O tumor maligno do fígado é um tumor maligno relativamente comum na China, e o princípio atual do tratamento do cancro do fígado é um tratamento abrangente baseado principalmente no tratamento cirúrgico, complementado por terapia de intervenção e terapia biológica. Nos últimos anos, surgiram novos resultados de investigação, novos conceitos e novas tecnologias no domínio do diagnóstico e tratamento cirúrgico minimamente invasivo dos tumores malignos do fígado. A ressecção hepática passou da ressecção local irregular à lobectomia regular e à ressecção anatómica segmentar hepática, e as suas técnicas cirúrgicas abrangentes tornaram-se cada vez mais maduras e completas. Pode dizer-se que o tratamento cirúrgico minimamente invasivo dos tumores hepáticos se reflecte principalmente na forma de ressecar o tumor com delicadeza e precisão e de preservar ao máximo o fígado normal de danos. Avaliação pré-operatória Na avaliação pré-operatória da ressecção de um tumor hepático, devem ser consideradas e resolvidas três questões básicas: pode ser operado? Como operar? Que quantidade deve ser ressecada? A avaliação baseia-se: (1) na localização do tumor, no tamanho do tumor, na existência ou não de esclerose hepática no fígado e no grau de esclerose, nos principais vasos sanguíneos intra-hepáticos e nas vias biliares adjacentes ao tumor e na sua relação com os órgãos vitais e vasos sanguíneos extra-hepáticos, na presença de metástases, etc.; (2) no estado funcional global do fígado, na capacidade de reserva do fígado e no teste excretor hepático, se necessário, conforme sugerido pelos testes laboratoriais. Combinar os dois pontos acima para determinar a quantidade de fígado que pode ser ressecada sob a premissa de ressecção do tumor e, ao mesmo tempo, julgar preliminarmente a viabilidade da cirurgia e escolher o plano cirúrgico mais adequado. Ressecção hepática razoável Aplicação de instrumentos Todas as técnicas de ressecção hepática requerem uma utilização razoável e normalizada de instrumentos cirúrgicos, e a instrumentação não invasiva ou minimamente invasiva é um pré-requisito para a operação cirúrgica minimamente invasiva. Geralmente, utiliza-se uma faca eléctrica, uma faca de gás árgon, uma faca de sucção ultra-sónica e eletrocoagulação bipolar em aplicações alternadas e abrangentes para realizar dissecções do parênquima hepático. No processo de dissecções, de acordo com as diferentes espessuras dos vasos sanguíneos e das vias biliares a serem manipulados, utilizam-se dissecções com ligaduras de seda ou suturas, pinças de titânio para o encerramento das dissecções após o encerramento das pinças de titânio, pinças locais de eletrocoagulação bipolar e cauterização para hemostase, que podem controlar muito bem a hemorragia nas superfícies seccionadas. Aplicação da técnica de bloqueio do portal hepático A aplicação razoável da técnica de bloqueio do portal hepático durante a ressecção hepática é crucial para o sucesso da operação. O bloqueio regional razoável do fluxo sanguíneo hepático favorece a redução da hemorragia traumática hepática e o controlo da hemorragia em caso de hemorragia acidental, podendo ser operado sob visão direta para hemostase, evitando a operação às cegas numa poça de sangue, que é também um princípio que deve ser seguido na cirurgia minimamente invasiva. Vale a pena mencionar que, ao implementar o bloqueio do fluxo sanguíneo hepático, o tempo e a posição do bloqueio do portal hepático devem ser julgados de acordo com a reserva da função hepática pré-operatória do paciente, a experiência e o nível técnico do operador, o tempo de operação esperado, a localização e o tamanho da lesão e se ela infringe a vasculatura, etc., e ajustados a qualquer momento durante a operação, se necessário, e se esforçam para encontrar os hepatócitos instantaneamente entre o baixo dano causado pelo bloqueio regional do portal hepático e o baixo risco causado pelo bloqueio total do fluxo sanguíneo hepático “Esforçamo-nos por encontrar o equilíbrio ideal entre os danos imediatos dos hepatócitos devidos à perda de sangue e à falta de oxigénio e os danos subsequentes devidos à isquémia e à reperfusão, de modo a evitar a insuficiência hepática pós-operatória devida à isquémia e à lesão de reperfusão no fígado reservado. Aplicação de ultra-sons intra-operatórios A fim de garantir que o tumor é ressecado de forma limpa e que o impacto no fígado remanescente é reduzido ao mínimo, de modo a obter precisão, minimamente invasiva e com poucas lesões na ressecção do tumor, pode ser aplicada a tecnologia