Investigar a eficácia e o significado do tratamento cirúrgico para doentes com cancro metastático do fémur. Analisámos retrospectivamente 39 pacientes com cancro metastásico do fémur tratados cirurgicamente entre Março de 2005 e Agosto de 2013 no nosso hospital. Houve 18 casos femininos, com idades entre 39 e 83 anos, com uma média de idade de 63 anos. Houve 21 casos masculinos, com idades entre os 30 e 86 anos, com uma média de idade de 63 anos. O seu tempo de sobrevivência esperado e o tempo de sobrevivência real foram avaliados e comparados. A pontuação de Mirels foi realizada pré-operatoriamente em pacientes que estavam à beira da fractura. Havia 25 casos de cancro femoral metastático proximal, dois dos quais com lesões metastáticas proximais bilaterais do fémur. As lesões localizavam-se no colo femoral em 8 casos, intertrocantéricas em 12 casos e subtrocantéricas em 7 casos. Houve 12 casos de carcinoma metastático na haste femoral, um dos quais teve uma fractura patológica bilateral da haste femoral. O cancro metástático do fémur distal foi encontrado em 2 casos. A avaliação da dor foi realizada pré e pós operatória.
No pós-operatório, os pacientes foram avaliados para função pós-operatória utilizando a escala Enneking aos 3 meses, 6 meses, 12 meses e o tempo de seguimento final. [Resultados]: O tempo médio de seguimento foi de 14 meses (1 a 63 meses), dos quais 28 pacientes morreram e 11 pacientes estão actualmente vivos. O tempo médio de sobrevivência dos pacientes falecidos foi de 8,5 meses (1 a 63 meses). A diferença nas pontuações da dor pré-operatória e pós-operatória foi estatisticamente significativa (p<0,05). O tempo de sobrevivência real foi maior do que o tempo de sobrevivência esperado e a diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05). A pontuação da função enneking aos 3 meses, 6 meses, 12 meses e no momento do seguimento final após a cirurgia variou entre 14 e 26 pontos. < a="">[Conclusão]: A escolha do tratamento cirúrgico baseou-se na presença de fractura patológica do fémur, fractura iminente, local da lesão e extensão do envolvimento. Como um dos meios de tratamento abrangente, pode efectivamente aliviar a dor, melhorar a função dos membros e melhorar a qualidade de sobrevivência.
Com a melhoria do diagnóstico e da qualidade de vida dos pacientes, o tratamento de tumores ósseos metastáticos está também a receber cada vez mais atenção por parte dos clínicos. Entre os tumores ósseos metastáticos, a incidência de cancro metastático do fémur é apenas superior à da coluna vertebral e da pélvis. Uma vez que o fémur é o osso que suporta o peso mais importante do corpo, a dor e o comprometimento funcional causados por fracturas patológicas do fémur devido a cancro metastásico podem afectar seriamente a qualidade de vida dos pacientes. Para fracturas patológicas do fémur, é geralmente necessária uma fixação interna ou reconstrução protética. Para pacientes à beira da fractura, é frequentemente necessária uma fixação interna profiláctica para reduzir a dor, restaurar a função e melhorar a qualidade de vida o mais rapidamente possível. Uma análise retrospectiva de 39 pacientes com cancro metastásico do fémur tratados cirurgicamente no nosso hospital. A sua avaliação pré-cirúrgica, tratamento cirúrgico, complicações peri-operatórias, avaliação funcional pós-operatória e prognóstico foram analisados e resumidos.
1. dados e métodos
1.1, Dados clínicos
De Março de 2005 a Agosto de 2013, um total de 39 casos de cancro metastásico do fémur foram tratados no nosso hospital. Houve 18 casos em mulheres, com idades compreendidas entre 39 e 83 anos, com uma média de idade de 63 anos. Havia 21 casos masculinos, com idades entre os 30 e 86 anos, com uma média de idade de 63 anos. A fonte foi cancro do pulmão em 19 casos, cancro gastrointestinal em 4 casos, cancro da mama em 3 casos, cancro da próstata em 3 casos, cancro do esófago em 2 casos, cancro da tiróide em 1 caso, cancro do colo do útero em 1 caso, cancro do rim em 3 casos, cancro nasofaríngeo em 1 caso, e não foi encontrado foco primário em 2 casos. Houve 25 casos de cancro metastásico no fémur proximal, dois dos quais com lesões metastásicas bilaterais no fémur proximal. As lesões localizavam-se no colo femoral em 8 casos, no espaço intertrocantérico em 12 casos e no espaço subtrocantérico em 7 casos. Houve 12 casos de carcinoma metastático da haste femoral, um dos quais teve uma fractura patológica bilateral da haste femoral. Houve 2 casos de carcinoma metastático no fémur distal. As fracturas patológicas representaram 53,5% e as quase fracturas representaram 46,5%.
