1. visão geral: Linfoma do cérebro (também conhecido como linfoma primário do sistema nervoso central (PCNSL)) é uma malignidade rara, especificamente linfoma maligno originário do cérebro, meninges moles, medula espinal ou olho, representando aproximadamente 3% dos tumores malignos do sistema nervoso central. A incidência do linfoma cerebral está a aumentar lentamente nos últimos anos e a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) é considerada um factor de risco importante para o desenvolvimento do linfoma cerebral. O principal tipo patológico de linfoma cerebral é o linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), que representa aproximadamente 90% dos casos. Cerca de metade dos pacientes presentes com sintomas psiconeurológicos e cerca de um terço deles têm aumentado a pressão craniana ou convulsões. Um pequeno número de pacientes tem uma ocupação ocular ou espinal com sintomas oculares correspondentes ou compressão da medula espinal. Em comparação com outros linfomas malignos do sistema nervoso central, o linfoma cerebral é sensível à radioterapia e quimioterapia, mas a sobrevivência a longo prazo é significativamente mais baixa do que outros linfomas malignos que têm origem fora dos gânglios linfáticos. Diagnóstico do linfoma cerebral: A imagem do linfoma cerebral tem certas características, e as lesões tumorais situam-se geralmente no fundo do cérebro e são frequentemente múltiplas; contudo, o diagnóstico deve ainda ser diferenciado da esclerose múltipla, da doença nodal e de certos gliomas. O diagnóstico do linfoma cerebral deve ser estabelecido por patologia e não por um único diagnóstico por imagem. O diagnóstico do linfoma cerebral baseia-se num diagnóstico histológico, obtido principalmente através de biopsia estereotáxica da lesão tumoral. O diagnóstico pode ser estabelecido por biopsia de massa orbital ou citologia do LCR se o tumor tiver um envolvimento de líquido ocular ou cerebrospinal (LCR); a punção lombar para citologia do LCR deve ser realizada 1 semana antes ou depois da cirurgia para evitar resultados falsos positivos. É necessária uma ressonância magnética completa da coluna vertebral (RM) se o paciente tiver sintomas da medula espinal. A PET/CT pode detectar lesões centrais e sistémicas e ajudar a excluir o aumento dos gânglios linfáticos periféricos ou outras lesões extra-nodais. 3. avaliação pré-tratamento do linfoma cerebral Deve ser realizado um exame de base completo para avaliar o linfoma cerebral antes do tratamento. Para estabelecer um diagnóstico de linfoma cerebral, é importante excluir o aumento dos gânglios linfáticos periféricos ou outras lesões extra-nodais e, particularmente nos homens mais velhos, verificar a existência de lesões ocultas nos testículos para excluir o envolvimento do sistema nervoso central por linfoma maligno com origem nos testículos. A incidência de um diagnóstico de linfoma cerebral com uma lesão sistémica oculta é de aproximadamente 8%. O conteúdo proteico do líquido cefalorraquidiano (LCR) na punção lombar é um correlato prognóstico, com elevadas concentrações proteicas associadas a um mau prognóstico. O exame oftalmológico com lâmpada cortada, incluindo o exame do fundo dilatado, deve ser realizado para excluir o envolvimento de vítreo, retina ou nervo óptico. A função cognitiva do paciente deve ser avaliada antes do tratamento para facilitar a comparação com o pós-tratamento e o acompanhamento para determinar o efeito do tratamento sobre a função neurocognitiva. Todos os doentes devem ser testados para o VIH. 4. Tratamento do linfoma cerebral O tratamento do linfoma cerebral consiste principalmente em terapia hormonal, quimioterapia e radioterapia. O linfoma cerebral é sensível à terapia hormonal. Após a terapia hormonal, o tumor regride parcialmente, o edema é reduzido e os sintomas são aliviados, mas a eficácia da terapia hormonal por si só não pode ser mantida. Os doentes com linfoma cerebral que ainda não tenham obtido um diagnóstico histológico patológico devem reter o uso de hormonas, pois podem causar lise de linfócitos, dificultando o diagnóstico patológico. A ressecção cirúrgica não é a base do tratamento, uma vez que o tumor é geralmente profundo no cérebro e é infiltrativo e múltiplo, e pode envolver as meninges e olhos moles. O risco de complicações da cirurgia é elevado e os pacientes não beneficiam com isso. A