de ultra-sons intra-operatórios. A combinação orgânica da imagiologia por ultra-sons e da exploração cirúrgica tem vantagens únicas na localização intra-operatória do tumor, na correção do acesso à ressecção concebido no pré-operatório e na nova determinação após a ressecção. Especificamente, os ultra-sons intra-operatórios permitem aos cirurgiões obter um julgamento intra-operatório preciso, ressecção no local, área cirúrgica limpa e salvaguardar o excedente hepático pós-operatório, etc. Por conseguinte, este método é também uma aplicação específica no tratamento preciso do tumor hepático sob a orientação do conceito minimamente invasivo. O centro do autor utiliza a deteção de ultra-sons intra-operatórios quase exclusivamente na ressecção de tumores hepáticos, obtendo bons resultados, encurtando o tempo de anestesia e de operação, assegurando que a função hepática remanescente não é excessivamente prejudicada e que a função hepática pós-operatória do doente recupera rapidamente, com resultados clínicos óbvios. A chave para o sucesso da terapia de intervenção é destruir o tumor de uma forma abrangente, caso contrário, mesmo que o tratamento local seja muito bem sucedido, a recorrência é inevitável. A hepatectomia laparoscópica deve ser realizada de forma razoável. A hepatectomia laparoscópica deve seguir o princípio radical da cirurgia aberta, incluindo: ① enfatizando toda a ressecção do tumor e dos tecidos circundantes; ② o princípio do não contato da manipulação do tumor; ③ margens suficientes de incisão; ④ dissecção completa dos linfonodos. Em comparação com a cirurgia gastrointestinal, a hepatectomia laparoscópica tem certas vantagens porque a maioria dos tumores malignos do fígado não requer dissecção linfonodal de rotina, e não há reconstrução após a ressecção, nenhuma sutura laparoscópica e nós e outras etapas complicadas da operação, então a maioria dos estudiosos acredita que é uma forma mais desejável de tratar tumores malignos do fígado. Tendo em vista os princípios acima, o protocolo de ressecção hepática laparoscópica para tumores malignos inclui: ① ultrassom laparoscópico intraoperatório para localização do tumor, orientando a ressecção do tumor; ② cortar o fluxo sanguíneo de e para o tumor tanto quanto possível antes da ressecção e obter isolamento vascular; ③ amostra em bolsa de recuperação descartável, evitando contaminação da incisão; ④ examinar a amostra, determinar se a borda de corte está a pelo menos 1 cm do tumor e, em seguida, cortar a borda da incisão a pelo menos 1 cm de distância do tumor e, em seguida, cortá-la. ④ verifique a amostra, certifique-se de que a borda de corte esteja a pelo menos 1 cm de distância do tumor e realize o exame de congelamento intraoperatório, se necessário; ⑤ evite lesões ausentes por ultrassonografia laparoscópica pós-operatória. Devido à falta de palpação manual na laparoscopia, é difícil localizar o tumor por palpação intra-operatória quando o tumor está localizado profundamente no parênquima hepático, como é o caso na cirurgia aberta. A literatura refere que não é possível obter margens negativas ou suficientemente seguras em cerca de 10% das ressecções hepáticas laparoscópicas. A TC ou a ressonância magnética (RM) pré-operatória melhorada é muito importante, e a digitalização em camada fina e a reconstrução tridimensional são possíveis quando necessário para mostrar a localização exacta do tumor e a sua importante relação com a vasculatura, o que pode ser um bom guia para o planeamento cirúrgico. A ultrassonografia laparoscópica intra-operatória deve ser utilizada para orientar o procedimento cirúrgico, evitando apertar o tumor com instrumentos. Avanços noutros tratamentos minimamente invasivos não cirúrgicos Os avanços nos tratamentos minimamente invasivos não cirúrgicos dos tumores hepáticos reflectem-se principalmente em vários domínios, como a quimioembolização transcateter da artéria hepática (TACE), a ablação por radiofrequência (RFA), a injeção percutânea de etanol anidro (PEI), as terapias biológicas e as terapias orientadas. Nos últimos anos, estes campos também apresentaram novas características, sendo agora brevemente descritos os progressos relevantes em vários campos com investigação mais concentrada. TACE A TACE baseia-se no facto de o fornecimento de sangue ao tumor do cancro do fígado ser principalmente suportado pela artéria hepática e, com a ajuda da tecnologia de intervenção, o fornecimento de sangue ao tumor pode ser bloqueado, de modo a que o tumor possa ficar atrofiado e necrótico devido à