Pregadura intramedular do fémur em 5 casos, pregagem intramedular do fémur + enchimento de cimento ósseo em 5 casos, fixação da placa de titânio em 1 caso, fixação da placa de titânio + enchimento de cimento ósseo em 1 caso, pregagem intramedular do fémur proximal + enchimento de cimento ósseo em 3 casos, pregagem reconstrutiva do fémur + enchimento de cimento ósseo em 1 caso, reconstrução de prótese tipo tumoral proximal do fémur por medida em 7 casos, fixação de pregagem gama longa em 7 casos, fixação de pregagem gama longa + enchimento de cimento ósseo em 5 casos, cimento ósseo tipo bipolar A cabeça artificial femoral foi substituída em 7 casos.
1.2 Tratamento e avaliação cirúrgica
O sistema de pontuação do modelo holandês foi utilizado pré-operativamente. A Escala de Desempenho Kamofsky (KPS) foi utilizada para avaliar o tempo de sobrevivência dos pacientes de acordo com a qualidade de vida a longo prazo, o foco principal e o envolvimento dos órgãos internos. A avaliação funcional pós-operatória foi realizada aos 3, 6, 12 meses e no seguimento final utilizando a escala Enneking. O acompanhamento foi realizado por telefone ou ambulatório, de três em três meses, com acompanhamento final no momento do mais recente acompanhamento ambulatório ou no momento da morte do paciente. A dor pré e pós-operatória foi avaliada utilizando a Escala Visual Analógica (EVA).
2. resultados
O período médio de seguimento foi de 14 meses (1 a 63 meses), dos quais 28 pacientes morreram e 11 pacientes ainda estão vivos. O tempo médio de sobrevivência para todos os pacientes era de 8 meses (1 a 63 meses) no momento do último seguimento. O tempo médio de sobrevivência dos pacientes que morreram foi de 8,5 meses (1 a 63 meses). A incidência de fracturas patológicas foi de 53,5%. Houve 19 casos de doença do cancro do pulmão, representando 49% do total de doentes com cancro metastásico do fémur, com um tempo médio de sobrevivência de 9 meses (3 a 24 meses) no momento do último seguimento. O tempo de sobrevivência real foi de 13,9±14,2 meses em comparação com o tempo de sobrevivência esperado de 4,4±2,6 meses, sendo o tempo de sobrevivência real superior ao tempo de sobrevivência esperado e sendo a diferença estatisticamente significativa (p<0,05).
A dor pós-operatória foi significativamente reduzida, com uma pontuação de dor pré-operatória de 6,7±1,7 e uma pontuação de dor pós-operatória de 3,2±1,3, uma pontuação de dor pré-operatória de 8,0±0,7 e uma pontuação de dor pós-operatória de 4,0±1,1 para fracturas patológicas, e uma pontuação de dor pré-operatória de 5,2±1,2 e uma pontuação de dor pós-operatória de 2,2±0,7 para fracturas próximas, com diferenças estatisticamente significativas na pontuação de dor pré-operatória e pós-operatória (P<0.05). As pontuações funcionais foram realizadas no pós-operatório aos 3, 6, 12 meses e no seguimento final. Os escores funcionais aos 3 meses de pós-operatório foram 15.4< span="">±5.4 para fracturas patológicas, 24.0±3.0 para fracturas próximas, 18.9±3.2 para reconstrução de prótese de cabeça femoral normal e 23.0±3.5 para reconstrução de prótese de cabeça femoral proximal personalizada, com uma diferença estatisticamente significativa nos escores funcionais pós-operatórios entre estes dois pacientes A diferença de escores funcionais pós-operatórios entre estes dois pacientes foi estatisticamente significativa (p<0,05).
As pontuações funcionais pós-operatórias oscilaram entre 14 e 26 na altura do último seguimento. O maior tempo de sobrevivência de longe foi para pacientes com metástases ósseas do cancro da próstata. O tempo médio de sobrevivência foi de 51 meses. < span="">Complicações cirúrgicas foram liquefacção da gordura pós-operatória da incisão em três casos, que sarou bem após múltiplas incisões e trocas de penso. um paciente com suspeita de embolia pulmonar não teve lesões embólicas significativas na TC pulmonar e melhorou após observação e tratamento na UCI. um caso teve uma fractura distal da prótese feita à medida e teve uma fixação interna de placa de titânio e cabo de aço para fusão do enxerto ósseo. Não houve casos de tratamento reoperatório após falha de fixação interna neste grupo de pacientes.
