Visão geral da DICER1
Trata-se de um tumor maligno extremamente raro dos pulmões que se pode manifestar por tosse, dor torácica, aperto no peito, sangue na expetoração, etc. A causa da doença ainda não está completamente esclarecida e está parcialmente relacionada com a mutação do gene DICER1. A ressecção cirúrgica é a base da doença e a radioterapia pós-operatória pode ser complementada.
Definição
O pneumoblastoma (PPB) é um tumor maligno extremamente raro do pulmão, constituído por componentes mesenquimatosos e epiteliais imaturos em proporções variáveis, e que se assemelha patologicamente ao pulmão embrionário com 10-16 semanas.
A incidência de PPB é baixa, a apresentação clínica carece de especificidade e a apresentação imagiológica é atípica, o que dificulta a sua diferenciação da doença pulmonar cística congénita, pelo que a taxa de diagnósticos errados é elevada.
Trata-se de um tumor altamente agressivo com um elevado grau de malignidade. Atualmente, o PPB é tratado internacionalmente com uma combinação de cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia.
Classificação
Classificação por idade
Pneumoblastoma do tipo adulto
Tem uma patogénese semelhante à do cancro do pulmão em geral, incluindo o pneumoblastoma bidirecional (BPB) e o pneumoblastoma unidirecional, também conhecido como adenocarcinoma fetal epitelial ou bem diferenciado (WDFA).
Pneumoblastoma de tipo infantil
ou seja, o blastoblastoma pleuropulmonar (PPB), tem semelhanças com o rabdomiossarcoma embrionário em termos de apresentação imunológica e citogenética.
De acordo com o tipo patológico, o PPB infantil pode ser dividido em 3 tipos: tipo I (cístico), tipo II (cístico-sólido) e tipo III (sólido), sendo o tipo Ir um tipo especial de PPB de tipo I.
Classificação de acordo com o local de desenvolvimento
Pneumoblastoma central
O tumor ocorre no brônquio acima da abertura do brônquio segmentar.
Pneumoblastoma periférico
O tumor desenvolve-se nos brônquios abaixo da abertura dos brônquios segmentares, ou seja, desde os brônquios subsegmentares até aos alvéolos.
Incidência
O pneumoblastoma é muito raro e representa 0,25% a 0,5% dos tumores primários dos pulmões.
Pode ocorrer em qualquer idade. A idade máxima de aparecimento é de 10 e 70 anos para o BPB e de 40 anos para o WDFA. A idade máxima de aparecimento é de 10 anos para o PPB. Também foi documentado que a idade média de aparecimento do PPB é de 40 anos.
Em termos de género, os homens são mais comuns na BPB e na WDFA e as mulheres são mais comuns na PPB.
Etiologia
Causas da doença
Não existe uma causa clara para o pneumoblastoma. No entanto, alguns estudos sugerem que o tabagismo é um fator de risco importante para o pneumoblastoma.
Patogénese
A patogénese do pneumoblastoma ainda é desconhecida. O pneumoblastoma do adulto tem uma patogénese semelhante à do cancro do pulmão em geral.
Teorias
Existem atualmente duas teorias.
Hipótese convergente: diferentes tipos de células tumorais têm origem em diferentes células estaminais epiteliais e mesenquimais.
Hipótese difusa: os diferentes tipos de células tumorais têm origem numa única célula estaminal totipotente.
Mutação do gene DICER1
Estudos recentes identificaram e confirmaram que a ocorrência de PPB está associada a mutações no gene DICER1 e que o PPB é uma das doenças características da síndrome de suscetibilidade tumoral familiar do pneumoblastoma DICER1.
Sintomas
Sintomas principais
O pneumoblastoma comporta-se de forma semelhante ao cancro do pulmão, sem manifestações clínicas características.
A tosse, a dor torácica, o aperto no peito e a presença de sangue na expetoração são, na sua maioria, os principais sintomas, podendo ocorrer febre quando a obstrução do lúmen brônquico é acompanhada por uma infeção secundária.
Cerca de 40% dos doentes não apresentam quaisquer sintomas e são encontrados através do exame físico ou do exame necessário para outras doenças.
Outros sintomas
Alguns doentes em estado avançado podem desenvolver uma doença maligna, que se manifesta por um definhamento extremo, fraqueza e falência generalizada.
Consulta
Departamento de Medicina
Cirurgia torácica
Consulte o Serviço de Cirurgia Torácica se forem detectados nódulos ou lesões que ocupam espaço nos pulmões em exames de imagem do tórax (raio X, TAC do tórax, etc.) durante um exame físico de rotina ou outros exames.
Oncologia médica
Se o diagnóstico de pneumoblastoma for confirmado e for necessário um tratamento médico abrangente, como a quimioterapia, consulte o Departamento de Oncologia Médica.
Medicina respiratória
Consulte o Departamento de Medicina Respiratória quando surgirem sintomas como tosse, sangue na expetoração, dores no peito e aperto no peito.