isquemia. É de salientar que 80% dos doentes só conseguem obter o efeito de redução do tumor e a sobrevivência após o tratamento com TACE, que é apenas um tratamento paliativo para o tumor. No entanto, após a combinação com fármacos quimioterapêuticos, o TACE pode desempenhar o duplo papel de embolização do fornecimento de sangue ao tumor e de quimioterapia local, sendo o efeito curativo mais certo, tendo-se tornado a primeira escolha para o cancro do fígado avançado que é difícil de tratar por cirurgia. As meta-análises demonstraram ainda que a TACE pode melhorar significativamente a taxa de sobrevivência a 3 anos dos doentes com carcinoma hepatocelular intermédio e avançado, e a quimioembolização combinada da artéria hepática e da veia porta pode melhorar ainda mais a eficácia e aumentar a taxa de sobrevivência sem tumor. Nos últimos anos, a TACE passou do uso único no passado para o uso de novos agentes embólicos e agentes quimioterapêuticos combinados, e alguns dos resultados são promissores. Terapia de ablação local Este método é uma medida poderosa para o tratamento local minimamente invasivo do carcinoma hepatocelular, que uma vez substituiu a PEI, e inclui ultra-sons focalizados de alta intensidade, terapia de coagulação por micro-ondas (MCT), ablação térmica a laser (LTA), RFA, etc., entre os quais a RFA tem a eficácia mais afirmada. A RFA é um tratamento minimamente invasivo mais eficaz para o cancro do fígado, com as vantagens de uma eficácia precisa, menos traumatismos, sem complicações graves e evidentes, aplicação repetível, adequada para múltiplas técnicas de imagiologia, avaliação dinâmica, etc. Atualmente, a RFA pode ser utilizada como tratamento paliativo para doentes com cancro do fígado inoperável, principalmente para tumores malignos com um diâmetro ≤3 cm, e pode atingir um efeito de necrose de 90%. A RFA é uma ferramenta importante para o tratamento do carcinoma hepatocelular em fase inicial, solitário, de localização complicada e difícil de ressecar cirurgicamente, pequeno ou em fase terminal. Atualmente, a aplicação combinada e sequencial de muitas intervenções minimamente invasivas está a aumentar ano após ano na prática clínica, e o efeito tem vantagens óbvias em relação à aplicação única. Comentário Nos conceitos tradicionais, o tratamento dos tumores malignos do sistema hepatobiliar continua a inclinar-se para o tratamento cirúrgico direto, sendo as intervenções minimamente invasivas realizadas principalmente nos casos em que o tumor do doente se encontra numa fase mais avançada, num estado mais pobre e em que as complicações do doente são mais difíceis de submeter a tratamento cirúrgico. Com o avanço da ciência e da tecnologia, a atualização de conceitos e o surgimento de provas médicas conclusivas baseadas em evidências, as terapias minimamente invasivas, como a laparoscopia clínica, a TACE, a RFA, a PEI, a terapia por micro-ondas, a crioterapia, a ablação por laser e outras terapias minimamente invasivas, estão em ascensão, e o âmbito de aplicação está a expandir-se gradualmente, a eficácia terapêutica está a melhorar, o que se tornou um bom complemento ao tratamento cirúrgico clínico dos tumores hepáticos e biliares e alargou o espaço de escolha no desenvolvimento de planos de tratamento médico; o que é mais importante é que Mais importante ainda, com o desenvolvimento da ciência médica, a ascensão da medicina humanista, a evolução do modelo médico e a promoção e o reconhecimento generalizados do conceito de medicina baseada em provas, a continuação do conceito tradicional de conceitos cirúrgicos está a sofrer uma nova mudança, o conceito cirúrgico minimamente invasivo de “trauma mínimo para obter uma recuperação óptima” foi promovido pela cirurgia contemporânea, defendendo, e o novo conceito está a conduzir o modelo cirúrgico empírico tradicional para o modelo cirúrgico de precisão moderno, e os novos conceitos estão a promover o desenvolvimento de um modelo cirúrgico moderno e preciso. O novo conceito está a impulsionar a transformação do modelo cirúrgico empírico tradicional para o modelo cirúrgico de precisão moderno. O modelo biomédico tradicional, centrado na doença e orientado para a tecnologia, está a ser gradualmente substituído por uma tomada de decisões baseada em provas e por tratamentos minimamente invasivos centrados no doente, que enfatizam a melhoria da saúde geral e da qualidade de vida intrínseca, e que estão em conformidade com a medicina humanista moderna, o que reflecte a nova direção de desenvolvimento da cirurgia moderna.