O CIN é bastante comum em mulheres em idade fértil e uma gestão inadequada do CIN pode aumentar o risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero, ou o tratamento excessivo pode levar a complicações. Por conseguinte, uma gestão cientificamente sólida do CIN é uma componente chave da prevenção do cancro do colo do útero.
I. Diagnóstico
O procedimento de diagnóstico normalizado para NIC é “citologia-colposcopia-histopatologia”.
A citologia cervical é o primeiro passo no diagnóstico das lesões cervicais em “três etapas”, e a gestão das células epiteliais anormais em TBS baseia-se nas directrizes de 2006 da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP); a colposcopia e, se necessário, a biopsia colposcópica são necessárias para o Papanicolau de grau II e superior. Histopatologia.
Colposcopia: Este é um passo chave no diagnóstico “em três fases”. Analisa a zona de transformação, o epitélio, os vasos sanguíneos, o ácido acético e os testes de iodo e permite a biopsia da lesão. Existem dois problemas principais; em primeiro lugar, o uso indevido da colposcopia e, em segundo lugar, a baixa taxa de conformidade entre a biopsia colposcópica e a patologia pós-operatória, o que é questionável.
3) Exame histopatológico: o “padrão de ouro” para identificar NIC ou cancro cervical. 1) Biópsia cervical: o diagnóstico histopatológico é o padrão de ouro para confirmar NIC. Seleccionar biopsia colposcópica da lesão suspeita e, se necessário, biopsia multiponto ou biopsia da área não manchada por teste de iodo para melhorar o diagnóstico. 2) ECC por arranhadura do canal cervical: a ECC pode ajudar a identificar o carcinoma invasivo cervical oculto. A CEC é indicada nos seguintes casos: lesões suspeitas no canal cervical (por exemplo, drenagem vaginal elevada, canal cervical alargado, etc.); Papanicolaou grau III ou superior ou HSIL com imagens colposcópicas satisfatórias/não foram observadas lesões; quando as imagens colposcópicas são insatisfatórias na colposcopia de seguimento após tratamento para NIC 2/3. Em princípio, a CEC está contra-indicada durante a colposcopia na gravidez.3) Histerectomia cónica diagnóstica: ver as directrizes especificadas pelo ASCCP 2006 para indicações: (i) CIN1 na biópsia histológica com colposcopia insatisfatória; (ii) CIN1 na biópsia histológica com lesões persistentes há mais de 1 ano; (iii) HSIL (CIN2/3 e CIS in situ) confirmada na biópsia histológica; (iv) três técnica de passo com resultados de diagnóstico inconsistentes; ⑤ ECC sugestivo de lesões positivas no canal cervical; ⑥ amostras de cone com margens positivas (4-6 meses de seguimento colposcópico ou ECC preferido, também é possível a conização repetida); ⑦ Alta suspeita de carcinoma invasivo durante a gravidez (apenas excisão cervical diagnóstica, não conização importante, LEEP ou conização com faca fria recomendada). 4) Raspagem. O raspagem é viável em doentes ≥35 com suspeita de lesões endometriais por AGC.
II. Tratamento
O princípio do tratamento individualizado é enfatizado. O tratamento baseia-se em: 1) grau CIN; 2) local e extensão da lesão; 3) idade e requisitos fisiológicos para a fertilidade; 4) resultados citológicos anteriores; 5) resultados de testes de DNA de alto risco de HPV; 6) recursos médicos, nível técnico e experiência médica; 7) condições de acompanhamento; 8) populações especiais.
1. tratamento CIN1.
Princípios de tratamento: o acompanhamento é o foco principal, com tratamento conforme apropriado. Para o CIN1 diagnosticado histologicamente, a história e as imagens colposcópicas devem ser novamente revistas e uma consideração abrangente baseada na citologia, resultados de testes de ADN HPV e tipo de zona migratória, idade do doente, requisitos de fertilidade e presença ou ausência de manifestações colposcópicas anormais óbvias.
(1) Se a citologia for HSIL ou AGC-AOS e a imagem colposcópica não excluir carcinoma invasivo cervical, deve ser realizada uma biópsia do cone cervical.
(2) Se a imagem colposcópica for satisfatória e não forem observadas anomalias específicas, pode ser efectuado um tratamento de seguimento ou de vaporização a laser.
(3) Se a imagem colposcópica for insatisfatória e não forem observadas anomalias específicas, deve ser realizada uma biópsia de arranhão do canal cervical.
4) Se a imagem colposcópica for insatisfatória e houver uma imagem colposcópica anormal com a possibilidade de lesões mais graves, é indicada uma biópsia cervical cónica.
5) Os doentes mais jovens com necessidades de fertilidade podem ser acompanhados com citologia e colposcopia a intervalos regulares de 24 meses.
6) Pontos-chave na gestão das lesões CIN1 envolvendo as glândulas: recomenda-se o tratamento de acordo com CIN2/3 e não se recomenda apenas o seguimento.
Pontos-chave para o seguimento.
1) O seguimento é opcional se os resultados colposcópicos (imagens) forem satisfatórios e não se observar nenhum NIC de grau superior, com citologia repetida nos meses 6 e 12 e repetição do ADN HPV de alto risco no mês 12. Deve ser realizada mais colposcopia se os resultados da citologia forem ASC e lesões de grau superior, ou se o ADN HPV for positivo. Se dois resultados de citologia repetida forem negativos, ou 1 ADN HPV negativo, consultar o seguimento de rotina.
