Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Asma Brônquica (Definição, Diagnóstico, Tratamento e Plano de Gestão da Asma Brônquica), Grupo de Asma da Associação Médica Chinesa, Divisão de Doenças Respiratórias
A asma brônquica (abreviadamente asma) é uma das doenças respiratórias crónicas comuns, e a sua prevalência tem vindo a aumentar a nível mundial ano após ano nos últimos anos. Muitos estudos demonstraram que o diagnóstico e tratamento padronizados, especialmente a gestão a longo prazo, podem desempenhar um papel importante na melhoria do controlo da asma e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Esta orientação baseia-se nas “Guidelines for the Prevention and Treatment of Bronchial Asthma” revistas em 2003 na China, e foi revista com referência à edição de 2006 da Iniciativa Global para a Prevenção e Tratamento da Asma (GINA), tendo em conta os resultados da recente investigação médica baseada em evidências no país e no estrangeiro, para fornecer orientações para a prevenção e tratamento da asma na China. Wang Haifeng, Departamento de Doenças Pulmonares, O Primeiro Hospital Filiado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa
I. Definição
A asma é uma doença inflamatória crónica das vias respiratórias que envolve uma variedade de células, incluindo células inflamatórias e estruturais das vias respiratórias (por exemplo, eosinófilos, mastócitos, linfócitos T, neutrófilos, células musculares lisas, células epiteliais das vias respiratórias, etc.) e componentes celulares (elementos celulares). Esta inflamação crónica leva a uma hiper-responsividade das vias aéreas, geralmente com limitação do fluxo aéreo reversível generalizada e variável, e causa episódios recorrentes de sibilância, falta de ar, aperto ou tosse, que muitas vezes se exacerbam e pioram à noite e/ou de manhã cedo, e que na maioria dos pacientes se resolvem espontaneamente ou com tratamento.
Os factores de risco para o desenvolvimento da asma incluem tanto factores do hospedeiro (factores genéticos) como factores ambientais.
Diagnóstico
(i) Critérios de diagnóstico
1. episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, tensão torácica ou tosse, principalmente associados à exposição a alergénios, ar frio, estímulos físicos e químicos, bem como infecções virais das vias respiratórias superiores e exercício.
2. durante um ataque, a garupa dispersa ou difusa, de fase expiratória pode ser ouvida em ambos os pulmões, com uma fase expiratória prolongada.
Os sinais e sintomas acima referidos podem ser aliviados pelo tratamento ou podem resolver-se por si próprios.
4, Excepto sibilo, falta de ar, tensão torácica e tosse causada por outras doenças.
5.For manifestações clínicas atípicas (por exemplo, sem sibilos ou sinais óbvios), pelo menos 1 dos seguintes testes deve ser positivo: (1) teste de excitação brônquica positiva ou teste de excitação de exercício; (2) teste diastólico brônquico positivo com um aumento do VEF1 de ≥12 % e um aumento absoluto do VEF1 de ≥200 ml; (3) variabilidade intra-dia (ou 2 semanas) do pico de fluxo expiratório (PFE) de ≥20 %.
Um diagnóstico de asma pode ser feito se os itens 1 a 4 ou 4 ou 5 forem satisfeitos.
(ii) Encenação
A asma pode ser dividida em exacerbação aguda, persistente crónica e remissão clínica de acordo com as manifestações clínicas. A fase crónica persistente refere-se aos sintomas (pieira, falta de ar, aperto no peito, tosse, etc.) que ocorrem a diferentes frequências e/ou a diferentes graus todas as semanas; a fase de remissão clínica refere-se ao desaparecimento de sintomas e sinais com ou sem tratamento e ao regresso da função pulmonar ao nível de exacerbação pré-aguda, que se mantém durante mais de 3 meses.
(iii) Classificação
1.Grading da gravidade da doença: É utilizado principalmente para julgar a gravidade da doença antes do tratamento ou no momento do tratamento inicial, e tem a sua aplicação na investigação clínica.
2. classificação do nível de controlo: este método de classificação é mais facilmente compreendido pelos clínicos e ajuda a orientar o tratamento clínico para conseguir um melhor controlo da asma. A classificação do nível de controlo.
3.Grading em ataques de asma aguda: Um ataque de asma aguda é o súbito início de sibilo, falta de ar, tosse e aperto no peito, ou um agravamento agudo dos sintomas existentes, frequentemente com dispneia, caracterizado por um fluxo expiratório reduzido, frequentemente desencadeado pela exposição a alergénios, irritantes ou infecções das vias respiratórias. A gravidade do ataque varia, com exacerbações que ocorrem dentro de horas ou dias, e ocasionalmente dentro de minutos, pelo que a condição deve ser devidamente avaliada para que possa ser dado um tratamento de emergência rápido e eficaz. A gravidade de um ataque agudo de asma é classificada.
(iv) Testes de diagnóstico relevantes
Os testes de função pulmonar podem ajudar a confirmar o diagnóstico de asma e são uma parte importante da avaliação do grau de controlo da asma. Em doentes com sintomas de asma mas com função pulmonar normal, a medição da resposta das vias aéreas e da variabilidade intra-diária do PFE pode ajudar a confirmar o diagnóstico de asma. A contagem de eosinófilos ou neutrófilos na expectoração pode avaliar a inflamação das vias aéreas associada à asma. Os componentes do ar exalado, tais como a pressão parcial de NO (FeNO) também podem ser utilizados como marcadores não invasivos da inflamação das vias aéreas na asma. Os testes Sputum eosinophil e FeNo são úteis na selecção do melhor regime de tratamento da asma. Podem ser utilizados testes cutâneos alergénicos ou ensaios de IgE específicos do soro para confirmar o estado alérgico dos doentes asmáticos, para ajudar a compreender os factores de risco para o desenvolvimento e exacerbação da asma individual, e também para ajudar a determinar regimes de imunoterapia específicos.