3. discussão
3.1 Princípios e objectivos do tratamento cirúrgico
O cancro metastático ósseo é a causa mais comum de destruição óssea em doentes idosos. Nos ossos das extremidades, o cancro metastático tem maior probabilidade de invadir o fémur. Os cancros primários são geralmente cancro da mama, cancro do pulmão, cancro do rim, cancro da próstata, cancro da tiróide, cancro do tracto gastrointestinal, carcinoma celular metastásico e tumores neurogénicos. O primeiro princípio é que o período de recuperação após a cirurgia deve ser mais curto do que o tempo de sobrevivência esperado do paciente; o segundo princípio é que a fixação fornecida deve ser suficientemente estável para proporcionar um peso total e uma estabilidade contínua durante a sobrevivência do paciente; e o terceiro princípio é que a reconstrução cirúrgica deve cobrir a totalidade do osso destruído. Os objectivos do tratamento cirúrgico são a reparação da fractura, a redução da dor, a restauração da função e da actividade precoce.
Alguns autores sugerem que uma expectativa mínima de sobrevivência de 30 a 90 dias pode ser considerada para o tratamento cirúrgico. As metástases ósseas são frequentemente tumores em fase terminal, pelo que o tratamento agressivo de fracturas patológicas e a prevenção de fracturas patológicas para permitir um regresso precoce à actividade, reduzir o stress dos cuidados e aliviar o sofrimento do paciente são os principais objectivos do tratamento durante a sobrevivência limitada do paciente. Neste estudo, a incidência de fracturas patológicas foi de 53,5%. Ao contrário das fracturas não patológicas, os pacientes com fracturas patológicas demoram muito tempo a sarar, sendo que até 50% dos pacientes não cicatrizam de todo.
Por conseguinte, a força da fixação interna deve ser suficiente para manter esta não cura ou retardar a cura durante o tempo limitado que o paciente tem para sobreviver. Com os crescentes avanços médicos, incluindo a quimioterapia, radioterapia e radioterapia externa com o uso adicional de difosfonatos, a sobrevivência dos pacientes com cancro ósseo metastásico é significativamente mais longa do que no passado.
3.2 Tempo de sobrevivência, patologia e avaliação de quase fractura e dor
Há também muitos relatórios sobre a avaliação da sobrevivência em doentes com cancro metastático ósseo, mas a maioria concentra-se no cancro metastático da coluna vertebral. O sistema de pontuação do modelo holandês é a escala clínica mais comummente utilizada para avaliar a sobrevivência. Esta pontuação prevê a sobrevivência com base na Escala de Desempenho de Kamofsky (KPS), o local primário e o envolvimento de órgãos internos.
O prognóstico foi dividido em três grupos com base nos resultados: Grupo A, com uma pontuação total de 0 a 3 e uma mediana de sobrevivência de 3 meses; Grupo B, com uma pontuação total de 4 a 5 e uma mediana de sobrevivência de 9 meses; e Grupo C, com uma pontuação total de 6 e uma mediana de sobrevivência de 18,7 meses [1]. Neste estudo, o tempo médio de sobrevivência era de 8 meses no momento do último seguimento, o que era superior ao tempo médio de sobrevivência do sistema de pontuação do modelo holandês (3 meses). Isto pode estar relacionado com a melhoria contínua do tratamento médico, incluindo uma combinação de quimioterapia, radioterapia, radioterapia externa e a aplicação de difosfonatos, que prolonga o tempo de sobrevivência dos pacientes. Avaliar o risco de fractura patológica em doentes com cancro metastásico que estão à beira da fractura é altamente subjectivo.
Em 1971, Beals et al. mostraram que as pacientes com cancro da mama com destruição óssea dolorosa superior a 62,5 px tinham uma probabilidade de 58% de fractura patológica. Em 1973 e 1981, Filder et al. descobriram que ocorreram fracturas em 2,3% dos pacientes não tratados com menos de 50% de destruição cortical e em 80% dos pacientes com mais de 75% de destruição cortical. O critério mais frequentemente utilizado para avaliar a fractura iminente é o sistema de pontuação Mirels, que tem uma escala de 12 pontos com base na localização anatómica, tipo de destruição óssea, grau de destruição e dor associada à actividade. Uma pontuação combinada de 9, 8 e 7 está associada a uma incidência de fractura de 33%, 15% e 4% respectivamente. Por conseguinte, a fixação profiláctica é realizada em doentes com cancro ósseo metastásico com uma pontuação de fractura próxima de 8 ou mais.