2) Mulheres grávidas: CIN1 com resultados colposcópicos insatisfatórios podem ser seguidos regularmente.
3) Adolescente (≤20 anos) e mulheres jovens: é utilizado o seguimento citológico repetido aos 12 meses. A colposcopia é feita se os resultados da citologia forem HSIL ou superiores no mês 12; a colposcopia é feita se os resultados da citologia ainda forem ASC ou superiores no mês 24. Não é aconselhável o acompanhamento pelo método de teste de ADN HPV.
Precauções.
1) Para o CIN1 confirmado por biopsia, as opções de tratamento incluem ablação ou excisão da lesão cervical, mas a raspagem do canal cervical deve ser realizada antes do tratamento.
2) Para o CIN1 que se repete após tratamento com ablação, a excisão da lesão cervical é a melhor opção.
3) Para CIN1 com resultados colposcópicos insatisfatórios, a ressecção focal é preferível ao tratamento ablativo. Isto porque pode haver NIC oculto de alta qualidade ou lesões no canal cervical, e a taxa de detecção de NIC2, NIC3 é de 10% em amostras de cone de tais pacientes.
(4) A histerectomia não deve ser utilizada como o primeiro e principal tratamento.
2. gestão do CIN2/3.
Princípios de tratamento
1) Para pacientes com resultados colposcópicos satisfatórios de CIN2/3, a histerectomia ou ablação da lesão cervical é uma opção depois de excluir o cancro invasivo. Para assegurar a eficácia, esta operação deve remover toda a zona migratória, e não apenas a lesão colposcopicamente visível. A excisão da lesão cervical permite a obtenção de um diagnóstico patológico da amostra excisada e reduz o risco de não diagnóstico de carcinoma invasivo oculto.
(2) Em doentes com NIC 2/3 com resultados colposcópicos insatisfatórios, a excisão de conização cervical diagnóstica é agora sobretudo recomendada, uma vez que existe até 7% de probabilidade de carcinoma invasivo oculto, que pode ser detectado durante a conização cervical diagnóstica.
Pontos-chave para o seguimento
1) Para 2/3 dos pacientes após o tratamento, o acompanhamento pode ser feito por citologia ou por uma combinação de citologia e colposcopia a intervalos de 4-6 meses. Se for utilizado o seguimento citológico e os resultados forem ≥ASC, mais colposcopia com ECC. 2 resultados citológicos negativos consecutivos podem ser seguidos com o rastreio citológico de rotina. Os testes de ADN HPV com pelo menos 6 meses de intervalo podem ser escolhidos como método de seguimento. Recomenda-se a colposcopia com ECC se o ADN HPV de alto risco for positivo, e o seguimento de rotina do rastreio está disponível para resultados negativos de ADN HPV. É necessária uma avaliação colposcópica aos 6 e 12 meses após o tratamento e recomenda-se uma CCE concomitante.
2) Em casos de envolvimento de tecido marginal após conização cervical, é preferível um acompanhamento por colposcopia com CEC concomitante a intervalos de 4-6 meses. Para pacientes que optem por tratamento adicional, é possível a excisão de lesão cervical repetida. A histerectomia total só é utilizada nos casos em que a histerectomia repetida não é apropriada.
3) CIN2/3 na gravidez raramente progride para cancro invasivo e tem uma alta taxa de regressão espontânea após o parto. Em contraste, o NIC na gravidez tem uma alta incidência de complicações cirúrgicas; (i) hemorragia intra-operatória grave e (ii) uma baixa probabilidade de excisão completa da lesão, levando a uma alta taxa de recorrência ou à presença de lesões persistentes. Portanto, em princípio, o tratamento da NIC durante a gravidez deve ser evitado; a única indicação para a conização cervical durante a gravidez é uma suspeita de diagnóstico de cancro cervical invasivo. A colposcopia é realizada para excluir o cancro invasivo do colo do útero, e o seguimento é realizado, com posterior gestão numa visita de seguimento seis semanas após a interrupção da gravidez. Se for diagnosticado um carcinoma infiltrativo, o protocolo de gestão do cancro do colo do útero na gravidez é seguido.
(4) Para NIC 2/3 na adolescência, tanto a conização cervical como o seguimento regular são possíveis; para NIC 2 confirmado, é preferível o seguimento; para NIC 3 confirmado, ou se as imagens colposcópicas forem insatisfatórias, é preferível a conização cervical. Para um acompanhamento regular, recomenda-se a colposcopia e a citologia a intervalos de 6 meses, não superiores a 24 meses; aqueles com 2 resultados citológicos negativos e resultados colposcópicos normais podem entrar no ciclo de rastreio de rotina. Recomenda-se uma biopsia repetida se a colposcopia revelar lesões agravadas ou citologia de Pap III ou superior ou HSIL, ou se as lesões colposcópicas persistirem durante 1 ano; recomenda-se uma conização cervical se o diagnóstico histopatológico for CIN3 ou se o CIN2/3 tiver persistido durante 24 meses desde o diagnóstico inicial.
Precauções
1) CIN2/3 não deve ser observado por citologia e colposcopia em série, excepto em populações especiais.
2) A histerectomia total não deve ser utilizada como tratamento primário ou inicial para CIN2 e CIN3.
3) Não é aconselhável a conização repetida ou histerectomia total com base em 1 resultado positivo de ADN HPV.