Preparação para o tratamento médico
Preparação da consulta: registo, preparação dos documentos, problemas comuns
Conselhos para o tratamento médico
Pode ser necessário efetuar uma radiografia do tórax ou uma TAC. Evite usar vestuário metálico, como camisas com botões, blusas com lantejoulas e vestidos com fechos de correr.
Lista de controlo de preparação
Lista de controlo dos sintomas
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações específicas, etc.
Há tosse e expetoração, e durante quanto tempo?
Há sangue na expetoração?
Existe dor no peito, aperto no peito, retenção da respiração, e durante quanto tempo?
Houve alguma alteração de peso recente? Como está o seu apetite?
Lista dos antecedentes médicos
É fumador, há quanto tempo e quantos cigarros por dia?
Há antecedentes familiares de cancro do pulmão ou de outros tumores malignos?
Tem alergias a medicamentos ou a alimentos?
Lista de controlo
Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser levados ao consultório médico
Exames especializados: relatório patológico da biópsia pulmonar, relatório de radiografia ou TAC do tórax, marcadores tumorais.
Análises laboratoriais: rotina de sangue, rotina de urina, rotina de fezes, análises bioquímicas.
Exames imagiológicos: TAC de tórax, ressonância magnética (RM), PET-CT.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
O doente pode ter os seguintes antecedentes médicos:
Longa história de tabagismo intenso.
História familiar de malignidade.
Manifestações clínicas
O pneumoblastoma é maioritariamente assintomático nas fases iniciais e, à medida que a doença progride, podem surgir sintomas como tosse, dor torácica, aperto no peito, sangue na expetoração, febre, perda de peso e fraqueza geral.
Exame imagiológico
Radiografia do tórax
É o exame inicial para detetar o pneumoblastoma.
A radiografia do tórax mostra frequentemente uma única sombra redonda ou ovoide localizada na periferia dos pulmões, com densidade uniforme e borda lisa; o tamanho varia, a maioria tem mais de 5 cm de diâmetro; alguns deles podem ser lobulados ou acompanhados de atelectasia pulmonar, e é raro ver múltiplos linfonodos hilares aumentados.
TC do tórax
Para avaliar a localização, extensão, natureza e metástases linfonodais do tumor, pode também distinguir entre benigno e maligno, o que é mais útil para determinar o estadiamento clínico.
Ressonância magnética (MRI)
Pode ajudar a determinar se a parede torácica ou o mediastino estão invadidos pelo tumor.
Os doentes a quem já foi diagnosticado um pneumoblastoma também podem utilizar a RM para ajudar a esclarecer o estadio.
Broncoscopia de fibra ótica
No caso do pneumoblastoma central, a broncoscopia permite a visualização direta das lesões no interior dos brônquios e permite a recolha de algum tecido para biópsia patológica.
No entanto, a maioria dos tumores nesta doença localiza-se na periferia e a invasão do brônquio é rara, pelo que a citologia da expetoração e a broncoscopia não são muito úteis para o diagnóstico.
Exame patológico
O diagnóstico patológico das amostras de biópsia pulmonar destina-se principalmente a esclarecer a presença ou ausência de tumor e o tipo histológico do tumor, que é o “padrão-ouro” para o diagnóstico final.
Ao microscópio de luz, podem ser observados componentes mesenquimatosos malignos e componentes epiteliais com diferentes graus de diferenciação e, por vezes, cartilagem bem diferenciada e áreas necróticas hemorrágicas.
Ao microscópio eletrónico, há junções estreitas e pontes hipoplásicas entre as células epiteliais e o citoplasma tem diferentes densidades electrónicas; não há junções ou há junções ocasionais entre as células mesenquimatosas e há poucos organelos no citoplasma, que são hipoplásicos.
Se a histologia for difícil de distinguir, pode ser necessária uma imunohistoquímica adicional (por exemplo, CgA, EMA) para ajudar no diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Carcinoma de células alveolares hipofracionado
Semelhanças: ambos podem apresentar sintomas como tosse, sangue na expetoração, dor torácica e aperto no peito.
Diferenças:
O carcinoma de células alveolares pouco diferenciado ocorre maioritariamente na parte periférica dos pulmões e pode ser um único ou múltiplos nódulos.
As células cancerosas crescem ao longo da parede alveolar, são mais uniformes em tamanho, dispostas numa única camada, com muito tecido conjuntivo intersticial, sem a manifestação da transição da estrutura adenoide para a estrutura sarcomatóide do pneumoblastoma.
Tuberculose
Semelhança: Os doentes com tuberculose pulmonar também apresentam sintomas de tosse, tosse com expetoração ou sangue na expetoração.
Diferenças:
A tuberculose é predominante nos jovens.
Pode haver sintomas especiais, como febre baixa à tarde e suores noturnos.
Os sintomas podem ser reduzidos ou desaparecer após o tratamento anti-tuberculose.
No exame patológico, a tuberculose é vista como Mycobacterium tuberculosis.
