Como doença crónica comum, a asma tornou-se um grave problema de saúde pública em todo o mundo, afectando pessoas de todas as idades. Os ataques graves de asma podem ser fatais, e tanto os factores genéticos como ambientais estão envolvidos no desenvolvimento da asma. O papel das respostas imunitárias anormais no desenvolvimento da asma tem sido desde há muito um foco de interesse e investigação. A Iniciativa Global para a Asma (GINA) de 1993 foi a primeira a fornecer orientação sobre o diagnóstico e tratamento da asma com base na melhor investigação disponível, e a edição de 2002 da GINA actualiza os últimos resultados da investigação na gestão e prevenção da asma e concentra-se na fiabilidade das provas destes estudos, O protocolo GINA 2005 recolheu 298 artigos sobre gestão e prevenção da asma de Janeiro a Dezembro de 2004, dos quais 25 artigos foram identificados por peritos como acrescentando ou substituindo as referências existentes, introduzindo novas ideias e tornando-se parte do protocolo recomendado de gestão e prevenção.
I. Nova literatura e perspectivas sobre prevenção e controlo da asma em crianças no programa GINA 2005
Na secção sobre prevenção terciária da asma sobre “evitar alergénios de interior”, Morgan et al. são citados como tendo publicado um artigo que sugere que intervenções ambientais familiares abrangentes podem reduzir a incidência de asma alérgica em crianças.
2. em relação à vacinação dos asmáticos, recomenda-se a vacinação anual contra o vírus da gripe para doentes com asma moderada a grave. No entanto, a vacinação de rotina de crianças e adultos com asma contra o vírus da gripe não protege os doentes de ataques agudos de asma. A vacina contra o vírus da gripe inactivada tem poucos efeitos adversos e é segura para adultos e pessoas com mais de 3 anos de idade com asma, incluindo asma grave. Existem dados de que a vacinação intranasal aumenta os ataques de asma aguda em crianças com menos de 3 anos de idade.
3. em ataques de asma aguda, pode ser utilizado um dispositivo doseador de inalação com um recipiente de armazenamento em vez da inalação nebulizada de agonistas beta 2.
4. para crianças de 1 a 3 anos de idade com asma, é preferível uma dose baixa de glicocorticóides inalados ao tratamento com cromoglicato de sódio.
5. para a prevenção e tratamento do sibilo em bebés e crianças, foram acrescentados dois artigos publicados por Bisgaard et al. para confirmar ainda mais a eficácia e segurança da co-corticosterona inalada.
A prevalência da asma nas crianças varia consideravelmente entre populações (0-30%), com os dados mais completos disponíveis da Austrália e do Reino Unido, e a tendência geral é para uma prevalência crescente da asma. A relação entre as infecções parasitárias e o desenvolvimento da asma não tem sido estudada sistematicamente.
O protocolo GINA 2005 para o diagnóstico da asma em crianças
O programa GINA 2005 ainda coloca a asma infantil entre as doenças particularmente difíceis de diagnosticar. A versão de 2005 da GINA afirma que a asma é uma das doenças crónicas mais comuns e que a incidência da asma está a aumentar, especialmente nas crianças. A incidência da asma está a aumentar, especialmente nas crianças. Para a maioria das crianças, a asma é controlável. O diagnóstico da asma é baseado num historial de sibilos recorrentes, manifestações clínicas durante um ataque e testes de função pulmonar, para além de outras doenças. O tratamento diagnóstico é também uma forma eficaz de diagnosticar a asma em crianças.
Classificação do sibilo em bebés e crianças no protocolo GINA 2005
O protocolo GINA 2005 classifica o sibilo em bebés e crianças em duas categorias: sibilo associado a infecções virais, onde a criança não é atópica e não tem antecedentes familiares positivos de doença alérgica, e onde os sintomas do sibilo desaparecem geralmente em idade pré-escolar. O segundo tipo de sibilo é atópico e persiste durante toda a infância e até à idade adulta, com a criança a apresentar características de inflamação crónica do tracto respiratório.
V. Directrizes GINA 2005 para a gestão da asma infantil
O programa GINA 2005 tem uma compreensão geral da prevenção e controlo da asma nas crianças: como as crianças se encontram numa fase diferente de crescimento e desenvolvimento, os efeitos e efeitos adversos dos medicamentos utilizados para tratar e prevenir a asma são diferentes dos dos adultos. O uso a longo prazo de glucocorticosteróides inalados não aumenta a osteoporose ou as fracturas, e estudos de acompanhamento de mais de 3.500 crianças com idades compreendidas entre 1-13 anos não relataram efeitos sustentados no crescimento e desenvolvimento; de curta duração β2 agonistas são os medicamentos mais eficazes para aliviar ataques agudos de asma; uma vez controlada a asma, o tratamento precisa de ser mantido durante pelo menos 3 meses, com redução gradual na terapia de manutenção.
1. via de administração Os medicamentos para a asma podem ser administrados por inalação, oral, subcutânea, intramuscular ou intravenosa. A administração respiratória directa tem a vantagem de manter a eficácia do medicamento no tracto respiratório e evitar ou reduzir a ocorrência de efeitos adversos sistémicos.
A escolha do dispositivo de inalação para diferentes idades é mostrada no Quadro 1.
Quadro 1 Selecção de dispositivos de inalação para diferentes idades
Dispositivo adequado à idade Dispositivos alternativos
< 4 anos Máscara de armazenamento de latas com máscara Inalação nebulizada
4 a 6 anos Armazenamento de lata máscara de inalação nebulizada com boquilha
> 6 anos Inalação nebulizada com bocal inalador de pó seco
2. os medicamentos antiasmáticos incluem 2 tipos de medicamentos anticolinérgicos para alívio rápido e prevenção a longo prazo.