III. Introdução às drogas de uso corrente
Os medicamentos utilizados para tratar a asma podem ser divididos em medicamentos de controlo e medicamentos de alívio. (1) Medicamentos de controlo: Estes são medicamentos que requerem uma utilização diária a longo prazo. Estes medicamentos mantêm o controlo clínico da asma principalmente através dos seus efeitos anti-inflamatórios. Incluem glucocorticóides inalados (referidos como hormonas) hormonas sistémicas, moduladores do leucotrieno, beta2-agonistas de acção prolongada (LABA, que deve ser combinado com hormonas inaladas), teofilina de libertação prolongada, cromoglicato de sódio, anticorpos anti-IgE e outros medicamentos que ajudam a reduzir a dose de hormonas sistémicas, etc.; (2) Drogas paliativas: São drogas que são utilizadas de acordo com as necessidades. Estes medicamentos aliviam os sintomas da asma, aliviando rapidamente o broncoespasmo, e incluem os broncoagonistas de acção rápida inalados β2-agonistas, hormonas sistémicas, anticolinérgicos inalados, teofilina de acção curta e teofilina oral de acção curta β2-agonistas.
(i) Hormonas
As hormonas são as drogas mais eficazes para controlar a inflamação das vias aéreas. As vias de administração incluem a inalação, a aplicação oral e intravenosa. A inalação é a via preferida.
1. inalação: As hormonas inaladas têm um forte efeito anti-inflamatório local; quando administrado através do processo de inalação, o medicamento actua directamente no tracto respiratório e requer uma dose menor. A maioria dos medicamentos que entram na corrente sanguínea através das vias digestivas e respiratórias são inactivados pelo fígado, pelo que há menos efeitos adversos sistémicos. Estudos demonstraram que as hormonas inaladas são eficazes para reduzir os sintomas da asma, melhorar a qualidade de vida, melhorar a função pulmonar, reduzir a hiper-responsividade das vias aéreas, controlar a inflamação das vias aéreas, reduzir a frequência e gravidade dos ataques de asma e reduzir a morbilidade e mortalidade. Quando são utilizados diferentes dispositivos de inalação, podem produzir efeitos terapêuticos diferentes. A maioria dos adultos com asma têm um bom controlo da sua asma com doses baixas de hormonas inaladas. Aumentos excessivos nas doses de hormonas inaladas têm menos benefícios e mais efeitos adversos no controlo da asma. Como fumar pode reduzir a eficácia das hormonas, é importante que os pacientes que fumam deixem de fumar e recebam doses mais elevadas de hormonas inaladas. Existe uma relação muito clara entre a dose de hormonas inaladas e a prevenção de ataques graves de asma aguda, pelo que doses elevadas de hormonas inaladas durante um longo período de tempo são benéficas em doentes com asma grave. Os efeitos adversos locais das hormonas inaladas na orofaringe incluem rouquidão, desconforto faríngeo e infecção por Candida. Estes podem ser reduzidos lavando rapidamente a orofaringe com água após inalação, utilizando inaladores de pó seco ou adicionando um nebulizador. A magnitude das reacções adversas sistémicas às hormonas inaladas está relacionada com a dose, biodisponibilidade, absorção intestinal, taxa de metabolismo hepático na primeira passagem e a meia-vida dos fármacos absorvidos sistemicamente. Entre as hormonas inaladas disponíveis, o propionato de fluticasona e a budesonida têm menos reacções adversas sistémicas. Há provas de que os doentes adultos com asma não sofrem efeitos adversos sistémicos significativos quando inalam diariamente doses baixas a moderadas de hormonas. Possíveis efeitos adversos sistémicos após doses elevadas de hormonas inaladas a longo prazo incluem a equimose cutânea, supressão adrenal e redução da densidade mineral óssea. Há provas de estudos que indicam que as hormonas inaladas podem estar associadas ao desenvolvimento de cataratas e glaucoma, mas não há provas de estudos prospectivos de uma associação definitiva com o desenvolvimento de cataratas subcapsulares posteriores. Não há provas de que as hormonas inaladas aumentem a incidência de infecções pulmonares, incluindo a tuberculose, e por isso os doentes com asma com tuberculose activa podem receber terapia hormonal inalada em conjunto com o tratamento anti-tuberculose.
Administração de aerossóis: Existem quatro tipos de hormonas inaladas comummente utilizadas na prática clínica, ver Quadro 4. Estas incluem dipropionato de beclometasona, budesonida e propionato de fluticasona. Em geral, a utilização de dispositivos de inalação de pó seco é mais conveniente do que a dosagem regular de aerossóis, e uma maior quantidade de droga é inalada para o tracto respiratório inferior.
Administração da solução: a solução de budesonida é inalada por nebulização através de um dispositivo de jacto alimentado por ar comprimido. Requer pouca cooperação inspiratória por parte do paciente, tem um início de acção mais rápido e é adequada para o tratamento da asma ligeira a moderada durante ataques agudos.
As hormonas inaladas são o medicamento de eleição para o tratamento a longo prazo da asma. Doses diárias de hormonas inaladas, recomendadas internacionalmente. A dose de hormona inalada requerida pelos doentes com asma na China é um pouco menor do que a dose recomendada no Quadro 4.
