsia considerável relativamente à determinação da área alvo. Alguns estudos sugerem que podem ser utilizados pequenos tratamentos de campo, com atenção adequada à radiação externa do cirurgião para áreas de elevada incidência pós-operatória, e áreas que não são facilmente ressecadas por cirurgia. Alguns investigadores acreditam que deve ser dada radioterapia de campo de grandes dimensões, com a opção de tratar áreas de drenagem linfonodal cervical. A concepção da área alvo deve depender das circunstâncias específicas, tais como o tipo de patologia, a extensão da lesão e a presença ou ausência de invasão dos gânglios linfáticos. Em geral, um campo pequeno é utilizado para cancros altamente diferenciados e um campo grande para cancros pouco diferenciados ou indiferenciados. Os limites superior e inferior devem ser determinados de acordo com a extensão da invasão tumoral e a extensão da metástase dos gânglios linfáticos, com base no princípio de que todo o corpo da tiróide e a drenagem linfática regional devem ser incluídos no campo irradiado para o cancro da tiróide. Para o carcinoma indiferenciado, o bordo superior deve incluir os gânglios linfáticos cervicais superiores e o bordo inferior deve atingir o nível da bifurcação traqueal para incluir os gânglios linfáticos mediastinais superiores.
O actual campo de tratamento é, na sua maioria, um grande campo de tratamento, que necessita de incluir as áreas de drenagem linfonodal do pescoço e mediastino superior.
A. Leito tumoral (GTVtb): Inclui a área de invasão tumoral pré-operatória e a extensão do envolvimento dos gânglios linfáticos metastáticos, e deve ser considerado como um GTVtb para delinear em casos de irregularidade cirúrgica.
B. Área de alto risco (CTV1): inclui a área da tiróide, áreas de drenagem dos gânglios linfáticos circundantes e todas as áreas com gânglios linfáticos positivos patologicamente confirmados.
C. Área de tratamento selectivo (CTV2): inclui áreas de drenagem linfonodal II-VI e gânglios linfáticos mediastinais superiores que não são patologicamente confirmados mas que podem ter metástases. A taxa de metástases nos gânglios linfáticos retrofaríngeos e nos gânglios linfáticos da área I é baixa, mas se houver metástases nos gânglios linfáticos da área II, a probabilidade de metástases nos gânglios linfáticos retrofaríngeos aumenta significativamente, e se houver grandes metástases nos gânglios linfáticos da área IIa, a probabilidade de metástases na área Ib também aumenta e deve ser incluída na área de tratamento. A borda superior do CTV2 situa-se geralmente ao nível da ponta da mastoide e a borda inferior ao nível do arco aórtico (se existirem metástases linfonodais patologicamente confirmadas no mediastino superior, a borda inferior deve ser deslocada para baixo, conforme o caso).
Figura 4: Níveis típicos da área alvo do cancro da tiróide
3) Dose prescrita (Figura 5).
A. Área tratada selectivamente (ou área de baixo risco): 50Gy-54Gy para administração geral.
B. Área altamente suspeita de envolvimento: 59.4Gy-63Gy.
C. Área com patologia de corte positivo: 63Gy-66Gy.
D. Área de resíduos a olho nu: 66Gy a 70Gy.
E. Limites normais dos tecidos: dose mais elevada à medula espinal ≤ 4000 cGy; dose média à glândula parótida ≤ 2600 cGy; dose mais elevada à laringe ≤ 7000 cGy (não devem estar presentes pontos quentes na área da laringe).
Figura 5 Dimensões típicas da distribuição da dose IMRT para o cancro da tiróide
(2) Técnicas convencionais de radioterapia.
1) Posicionamento: Recomenda-se a mesma posição corporal que para o IMRT, utilizando uma TC simulada para posicionar e delinear o campo de fogo no sistema de planeamento. Se não houver simulação CT disponível, as imagens ortogonais de raios X também podem ser utilizadas para esboços de campo.
2) Desenho do campo radiográfico.
A. Duas técnicas de irradiação por cunha de ângulo cruzado de campo oblíquo anterior: ver Figura 6.
Figura 6 Duas técnicas de irradiação por cunha de ângulo cruzado de campo oblíquo anterior
B. Irradiação de campo anterior único com feixe de electrões (Figs. 7, 8): A utilização de blocos de cera, gaze de óleo e outras cargas de espessura apropriada no colo anterior da TPS assegura uma distribuição satisfatória da dose aos gânglios linfáticos da tiróide e cervicais, enquanto a medula espinal está numa dose baixa.
Figura 7 Campos padrão para irradiação de rotina do cancro da tiróide
C. Técnica de irradiação de raios X híbrida e feixe de electrões (Fig. 9): primeira irradiação de raios X de alta energia de frente para trás ou campo anterior único, 3 cm de bloqueio de chumbo no colo central anterior a DT 36-40Gy, e irradiação contínua de raios X com feixe de electrões de energia apropriada na porção de bloqueio de chumbo, ou seja, para assegurar uma dose adequada à área alvo e para manter a exposição à medula espinal dentro da gama de dose segura.
Figura 9 Técnica híbrida de radiação X de alta energia e irradiação por feixe de electrões
O ponto de referência da dose é escolhido em torno da borda anterior das vértebras cervicais. 40Gy de DT ainda se encontra dentro da gama de dose tolerada para a medula espinal, e obtém-se uma distribuição de dose satisfatória para a tiróide, pescoço e mediastino superior. Na dose final, a borda inferior foi deslocada até ao nível do entalhe torácico e substituída por pares de campos horizontais bilaterais ou duas cunhas de campos oblíquos anteriores para atingir uma dose radical total.
Fig. 10 Distribuição da dose para a técnica de irradiação de pequenos campos capilares (raios X de 10 MV)
3) Fonte de radiação: raios X de alta energia Cobalto-60 ou 4-6MV, raios electrónicos de 8-15 MeV.
4) Dose de irradiação: varia ligeiramente de acordo com o protocolo de radioterapia (protocolo de grande divisão e protocolo de radioterapia convencional dividida). A dose convencional de fraccionamento é de 200 cGy em fracções, uma vez por dia, 5 vezes por semana, 5000 cGy no campo grande, seguida de uma redução no campo para 6000-7000 cGy para áreas residuais, tendo o cuidado de não exceder a dose tolerada da medula espinal. As directrizes no estrangeiro recomendam 70 Gy para lesões com resíduos visuais, 66 Gy para resíduos microscópicos ou áreas onde o tumor foi removido cirurgicamente, 60 Gy para resíduos microscópicos de alto risco (incluindo o leito da tiróide, o sulco traqueo-esofágico e a drenagem dos gânglios linfáticos da zona VI) e 54-56 Gy para áreas microscópicas de baixo risco (incluindo as zonas III-V não cobertas e os gânglios linfáticos mediastinais superiores).
- Complicações do EBRT
(1) Complicações agudas: reacções de 1 a 2 graus são mais comuns, aproximadamente acima da faringite, mucosite, boca seca, sabor alterado, disfagia, deglutição dolorosa, dermatite por radiação, etc. Reacções acima do grau 3 são raras, com a maior incidência de faringite (<10) e o resto das reacções .
(2) Complicações à distância: incluindo fibrose cutânea-muscular, estenose esofagotraqueal, estenose faríngea que conduz à disfagia, esclerose da carótida interna, segundo carcinoma primário, etc.