radioterapia é a base do tratamento do linfoma cerebral; com base no facto de o linfoma cerebral ser geralmente multifocal, o tratamento tradicional é a radioterapia integral, que tem uma elevada taxa de remissão a curto prazo (aproximadamente 90%) mas um período de remissão curto, com recidiva geralmente após alguns meses. A mediana de sobrevivência para aqueles que são tratados apenas com radioterapia é de 12 – 18 meses, com uma taxa de SO de 5 anos de 18% – 35%. O acompanhamento a longo prazo demonstrou que a neurotoxicidade associada à radioterapia craniana total compensa parcialmente o benefício do tratamento, particularmente em pacientes PCNSL mais velhos com >60 anos que não beneficiam da radioterapia craniana total. Num estudo randomizado da fase III na Alemanha (551 pacientes em tratamento primário), 318 pacientes foram randomizados para quimioterapia combinada com radioterapia ou quimioterapia apenas, dos quais 318 aderiram a um regime de tratamento de MTX (4 g/m2) seguido de IFO (1,5 g/m2); a dose de radioterapia foi de 45 Gy; aqueles que não receberam radioterapia receberam Ara-c se não obtiveram CR; os resultados mostraram que o SO mediano nos grupos combinados de radioterapia e quimioterapia apenas foi O período médio do OS foi de 32,4 meses e 37,1 meses (P=0,71, HR=1,06) e o período médio do PFS foi de 18,3 meses e 11,9 meses (P=0,14) nos grupos combinados radioterapia e quimioterapia isolada, respectivamente. A neurotoxicidade relacionada com o tratamento ocorreu a uma taxa mais elevada no grupo de radioterapia (49% contra 26%) e o benefício da PFS pode ter sido reduzido pela neurotoxicidade de longo prazo. Os resultados do estudo não corresponderam ao pressuposto do desenho do estudo de HR=0,9. Nos últimos anos, os autores exploraram a aplicação da radioterapia modulada de intensidade cerebral total (IMRT) técnica incremental + quimioterapia oral temozolomida para o tratamento do linfoma cerebral e os resultados preliminares mostram que a radioterapia modulada de intensidade incremental cerebral total + temozolomida mostra vantagens significativas em termos de taxas de remissão local e sobrevivência em comparação com a radioterapia craniana total convencional isoladamente. 5. quimioterapia Embora alguns regimes de quimioterapia sejam eficazes, todos estão em remissão transitória porque a barreira hemato-encefálica torna difícil para a maioria dos agentes quimioterápicos atravessar a barreira hemato-encefálica para criar concentrações eficazes de fármacos. A maioria dos medicamentos tradicionalmente utilizados no tratamento do linfoma maligno não atravessam a barreira hemato-encefálica e são ineficazes contra o linfoma cerebral, sendo o metotrexato de dose elevada (MTX) o principal medicamento eficaz. A única dose elevada conhecida de MTX que pode atravessar a barreira hemato-encefálica, e muitos ensaios clínicos demonstraram que a terapia de resgate com altas doses de MTX + ciclofosfamida (FC) pode melhorar a taxa de remissão do linfoma cerebral com eficácia de longa duração, e é o regime quimioterápico padrão amplamente aceite para linfoma cerebral nos protocolos actuais; a dose mais comum de alta dose de MTX é de 3 – 3,5 g/m2. É importante notar que os níveis sanguíneos dos pacientes devem ser monitorizados quando se administra MTX em doses elevadas, a fim de proporcionar um alívio mais preciso da FC e evitar toxicidade grave. As taxas de remissão completa (RC) foram de 18% e 46% (P=0,005), as taxas de eficiência foram de 40% e 69% (P=0,009), as taxas de sobrevivência sem falhas (FFS) a 3 anos foram de 21% e 38% (P=0,01), e as taxas de SO a 3 anos foram de 32% e 46% (P=0,07) nos grupos de agente único e combinação, respectivamente; contudo, os pacientes do grupo combinado tiveram uma toxicidade hematológica significativamente maior do que os do grupo de agente único. do que o grupo de agente único. O linfoma cerebral é raro e é muito difícil de realizar ensaios clínicos aleatórios. Por conseguinte, não é claro qual a combinação de altas doses de MTX e agentes quimioterápicos mais eficaz. Outros medicamentos incluem isociclofosfamida cetiapida, nitrosoureas, temozolomida e outros. Foi demonstrado o valor do medicamento visado melphalan (rituximab) para o tratamento do linfoma de células B, mas não foi demonstrado que seja utilizado no tratamento do linfoma cerebral devido à barreira hemato-encefálica.