2. administração oral: É adequada para doentes com ataques moderados de asma, asma crónica persistente onde a inalação de altas doses de terapia combinada de hormonas inaladas é ineficaz e como terapia sequencial após aplicação intravenosa de terapia hormonal. As hormonas com uma meia-vida curta (por exemplo, prednisona, prednisolona ou metilprednisolona) são geralmente utilizadas. Para a asma dependente de hormonas, a dosagem diária ou de dois em dois dias de manhã cedo pode ser utilizada para reduzir o efeito supressor das hormonas exógenas sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A administração de hormonas orais a longo prazo pode causar osteoporose, hipertensão, diabetes, supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, obesidade, cataratas, glaucoma, adelgaçamento da pele levando a marcas cutâneas e equimose, e fraqueza muscular. A terapia hormonal sistémica na asma com tuberculose, infecções parasitárias, osteoporose, glaucoma, diabetes, depressão grave ou úlceras pépticas deve ser administrada com cautela e acompanhada de perto. Os doentes com asma com hormonas sistémicas a longo ou mesmo a curto prazo podem contrair o vírus mortal do herpes e é essencial evitar a exposição ao vírus do herpes nestes doentes. Embora as hormonas sistémicas não sejam um método frequentemente utilizado para aliviar os sintomas da asma, são necessárias na asma aguda grave para prevenir o agravamento da asma, reduzir a possibilidade de emergência ou hospitalização para a asma, prevenir recaídas precoces e reduzir a taxa de mortalidade. Dose recomendada: Prednisolona 30-50mg/d para 5-10d. A utilização depende da gravidade da condição e a descontinuação ou redução pode ser considerada quando os sintomas tiverem resolvido ou a sua função pulmonar tiver atingido um melhor desempenho pessoal. A dexametasona não é recomendada para utilização a longo prazo devido ao seu grande efeito inibidor sobre as glândulas pituitária-adrenal.
3. administração intravenosa: Em ataques graves de asma aguda, o succinato de hidrocortisona (400-1000mg/d) ou metilprednisolona (80-160mg/d) deve ser administrado por via intravenosa de forma atempada. Para aqueles que não têm tendência para a dependência hormonal, a droga pode ser parada num curto período de tempo (3-5 d); para aqueles que têm tendência para a dependência hormonal, a duração da administração deve ser prolongada, e depois de controlar os sintomas da asma, a droga deve ser alterada para administração oral e a dosagem hormonal deve ser gradualmente reduzida.
(ii) β2-agonistas
Através da acção de β2-receptores na superfície de músculo liso das vias aéreas e mastócitos, podem relaxar o músculo liso das vias aéreas, reduzir a libertação de mastócitos e desgranulação de basófilos e mediadores, reduzir a permeabilidade dos microvasos e aumentar a oscilação da cílios epiteliais das vias aéreas para aliviar os sintomas da asma. Existem muitas drogas deste tipo, que podem ser divididas em de acção curta (4-6h de duração de acção) e de acção longa (12h de duração de acção) β2-agonistas. Este último pode ser dividido em acção rápida (início da acção em minutos) e acção lenta (início da acção em 30 min.), ver Quadro 5.
1. curto-acto β2-agonistas (SABA para abreviar): drogas normalmente usadas como o salbutamol e a terbutalina.
Administração por inalação: Os beta2-agonistas de curta duração disponíveis para inalação incluem aerossóis, pós secos e soluções. Estes medicamentos têm um forte efeito relaxante nos músculos suaves das vias aéreas e normalmente funcionam em minutos e podem ser eficazes durante várias horas, tornando-os a primeira escolha para a asma aguda ligeira a moderada. Por exemplo, 100-200μg salbutamol ou 250-500μg terbutalina por inalação, repetida a cada 20min se necessário. 1h após resultados insatisfatórios, consultar um médico ou ir ao serviço de urgência. Estes fármacos devem ser usados intermitentemente conforme necessário e não devem ser usados durante longos períodos de tempo, singularmente ou em quantidades excessivas, uma vez que podem causar efeitos adversos, tais como tremor muscular esquelético, hipocalemia e distúrbios do ritmo cardíaco. A inalação de beta2-agonistas de curta duração por doseamento de aerossol controlado manualmente (pMDI) e dispositivos de inalação de pó seco não é indicada para ataques graves de asma; as suas soluções (por exemplo salbutamol, terbutalina, fenoterol e as suas formulações combinadas) por inalação por bomba de nebulizador são indicadas para ataques ligeiros a graves de asma.
Administração oral: os comprimidos de salbutamol, terbutalina e procarterol são normalmente eficazes 15-30 minutos após a administração e o efeito mantém-se durante 4-6 h. Por exemplo, salbutamol 2-4 mg, terbutalina 1,25-2,5 mg 3 vezes por dia; procarterol 25-50 μg duas vezes por dia. Embora mais fáceis de usar, os efeitos adversos tais como palpitações e tremores musculares esqueléticos são mais pronunciados do que quando administrados por inalação. O efeito de supressão prolongada da asma das formulações de libertação prolongada e de libertação controlada pode durar até 8-12 h. O efeito do bambuterol, o medicamento precursor da terbutalina, pode durar até 24 h. O número de doses pode ser reduzido e é adequado para a prevenção e tratamento de pacientes com asma nocturna. A longo prazo, uma única aplicação β2-agonistas podem causar a desregulamentação da membrana celular β2-receptores, manifestando-se como resistência aos medicamentos clínicos, e devem por isso ser evitados.
Administração injectável: Embora mais rápida, é menos utilizada na China devido à elevada incidência de reacções adversas sistémicas.
Administração de Patch: Uma forma de dosagem transdérmica absorvida. Os produtos disponíveis incluem tulobuterol, que está disponível em 3 doses de 0,5mg, 1mg e 2mg. A droga é absorvida através da pele, reduzindo assim os efeitos adversos sistémicos.
2. LABA: Este tipo de β2-agonista tem uma longa cadeia lateral na sua estrutura molecular, e o efeito do músculo liso brônquico diastólico pode ser mantido por mais de 12h. Existem actualmente 2 tipos de LABA inalados em uso clínico na China. Salmeterol: É administrado através de aerossol ou dispositivo de disco, com um início de acção 30min após a administração e o efeito asmático é mantido por mais de 12h. Dose recomendada 50μg, 2 inalações por dia. Formoterol: administrado através de um dispositivo de inalação, tem efeito 3-5 minutos após a administração e mantém o seu efeito asmático durante mais de 8-12h. A dose de formoterol é dependente da dose e a dose recomendada é 4,5-9μg, 2 inalações por dia. A inalação de LABA é indicada para a prevenção e tratamento da asma (especialmente asma nocturna e asma induzida pelo exercício). O Formoterol pode ser utilizado numa base necessária para o tratamento de ataques de asma aguda devido ao seu rápido início de acção.