Sarcoma com origem na cavidade torácica
Semelhanças: o rabdomiossarcoma com origem na cavidade torácica pode ter sintomas semelhantes, bem como a presença de um componente maligno de células fusiformes na patologia.
Pontos de diferença:
Os rabdomiossarcomas com origem na cavidade torácica são identificados principalmente por testes genéticos.
O PAX3-FOXO1, um gene de fusão caraterístico resultante da translocação cromossómica t(2;13)(q35;q14), está presente em aproximadamente 60% dos doentes com rabdomiossarcoma vesicular e pode ser utilizado no diagnóstico diferencial com o PPB.
Tratamento
Objectivos do tratamento: Maximizar a eliminação do tumor, melhorar a qualidade de vida do doente e prolongar o tempo de sobrevivência.
Princípio do tratamento: Quando o diagnóstico de pneumoblastoma é claro, o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, sendo a ressecção cirúrgica a primeira escolha de tratamento.
Tratamento cirúrgico
Atualmente, acredita-se que o principal tratamento para o pneumoblastoma é a cirurgia, e o tipo de cirurgia pode ser a ressecção em cunha, a lobectomia ou a ressecção pulmonar total, de acordo com o tamanho e a localização do tumor e o estado geral do doente.
Para os doentes com um tumor de grandes dimensões que não pode ser completamente ressecado, é possível efetuar uma biópsia por punção ou uma biópsia cirúrgica e o tumor pode diminuir após 2 a 4 ciclos de quimioterapia, depois de esclarecida a patologia, podendo então ser realizada uma cirurgia radical.
Radioterapia e quimioterapia
Os doentes em fase avançada necessitam de um tratamento abrangente com radioterapia e quimioterapia combinadas, mas a eficácia da radioterapia e da quimioterapia é ainda incerta.
Não há diferença de eficácia entre os diferentes regimes de quimioterapia, mas os regimes de quimioterapia à base de platina continuam a ser a escolha para os doentes em estado avançado ou metastático.
Nos doentes pediátricos, os principais agentes quimioterapêuticos utilizados são a vincristina, a ciclofosfamida, a isociclofosfamida, a actinomicina D e a adriamicina.
Terapêutica de primeira linha
Foi relatado o tratamento com agentes direccionados, como o sorafenib e o crizotinib.
Prognóstico
Cura
Alguns doentes têm um bom prognóstico após a ressecção cirúrgica completa, tendo sido relatada sobrevivência a longo prazo, com um tempo de sobrevivência de mais de 11 anos [9].
A taxa de sobrevivência aos 5 anos foi de 39%, de acordo com académicos estrangeiros, e a taxa de sobrevivência aos 5 anos foi relatada como sendo de 15,7% a 55% na China [10-11].
Factores de prognóstico
Os factores de prognóstico são factores que têm um impacto na sobrevivência global e na qualidade da sobrevivência dos doentes.
O prognóstico desta doença está relacionado com a idade, o tamanho do tumor, o local do tumor, o estádio do tumor e o tipo de tecido patológico, e quanto maior for a idade, o comprimento do tumor >5cm e quanto maior for o componente mesenquimal, pior é o prognóstico.
Diário
Gestão diária
Estilo de vida
Deixar de fumar e de beber, evitar o esforço, ter uma rotina regular, não ficar acordado até tarde e garantir um sono suficiente.
Manter um peso corporal saudável, realizar actividades adequadas, como caminhadas lentas, tai chi, qigong, exercícios respiratórios, etc., e evitar locais com muita gente.
Gestão do regime alimentar
Ter uma dieta equilibrada com tipos de alimentos diversificados e nutritivos.
Consumir mais alimentos ricos em vitaminas e fibras alimentares, como legumes e frutas frescas.
Apoio psicológico
Manter uma boa disposição e mentalidade para enfrentar a doença de forma positiva.
Aprenda a confiar em amigos e familiares para evitar a pressão excessiva, que pode causar doenças mentais, e procure ajuda de um psiquiatra, se necessário.
Os membros da família fazem companhia suficiente ao doente e criam um ambiente familiar caloroso. Confortam mais o doente e ajudam-no a ultrapassar os momentos difíceis.
Controlo da doença
Os doentes devem prestar atenção ao estado da expetoração na sua vida diária. Se voltar a haver sangue na expetoração, ou mesmo hemoptise, etc., devem consultar atempadamente um médico.
Acompanhamento
O seguimento dos doentes é importante para ajudar o médico a avaliar a eficácia do tratamento e para monitorizar as recidivas.
O tempo de seguimento deve ser definido pelo especialista.
Itens de revisão: marcadores tumorais, TAC torácica, RMN torácica e outros exames podem ajudar a determinar se há recidiva.
Prevenção
Não existem medidas preventivas eficazes para o Pneumoblastoma. Recomenda-se a realização de exames de saúde anuais, que podem ajudar a reduzir a incidência da doença.