(1) Medicamentos de alívio rápido: incluindo agonistas de curta acção inalados β2 agonistas, agonistas de curta acção oral β2 agonistas, medicamentos anticolinérgicos, corticosteróides sistémicos, e teofilina de curta acção. Entre eles, β2 agonistas são os broncodilatadores mais eficazes e são os medicamentos de eleição para ataques de asma aguda.
(2) Medicamentos preventivos a longo prazo: glucocorticóides inalados, inalados e oral β2 agonistas, anti-leucotrienos, cromoglicato de sódio, nedocromil, hormonas sistémicas, teofilina.
1) As hormonas inaladas são actualmente a terapia de controlo mais eficaz tanto para crianças em idade escolar como para pré-escolares e lactentes, mas o papel das hormonas inaladas a longo prazo na sibilância induzida por vírus é controverso. As hormonas sistémicas são principalmente utilizadas para ataques de asma aguda e sibilos induzidos por vírus.
Moduladores de leucotrieno: Os moduladores de leucotrieno são novos medicamentos anti-asmas, actualmente utilizados no tratamento da asma em crianças, principalmente como antagonistas dos receptores de cisteína, principalmente para a asma persistente moderada a grave que não pode ser controlada por pequenas doses de hormonas.
Teofilina: A teofilina tem uma utilização limitada no tratamento a longo prazo da asma, mas ainda é frequentemente utilizada em alguns países devido ao seu baixo custo. A teofilina de libertação prolongada pode ser utilizada na asma ligeira ou em combinação com hormonas inaladas.
Inalação de longa acção inalada β2 agonistas: A inalação de longa acção é principalmente utilizada em combinação com hormonas inaladas. As crianças toleram bem a inalação de longa acção inalada β2 agonistas; os efeitos adversos da longa acção oral β2 agonistas incluem irritação cardiovascular, irritabilidade e tremor do músculo esquelético.
VI. 2005 Directrizes específicas da GINA para a gestão da asma em crianças
A asma em qualquer idade, incluindo crianças nos grupos etários mais jovens, é uma doença inflamatória crónica das vias respiratórias e é defendido um programa de tratamento faseado, com uma selecção de medicamentos baseada na gravidade da criança asmática e um programa de controlo individualizado.
1. directrizes para o tratamento da asma em crianças com mais de 5 anos de idade
( 1) Ataques intermitentes de asma: Inalados β2 agonistas com acção rápida podem ser utilizados como aliviadores. A terapia convencional de controlo, especialmente as hormonas inaladas, pode ser utilizada nestas crianças.
(2) Asma persistente ligeira: São recomendados glucocorticoides inalados em doses baixas (100-400 μg/d beclomethasone dipropionate). Outros tratamentos incluem teofilina de libertação prolongada, cromoglicato de sódio, e modificadores de leucotrieno.
(3) Asma persistente moderada: glucocorticóides inalados em dose baixa a média (400-800 μg/d beclomethasone dipropionato) mais difropionato inalado de longa acção β2 agonista, outros tratamentos incluem glucocorticóides inalados em dose média mais teofilina de libertação prolongada, glucocorticóides inalados em dose média mais difropionato oral de longa acção β2 agonista, glucocorticóides inalados em dose elevada, ou glucocorticóides inalados em dose média mais modificadores de leucotrieno. São necessários mais estudos para comparar a eficácia a longo prazo de diferentes combinações.
(4) Asma persistente grave: glucocorticoides inalados em doses elevadas (> 800 μg/d beclomethasone dipropionato) mais o agonista inalado de acção prolongada β2 agonista, mais um ou mais dos seguintes tratamentos se necessário, incluindo teofilina de libertação prolongada, moduladores de leucotrieno, agonistas de acção prolongada oral β2 agonistas, hormonas orais ou anticorpos monoclonais anti-IgE.
Directrizes para o tratamento da asma em crianças <5 anos de idade Não existem bons estudos clínicos que forneçam um tratamento óptimo para a asma em crianças <5 anos de idade de gravidade variável, mas os regimes utilizados são semelhantes aos das crianças em idade escolar:
(1) As crises intermitentes de asma não requerem tratamento específico, e se as crises intermitentes de asma forem graves, são tratadas como asma moderadamente persistente. (2) Recomenda-se uma dose baixa de glucocorticóides inalados (100-400μg/d dipropionato de beclomethasona) para a asma ligeira persistente. Outros tratamentos incluem teofilina de libertação prolongada, cromoglicato de sódio, e modificadores de leucotrieno.
(3) Asma persistente moderada com dose moderada de glicocorticóides inalados (400-800 μg/d beclomethasone dipropionato), outros tratamentos incluem dose moderada de glicocorticóides inalados mais teofilina de libertação prolongada, dose moderada de glicocorticóides inalados mais agonistas de longa acção oral β2 agonistas, glicocorticóides inalados de dose elevada, ou dose moderada de glicocorticóides inalados mais modificadores de leucotrieno.
(4) Para asma grave persistente, glucocorticóides inalados de alta dose (> 800μg/d dipropionato de beclomethasona), mais um agonista inalado de longa acção β2 agonista, mais um ou mais dos seguintes se necessário, incluindo teofilina de libertação prolongada, modificadores de leucotrieno, agonistas de longa acção oral β2 agonistas, hormonas orais.
Os sintomas da asma são flutuantes e variáveis, e as hormonas inaladas podem reduzir a gravidade da asma a longo prazo. Uma vez controlada a asma, a dosagem deve ser gradualmente reduzida para tratamento de manutenção após 3 meses para reduzir os efeitos adversos do medicamento e para melhorar a conformidade da criança e dos pais.