Nos últimos anos tem sido recomendada uma combinação de hormonas inaladas e LABA para o tratamento da asma. Os dois têm efeitos anti-inflamatórios e antiasmáticos sinérgicos, proporcionando uma eficácia equivalente à (ou melhor que) alcançada com doses duplicadas de hormonas inaladas, e aumentando a adesão dos doentes e reduzindo os efeitos adversos associados a doses mais elevadas de hormonas inaladas, tornando-as particularmente adequadas para o tratamento a longo prazo de doentes com asma persistente moderada a grave. A utilização a longo prazo apenas da LABA não é recomendada e deve ser usada em combinação com hormonas inaladas sob supervisão médica.
(iii) Moduladores de leucotrieno
Inclui antagonistas dos receptores de cysteinyl leukotriene e inibidores de 5-lipoxigenase. Além das hormonas inaladas, são os únicos agentes de controlo de acção prolongada que podem ser utilizados sozinhos e podem ser utilizados como tratamento alternativo para a asma ligeira e como tratamento combinado para a asma moderada a grave. Actualmente, os antagonistas dos receptores de cysteinyl leukotriene são utilizados principalmente na China para inibir os efeitos asmogénicos e inflamatórios dos cysteinyl leukotrienes libertados pelos mastócitos e eosinófilos através da antagonização dos receptores de leucotrieno na superfície do músculo liso das vias aéreas e outras células, produzindo uma ligeira broncodilatação e reduzindo alergénios, exercício e broncoespasmo induzido por dióxido de enxofre (SO2), bem como tendo um certo grau de efeito anti-inflamatório Tem também alguns efeitos anti-inflamatórios. Pode reduzir os sintomas da asma, melhorar a função pulmonar e reduzir a deterioração da asma. No entanto, não é tão eficaz como as hormonas inaladas e não as pode substituir. Como parte da terapia combinada, pode reduzir a dose diária de hormonas inaladas em doentes com asma moderada a grave e melhorar a eficácia clínica da terapia com hormonas inaladas, mas a combinação deste produto com hormonas inaladas é ligeiramente menos eficaz do que a combinação de LABA inalada e hormonas inaladas. No entanto, este produto é fácil de administrar. É particularmente adequado para o tratamento de doentes com asma aspirina, exercício e asma com rinite alérgica. Este produto é relativamente seguro de utilizar. Embora a síndrome de Churg-Strauss tenha sido relatada em doentes tratados com estes medicamentos, a relação causal com os moduladores de leucotrieno não foi estabelecida e pode estar relacionada com uma redução na dose de hormonas sistémicas. O zileutão inibidor da 5-lipoxigenase pode causar danos no fígado e a função hepática precisa de ser monitorizada. É geralmente administrado oralmente. O antagonista dos receptores de leucotrieno zalutostat 20mg duas vezes por dia, montelukast 10mg uma vez por dia e isatinostat 10mg duas vezes por dia.
(iv) Teofilina
Tem um efeito diastólico no músculo liso brônquico, e tem dilatação cardiotónica, diurética, arterial coronária, excitação do centro respiratório e do músculo respiratório. Alguns estudos demonstraram que baixas concentrações de teofilina têm efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores. Como aliviador de sintomas, embora a teofilina ainda seja utilizada por via intravenosa no tratamento da asma grave na prática clínica, a teofilina de acção curta é controversa para o tratamento de ataques ou exacerbações da asma, uma vez que não tem qualquer vantagem na diástole dos brônquios, em comparação com os beta2-agonistas rápidos utilizados em doses adequadas, mas pode melhorar o impulso respiratório. A teofilina de acção curta não é recomendada para pacientes que já tomam teofilina de libertação prolongada, excepto quando esse paciente tem uma baixa concentração sérica de teofilina ou quando existe monitorização da concentração sérica de teofilina.
Administração oral: Inclui aminofilina e teofilina de libertação controlada (prolongada). Para ataques ligeiros a moderados de asma e terapia de manutenção. A dose habitual é de 6-10 mg/kg/dia. A teofilina de libertação controlada por via oral (prolongada) é utilizada para manter os níveis sanguíneos estáveis 24 horas por dia e o efeito asmático pode ser mantido durante 12-24 h. É particularmente adequada para o controlo dos sintomas nocturnos da asma. A combinação de teofilina, hormonas e anticolinérgicos tem um efeito sinérgico. No entanto, quando combinado com β2-agonistas, o produto é susceptível de aumentar o ritmo cardíaco e as arritmias, pelo que deve ser utilizado com cautela e a dose deve ser reduzida adequadamente.
Administração intravenosa: a aminofilina é adicionada à solução de glucose e injectada lentamente por via intravenosa (a taxa de injecção não deve exceder 0,25mg?kg-1?min-1) ou por via intravenosa por gotejamento, para pacientes com ataques agudos de asma que não utilizaram drogas teofilinas nas últimas 24h. Devido à estreita janela terapêutica da teofilina e às grandes diferenças individuais no metabolismo da teofilina, esta pode causar arritmias cardíacas, queda da pressão arterial e mesmo morte, pelo que a concentração de sangue deve ser monitorizada se possível e ajustada a tempo. A concentração e a taxa de titulação devem ser ajustadas prontamente. Há muitos factores que afectam o metabolismo da teofilina, tais como doenças febris, gravidez, tratamento anti-tuberculose podem reduzir a concentração sanguínea de teofilina, enquanto que perturbações hepáticas, insuficiência cardíaca congestiva e a combinação de metformina ou quinolonas, macrolídeos e outros medicamentos podem afectar o metabolismo da teofilina e retardar a sua excreção, aumentando os efeitos tóxicos da teofilina, o que deve atrair a atenção dos clínicos. Isto deve ser levado a sério pelos clínicos e a dose deve ser ajustada conforme apropriado. A doxorubicina tem os mesmos efeitos que a aminofilina, mas com efeitos menos adversos. Dihydroxypropofol theophylline tem um efeito mais fraco e menos efeitos adversos.