No nosso grupo de doentes com cancro femoral metastásico, todos os doentes com uma pontuação de fractura próxima de 8 ou superior foram também submetidos a fixação interna profiláctica ou reconstrução protética. Embora a escala de Mirels seja um bom guia para os médicos no tratamento de pacientes com quase fractura em cancro ósseo metastásico, baseia-se em 78 pacientes de radioterapia, num pequeno número de pacientes, num estudo retrospectivo, numa sobreposição entre grupos de fractura e não-fractura, e na natureza subjectiva da escala, pelo que é inadequada na previsão de fractura patológica. Num estudo de Van der Linden et al [9], foi demonstrado que uma lesão invadindo >30 mm de córtex e >50% de circunferência só na secção transversal era um preditor de fractura patológica.
A pontuação de Mirels não foi suficientemente específica para prever as fracturas patológicas. Além disso, a experiência do clínico é importante. Os pacientes com dor progressiva que não são sensíveis à radioterapia devem ser tratados com cirurgia profiláctica, independentemente da pontuação de Mirels. Em termos de avaliação funcional precoce (três meses), os escores funcionais dos pacientes com fracturas próximas são melhores do que os dos pacientes com fracturas patológicas, o que pode ser uma vantagem da fixação interna profiláctica para reduzir a dor do paciente e melhorar a qualidade de vida. A dor foi significativamente reduzida após a fixação neste grupo de pacientes, e a diferença na dor foi significativa e estatisticamente significativa ao comparar a dor pré-operatória com a pós-operatória.
3.3 Escolha da modalidade de tratamento cirúrgico
O fémur proximal é uma zona de transmissão de tensão elevada e a fixação estável é muito importante. Devido ao atraso na cicatrização ou não cicatrização da fractura, os pacientes com cancro metastático do colo do fémur escolhem maioritariamente a opção cirúrgica de reconstrução de prótese artificial, e a substituição da prótese artificial da cabeça femoral cimentada é uma boa escolha. Realizámos a substituição da cabeça femoral bipolar cimentada em sete pacientes com cancro metastático do colo do fémur e estes recuperaram bem e foram capazes de andar no chão numa fase inicial. A reconstrução protética não depende da cura óssea e melhora a função, reduz a dor e proporciona uma reconstrução estável o mais cedo possível. No entanto, a substituição da prótese femoral proximal tem os seus inconvenientes, e apesar da reconstrução anatómica dos músculos, a fraqueza do músculo adutor, infecção e luxação ocorrem frequentemente.
Em pacientes com uma única lesão metastática no fémur proximal e uma longa esperança de sobrevivência, uma lesão alargada é excisada e é reconstruída uma prótese bipolar proximal do fémur artificial feita à medida, o que requer aproximadamente 6 semanas de imobilização pós-operatória para facilitar a reconstrução do adutor e a recuperação funcional. Em doentes próximos da fractura, para além da reconstrução protética, a lesão pode ser tratada com pregos intramedulares, raspagem intracapsular e, se o defeito for grande, enchimento de cimento ósseo. Os bons resultados do tratamento são relatados na literatura.
O tratamento cirúrgico das fracturas patológicas do espaço intertrocantérico continua a ser controverso. Se a lesão estiver confinada ao espaço intertrocantérico e a danificação da parede interna for pequena, é tradicionalmente utilizado um parafuso de compressão ou sistema de placa de pregos. No entanto, a falta de distribuição de tensão entre o implante e o osso residual aumenta a taxa de falha deste método de fixação devido à sobrevivência prolongada, progressão localizada da lesão, cicatrização retardada ou não cicatrização. O prego intramedular proximal do fémur tem a vantagem distinta de ser colocado próximo do lado de pressão do fémur e afastado do lado de tensão lateral. No entanto, é propensa a fracturas patológicas na ponta distal se houver uma lesão distal. A fixação proximal à cabeça e pescoço do fémur e a pregagem intramedular intramedular intramedular distal é mais vantajosa.
Se a lesão estiver muito envolvida no colo do fémur e entre e abaixo do trocanter, a fixação interna raramente é capaz de lidar com tais lesões e a reconstrução protética é na maioria das vezes o procedimento de escolha, mais ainda nos casos em que a fixação interna falhou ou em que a radioterapia não é sensível. A desvantagem é que a reconstrução protética aumenta a hipótese de infecção e deslocação da prótese. A reconstrução da prótese também pode levar a desequilíbrios na marcha devido à reconstrução dos flexores e extensores. Apesar destas desvantagens, o paciente pode suportar imediatamente o peso e reduzir a dor. As fracturas patológicas abaixo do ramo são primeiro pregadas intramedularmente. Foram relatados na literatura 35 casos de fracturas patológicas subtrocantéricas e próximas de fracturas do fémur. 35 casos de fracturas patológicas subtrocantéricas e próximas de fracturas foram relatados por Zickle e Mouradian [15]. A função inicial era boa. No entanto, o prego Zickle tem desvantagens em termos de difícil colocação, encurtamento femoral, deslocamento em valgo e instabilidade rotacional.