(v) Drogas anticolinérgicas
A inalação de medicamentos anticolinérgicos como o brometo de ipratrópio, brometo de oxitrópio e brometo de tiotrópio pode bloquear o ramo eferente vagal pós-ganglionar, o que pode relaxar os brônquios, diminuindo o tom vagal. O seu efeito broncodilatador é mais fraco do que o dosagonistas β2 e o seu início de acção é mais lento, mas a sua utilização a longo prazo é menos susceptível de conduzir à resistência às drogas e não é menos eficaz nos idosos do que nos jovens.
Está disponível sob a forma de aerossol e solução nebulizada. A dose habitual de aerossol de brometo de ipratrópio por inalação via pMDI é 20-40μg, 3-4 vezes por dia; a dose habitual de solução de brometo de ipratrópio por inalação via bomba nebulizadora é 50-125μg, 3-4 vezes por dia. O brometo de ipatrópio é um novo medicamento anticolinérgico de acção prolongada com inibição selectiva dos receptores M1 e M3, que é administrado por inalação apenas uma vez por dia. Tem um efeito sinérgico e complementar em combinação com os beta2-agonistas. É adequado para doentes idosos asmáticos com antecedentes de tabagismo, mas deve ser usado com precaução em mulheres no início da gravidez e em doentes com glaucoma ou hipertrofia prostática. Embora o brometo de ipratrópio tenha sido utilizado em alguns doentes com asma devido à intolerância dos beta2-agonistas, até à data não existem provas de efeitos significativos na gestão a longo prazo da asma.
(vi) Terapia Anti-IgE
Os anticorpos monoclonais anti-IgE (omalizumab) podem ser utilizados em doentes asmáticos com níveis elevados de IgE sérica. É actualmente utilizado em doentes com asma grave cujos sintomas permanecem incontrolados após tratamento combinado com glicocorticóides inalados e LABA. Não foram encontrados efeitos adversos significativos da terapia anti-IgE em estudos de doentes asmáticos com idades entre os 11-50 anos, mas como a utilização clínica deste medicamento ainda é curta, a sua eficácia e segurança a longo prazo necessita de uma observação mais aprofundada. O custo elevado também limita a sua utilização clínica.
(vii) Imunoterapia alergénica específica (SIT)
Pode reduzir os sintomas da asma e a hiperresponsividade das vias respiratórias através da administração subcutânea de extractos de alergénios inalados comuns (por exemplo, ácaros, pêlos de gato, tasneira, etc.) e é indicado para doentes com asma em que os alergénios são claramente identificados mas difíceis de evitar. A sua eficácia e segurança a longo prazo têm ainda de ser mais investigadas e avaliadas. A normalização da preparação de alergénios também precisa de ser melhorada. A utilização desta terapia em doentes asmáticos deve estar estritamente sob a supervisão de um médico. Foi tentada a administração sublingüe de imunoterapia alergénica e a SIT deve ser considerada nos casos em que o isolamento ambiental rigoroso e as intervenções farmacológicas (incluindo as hormonas inaladas) tenham falhado. Não há estudos que comparem a diferença de eficácia entre isto e as intervenções farmacológicas. Não há provas que sustentem o valor da imunoterapia com alergénios compostos.
(viii) Outros medicamentos para a asma
1 Anti-histamínicos: Os anti-histamínicos orais de segunda geração (antagonistas dos receptores H1) tais como cetofeno, loratadina, astemizol, azulfidina e terfenadina têm efeitos anti-alérgicos e têm um papel mais fraco no tratamento da asma. Podem ser utilizados no tratamento de doentes com asma com rinite alérgica. O principal efeito adverso destes medicamentos é a sonolência. O astemizol e a terfenadina podem causar reacções adversas cardiovasculares graves e devem ser utilizados com precaução.
2. outros medicamentos anti-alérgicos orais: tais como tranilast e repirinast podem ser utilizados no tratamento da asma ligeira a moderada. O principal efeito adverso é a sonolência.
3. medicamentos que podem reduzir a dose de glicocorticóides orais: estes incluem imunomoduladores orais (metotrexato, ciclosporina, preparações de ouro, etc.), certos antibióticos macrolídeos e imunoglobulinas intravenosas. A sua eficácia ainda tem de ser mais estudada.
4. medicina herbal chinesa: A utilização de tratamento baseado em provas pode ajudar no tratamento da asma crónica de remissão. É necessário realizar estudos clínicos multicêntricos randomizados duplo-cegos sobre medicamentos ou fórmulas chinesas com uma eficácia clínica mais definida.
IV. Tratamento
A asma é uma doença crónica que tem um impacto marcado nos doentes, nas suas famílias e na sociedade. A inflamação das vias aéreas é uma característica comum a quase todos os tipos de asma e está subjacente aos sintomas clínicos e à hiper-responsividade das vias aéreas. A inflamação das vias aéreas está presente em todos os momentos de asma. Embora não exista cura para a asma, o tratamento padronizado com foco na supressão da inflamação pode controlar os sintomas clínicos da asma. Um estudo internacional demonstrou que as taxas de controlo da asma se aproximam dos 80% com o aumento da dose fixa e tratamento de manutenção com fluticasona/salmeterol. Embora o custo de controlar a asma possa parecer elevado do ponto de vista do doente e da sociedade, o custo de tratar incorrectamente a asma pode ser ainda mais elevado.
(i) Determinação do regime de tratamento a longo prazo
O tratamento da asma deve basear-se na gravidade do estado do paciente e o plano de tratamento adequado deve ser escolhido de acordo com o tipo de nível de controlo. A escolha do medicamento para a asma deve ter em conta tanto a eficácia do medicamento como a sua segurança, bem como a situação real do paciente, tais como rendimentos financeiros e recursos médicos locais. É importante desenvolver um plano de controlo da asma para cada paciente inicial, acompanhar e monitorizar regularmente para melhorar a adesão do paciente, e rever o plano de tratamento de forma atempada de acordo com as alterações do estado do paciente. Existem cinco níveis de planos de tratamento a longo prazo para doentes com asma.
Os doentes com asma primária previamente não tratada podem escolher um plano de tratamento de Nível 2, e os doentes com sintomas significativos de asma devem escolher de imediato um plano de tratamento de Nível 3. Estão disponíveis diferentes medicamentos de controlo da asma em cada um dos regimes de tratamento, desde o Nível 2 até ao Nível 5. E em cada nível, a medicação de alívio deve ser utilizada conforme necessário para proporcionar um alívio rápido dos sintomas da asma. Quando é utilizada uma terapia combinada com um único dispositivo inalatório contendo formoterol e budesonida, pode ser aplicada como medicação de controlo e alívio.
Se o controlo da asma não for alcançado com este regime escalonado, o regime deve ser escalonado até que o controlo da asma seja alcançado. Quando a asma é controlada e mantida durante pelo menos 3 meses, o regime pode ser considerado para a desclassificação. O regime de redução de dose recomendado é: (1) para pacientes apenas com doses médias a altas de hormonas inaladas, reduzir a dose inalada de hormonas em 50%; (2) para pacientes apenas com doses baixas de hormonas, mudar para uma dose diária; (3) para pacientes com hormonas inaladas combinadas e LABA, reduzir a dose inalada de hormonas em aproximadamente 50% e ainda continuar com a combinação LABA. Quando se atinge uma dose baixa de terapia combinada, existe a opção de mudar para uma combinação uma vez por dia ou descontinuar a LABA e tratar apenas com hormonas inaladas. Se o paciente tiver conseguido controlar a asma durante 1 ano com a dose mais baixa de medicação de controlo e não tiver mais ataques de asma, pode ser considerada a descontinuação da medicação. O regime de redução de dose acima descrito está ainda por validar. Os pacientes são normalmente devolvidos 2 a 4 semanas após a consulta inicial e acompanhados cada 1 a 3 meses depois. Os ataques de asma devem ser vistos rapidamente e uma visita de retorno deve ser feita dentro de 2 semanas a 1 mês após o ataque de asma.
Para doentes asmáticos em zonas pobres do país ou com baixo rendimento económico, dependendo da gravidade da sua condição, os medicamentos recomendados para o controlo a longo prazo da asma são.
(1) hormonas inaladas de baixa dose; (2) teofilina de libertação prolongada oral; (3) hormonas inaladas combinadas com teofilina de libertação prolongada oral; e (4) hormonas orais e teofilina de libertação prolongada. A eficácia e segurança destes regimes de tratamento requerem mais estudos clínicos, especialmente para monitorizar os possíveis efeitos adversos sistémicos causados pela administração de hormonas orais a longo prazo.
(ii) Gestão de exacerbações agudas
O tratamento de um ataque agudo de asma depende da gravidade do ataque e da resposta ao tratamento. O objectivo do tratamento é aliviar os sintomas, limitação do fluxo de ar e hipoxemia o mais rapidamente possível, e também desenvolver um plano de tratamento a longo prazo para prevenir novos ataques agudos.
Os pacientes com factores de alto risco de mortalidade relacionada com a asma devem ter alta prioridade e devem ser vistos o mais cedo possível. Os doentes de alto risco incluem: (1) historial de asma quase fatal com intubação traqueal e ventilação mecânica; (2) hospitalização ou visitas às urgências por asma nos últimos 1 ano; (3) uso actual ou recente de hormonas orais; (4) não utilização actual de hormonas inalatórias; (5) dependência excessiva de beta2-agonistas de acção rápida, particularmente o uso de salbutamol ( ou equivalente) mais de 1 dose por mês; (6) perturbações psicológicas ou problemas psicossociais, incluindo o uso de sedativos; (6) historial de não aderência aos planos de tratamento da asma.
Ataques ligeiros e alguns agudos moderados podem ser tratados em casa ou na comunidade. O tratamento em casa ou na comunidade é principalmente por inalação repetida de um beta2-agonista de acção rápida, com duas a quatro pulverizações a cada 20 minutos na primeira hora. Isto pode então ser ajustado a 2-4 pulverizações cada 3-4h para ataques agudos moderados e 6-10 pulverizações cada 1-2h para ataques agudos moderados, dependendo da resposta ao tratamento. Se a resposta aos beta2-agonistas inalados for boa (alívio significativo da dispneia, PEF >80% do valor esperado ou do melhor pessoal, e eficácia mantida durante 3-4h), nenhum outro medicamento é normalmente necessário. Se a resposta ao tratamento for incompleta, especialmente se ocorrer um ataque agudo com base em terapia controlada, as hormonas orais (prednisolona 0,5-1 mg/kg ou dose equivalente de outras hormonas) devem ser administradas o mais cedo possível e, se necessário, deve ser feita uma visita ao hospital.
Alguns ataques moderados e todos os ataques agudos graves devem ser tratados na sala de urgências ou hospital. Para além da oxigenoterapia, um beta2-agonista de acção rápida deve ser repetido, quer administrado através de um reservatório de aerossol doseado por pressão, quer através de um dispositivo de nebulização por jacto. Recomenda-se a dosagem nebulizada contínua para o tratamento inicial, seguida de dosagem intermitente (a cada 4h), conforme necessário. Não há provas que sustentem a utilização de rotina intravenosa de β2 agonistas. Melhores efeitos broncodilatadores são obtidos com a utilização combinada de β2-agonistas e agentes anticolinérgicos (por exemplo, brometo de ipratrópio). A teofilina tem um efeito broncodilatador mais fraco do que o SABA e deve ser utilizada com precaução devido aos seus maiores efeitos adversos. Os níveis sanguíneos de teofilina devem ser monitorizados, tanto quanto possível, em doentes em preparações regulares de libertação prolongada de teofilina e quando administrados por via intravenosa. As hormonas sistémicas devem ser utilizadas o mais cedo possível em ataques agudos de asma moderada a grave, especialmente em doentes que tiveram uma resposta incompleta ao tratamento inicial com beta2-agonistas de acção rápida ou cuja eficácia não pode ser mantida, e em doentes que desenvolvem ataques agudos apesar da administração de hormonas orais. As hormonas orais são comparáveis em eficácia à administração intravenosa e têm menos efeitos secundários. Utilização recomendada: Prednisolona 30-50mg ou outra hormona equivalente administrada como dose única diária. Em ataques agudos graves ou quando as hormonas orais não são toleradas, podem ser utilizadas injecções intravenosas ou gotejamentos como a metilprednisolona 80-160mg, ou a hidrocortisona 400-1000mg dada em doses divididas. A dexametasona não é geralmente recomendada devido à sua longa meia-vida e forte efeito supressivo na função adrenocortical. A terapia sequencial com administração intravenosa e oral tem o potencial de reduzir a dosagem hormonal e os efeitos adversos, por exemplo 2-3 d de hormonas intravenosas seguidas de 3-5 d de hormonas orais. as preparações de magnésio não são recomendadas por rotina e podem ser utilizadas para exacerbações agudas graves (VEF1 25%-30%) ou para aqueles que não respondem bem ao tratamento inicial. O fluxo de tratamento intra-hospitalar para ataques de asma aguda é mostrado na Figura 2.
As crises graves e críticas de asma aguda sem melhoria dos sintomas clínicos e da função pulmonar ou mesmo deterioração contínua após o tratamento farmacológico acima descrito devem ser prontamente tratadas com ventilação mecânica, cujas indicações incluem: consciência alterada, fadiga muscular respiratória, PaCO2 ≥ 45 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), etc. A ventilação mecânica não invasiva através de uma máscara nasal (facial) pode ser utilizada em primeiro lugar, e se esta for ineficaz, a ventilação mecânica precoce por intubação traqueal é indicada. A ventilação mecânica para ataques de asma aguda requer pressões inspiratórias elevadas e pode ser tratada com níveis adequados de pressão positiva expiratória final (PEEP). Se forem necessárias pressões excessivas de pico e de platô nas vias aéreas para manter volumes de ventilação normais, pode ser tentada uma estratégia de ventilação hipercápnica permissiva para reduzir as lesões pulmonares associadas ao ventilador.
Aqueles com uma melhoria sintomática significativa no tratamento inicial e um retorno ou o melhor pessoal de 60% ou mais de PFE ou VEF1 % dos valores previstos podem regressar a casa para tratamento continuado, aqueles com PFE ou VEF1 de 40% a 60% devem regressar a casa ou à comunidade sob supervisão para tratamento continuado, aqueles com PFE ou VEF1 <25% antes do tratamento ou <40% após o tratamento devem ser admitidos no hospital. Na alta ou no acompanhamento recente, deve ser desenvolvido um plano de acção detalhado para que o paciente possa auditar o uso correcto de medicamentos, dispositivos de inalação e medidores de pico de fluxo, identificar gatilhos para exacerbações agudas e desenvolver medidas para evitar a exposição, e ajustar o regime de tratamento controlado. As crises agudas graves de asma significam falhas no tratamento da asma e estes pacientes devem ser acompanhados de perto, acompanhados ao longo do tempo, e receber educação a longo prazo sobre a asma.
A maioria dos ataques de asma aguda não são causados por infecção bacteriana e as indicações para o uso de medicamentos antimicrobianos devem ser rigorosamente controladas, a menos que haja provas de infecção bacteriana ou que se trate de um ataque grave ou crítico de asma aguda.
V. Gestão da asma
Embora a asma ainda não possa ser curada, o controlo da asma pode muitas vezes ser alcançado através de uma gestão eficaz da asma. Os objectivos de uma gestão bem sucedida da asma são: (1) alcançar e manter o controlo dos sintomas; (2) manter a actividade normal, incluindo a capacidade de exercício; (3) manter os níveis de função pulmonar tão próximos do normal quanto possível; (4) prevenir exacerbações agudas da asma; (5) evitar efeitos adversos devidos à medicação para a asma; e (6) prevenir a morte devido à asma.
O estabelecimento de uma parceria entre médico e paciente é o primeiro passo para uma gestão eficaz da asma. O objectivo é orientar os doentes para a auto-gestão, acordar objectivos de tratamento, e desenvolver um plano de gestão escrito individualizado que inclua auto-monitorização, avaliação periódica dos regimes de tratamento e níveis de controlo da asma, e ajuste atempado da terapia para alcançar e manter o controlo da asma em resposta aos níveis de controlo, se os sintomas e/ou FEP sugerirem alterações nos níveis de controlo da asma. A educação para a asma dos doentes é uma parte fundamental disto.
A educação para a asma deve ser uma parte integrante de todas as relações médico-paciente. A educação contínua para o hospital, comunidade, especialistas, médicos de clínica geral e outro pessoal médico é fornecida para melhorar as capacidades de comunicação com os pacientes e educar os pacientes e as famílias através de formação em gestão da asma. Os objectivos da educação do paciente são aumentar a compreensão, melhorar as competências, aumentar a satisfação, aumentar a auto-confiança, aumentar a aderência e as competências de auto-gestão, e melhorar a saúde reduzir a utilização dos recursos dos cuidados de saúde.
1. conteúdo educacional: (1) controlo eficaz da asma através de tratamento padronizado a longo prazo; (2) métodos para evitar desencadeadores e factores desencadeantes; (3) natureza e patogénese da asma; (4) métodos de tratamento a longo prazo da asma; (5) dispositivos de inalação de drogas e sua utilização; (6) auto-monitorização: como medir, registar e interpretar o conteúdo do diário da asma: resultados dos sintomas, aplicação de medicamentos, PEF, teste de controlo da asma ( ACT) muda; (7) a aura da asma, sinais de ataque de asma e correspondentes métodos de auto-tratamento, como e quando procurar atenção médica; (8) conhecimento da medicação de controlo da asma; (9) como determinar o nível de controlo e escolher o tratamento com base nos resultados do auto-controlo; (10) o papel dos factores psicológicos no desenvolvimento da asma.
Métodos de educação: (1) Educação inicial: a educação básica e inicial mais importante, educação individualizada no início da parceria médico-paciente, que deve começar por fornecer informação sobre o diagnóstico do paciente, compreender as expectativas do paciente e o nível alcançável de tratamento da asma, e educar pelo menos sobre os conteúdos de (1) a (6) acima, marcar consultas para visitas de seguimento e fornecer materiais educativos; (2) Educação e avaliação de seguimento: um método de gestão a longo prazo. As visitas de acompanhamento devem responder às perguntas do paciente e avaliar a eficácia inicial. Avaliação regular, correcção de técnicas de inalação e técnicas de monitorização, avaliação do plano de gestão escrito, compreensão da extensão da implementação, e fornecimento repetido de materiais educativos actualizados; (3) educação centralizada: escolas regulares de asma, sessões de estudo, clubes e bolsas de estudo para grandes turmas e sessões de perguntas e respostas centralizadas; (4) educação auto-estudo: através da leitura de jornais, revistas, artigos, ver programas de televisão e ouvir rádio; (5) educação pela Internet: através da China Asthma Alliance Network (www.chinaasthma.net), Global Asthma Prevention and Control Initiative Network GINA (www.ginasthma.org), etc. ou tecnologia multimédia interactiva para divulgar informação sobre prevenção e controlo; (6) Ajuda mútua e aprendizagem: organização de reuniões de intercâmbio de experiências de doentes sobre prevenção e controlo da asma; (7) Educação orientada: cooperação com unidades de saúde comunitárias para realizar educação comunitária, de doentes e pública de uma forma planeada (8) Mobilizar todos os níveis da sociedade para promover e popularizar a prevenção e o controlo da asma.
A educação para a asma é um processo contínuo e a longo prazo que requer educação frequente, reforço repetido, actualização constante e perseverança.
(i) Identificar e reduzir a exposição a factores de risco.
Embora as intervenções farmacológicas aplicadas a doentes com asma diagnosticada sejam muito eficazes no controlo dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida, a exposição a factores de risco deve ainda ser evitada ou reduzida tanto quanto possível para evitar o aparecimento e a exacerbação dos sintomas da asma.
Muitos factores de risco podem causar exacerbações agudas da asma e são conhecidos como “desencadeadores”, incluindo alergénicos, infecções virais, poluentes, fumo do tabaco e medicamentos. A redução da exposição de um paciente a factores de risco pode melhorar o controlo da asma e reduzir a necessidade de medicação terapêutica. A identificação precoce de alergénios profissionais e a prevenção de maior exposição é uma parte importante da gestão da asma ocupacional.
(ii) Avaliação, tratamento e controlo
O objectivo do tratamento da asma é alcançar e manter o controlo da asma. A maioria dos pacientes ou famílias conseguem alcançar este objectivo através de uma estratégia de intervenção farmacológica desenvolvida em parceria com o médico e o paciente. O início do tratamento e ajustamento do paciente baseia-se no nível de controlo da asma do paciente e envolve um ciclo contínuo de avaliação do controlo da asma, tratamento para alcançar o controlo e monitorização para manter o controlo, ver Figura 3.
Várias ferramentas de avaliação de controlo da asma clinicamente validadas, tais como o Asthma Control Test (ACT), o Asthma Control Questionnaire (ACQ), e o Asthma Treatment Assessment Questionnaire (ATAQ) também podem ser utilizadas para avaliar os níveis de controlo da asma. O ACT foi validado em múltiplos centros na China e é fácil de aprender, fácil de usar e adequado ao contexto chinês, e baseia-se numa pontuação composta de 25 para controlo, 20-24 para controlo parcial e 19 ou menos para nenhum controlo, sem exigir que os pacientes tenham a sua função pulmonar verificada. Estes questionários podem ser utilizados não só em estudos clínicos mas também em trabalho clínico para avaliar o nível de controlo da asma em pacientes e para manter o controlo da asma através de testes contínuos a longo prazo. São particularmente adequados para utilização em cuidados primários como suplemento à função pulmonar, tanto para médicos como para os pacientes avaliarem por si próprios o controlo da asma, o que pode ser feito em casa ou no hospital, antes ou durante as visitas. Estes questionários ajudam a melhorar a avaliação do controlo da asma e melhorar a comunicação nos dois sentidos entre médico e paciente, fornecendo indicadores objectivos que podem ser utilizados repetidamente para a monitorização a longo prazo.
Na gestão a longo prazo da asma, é importante utilizar métodos de avaliação do controlo da asma e monitorização contínua para fornecer indicadores objectivos repetitivos para ajustar o tratamento e determinar o nível mínimo de tratamento necessário para manter o controlo da asma, a fim de manter o controlo da asma e reduzir os custos dos cuidados de saúde.