A reconstrução com pregos ou pregos gamma longos do fémur permite a fixação de todo o comprimento do fémur, o que ajuda a reduzir a hipótese de fracturas patológicas subsequentes com metástases noutros locais do fémur, e a maioria dos doentes com destruição óssea têm raspagem intracapsular e preenchimento de cimento da lesão. O paciente é capaz de se deslocar para o chão o mais rapidamente possível. Este método é relativamente simples em comparação com a reconstrução protética, e o paciente recupera rapidamente e está melhor estabilizado, mas a desvantagem é que complicações pós-operatórias como o deslocamento e a fractura podem facilmente ocorrer.
A pregagem intramedular da haste femoral pode ser utilizada para todos os pacientes com carcinoma metastático da haste femoral, com a ajuda de raspagem e enchimento com cimento se a lesão for grande. A utilização de uma fixação reconstrutiva do prego bloqueia as extremidades proximal e distal, reduzindo a possibilidade de encurtamento do fragmento de fractura e de deslocamento intramedular do prego. À medida que o tumor progride, parafusos fixados proximalmente na cabeça femoral proporcionam uma fixação estável e protegem outras lesões metastáticas no fémur. Além de raspar a lesão, pode ser preenchido com cimento ósseo para reforçar a fixação e reduzir a hipótese de falha.
As fracturas supracondilianas ou intercondilianas do fémur distal são menos frequentes e mais difíceis de gerir. Se estiver disponível massa óssea suficiente, a fixação interna convencional combinada com enchimento de cimento proporciona uma estabilidade adequada. O alívio satisfatório da dor e a recuperação da função motora podem ser obtidos com o sistema de placa de pregos e o sistema de placa de pregos de compressão dinâmica. Em casos de perda óssea maciça e destruição óssea extensa, o sistema de placas de unhas não é recomendado. Pode-se obter um peso imediato e estabilidade com uma reconstrução agrupada de prótese femoral distal do joelho.
3.4 Avaliação funcional e prevenção de complicações
O estado funcional do paciente é avaliado a partir de 3 meses após a cirurgia. O padrão de avaliação mais frequentemente utilizado é o sistema de pontuação funcional Enneking, que foi adoptado pelo Congresso Internacional sobre Preservação de Membros e pela Sociedade de Oncologia Óssea e Tecido Mole em 1993.
Neste estudo, os resultados funcionais dos pacientes com fracturas patológicas aos 3 meses de pós-operatório foram inferiores aos dos pacientes com fracturas próximas, sugerindo que o tratamento precoce de fracturas próximas pode conduzir a melhores resultados funcionais. Os escores funcionais mais baixos para pacientes com próteses artificiais de cabeça femoral generalizada do que para pacientes com próteses proximais femorais feitas à medida podem estar relacionados com a escolha de opções de tratamento cirúrgico em relação ao estado subjacente do paciente, com pacientes em bom estado geral, com apenas uma única lesão metastática e uma longa expectativa de sobrevivência optando pela reconstrução de próteses de ressecção tumoral prolongada. Embora por vezes subjectiva, a pontuação Enneking é simples e fácil de executar e é normalmente utilizada em pacientes submetidos a cirurgia de tratamento de tumores.
Devido ao pequeno número de pacientes neste grupo, houve poucas complicações pós-operatórias. As complicações cirúrgicas incluíram três casos de liquefacção de gordura incisional pós-operatória, um paciente com suspeita de embolia pulmonar e um caso de fractura distal de uma prótese feita à medida, todos os quais foram tratados em conformidade. As complicações peri-operatórias podem resultar em radioterapia e quimioterapia pós-operatórias atrasadas e, por conseguinte, ter um efeito prejudicial significativo no tempo de sobrevivência do paciente. Portanto, o tratamento de doentes com cancro metastásico deve minimizar a ocorrência de complicações. Hemostasia intra-operatória cuidadosa e drenagem incisional adequada reduzem as complicações da incisão.
Para pacientes idosos, os anticoagulantes pós-operatórios são usados rotineiramente para reduzir a trombose venosa profunda. A embolização vascular tumoral pré-operatória pode reduzir a hemorragia intra-operatória. A avaliação pré-operatória cuidadosa e a pontuação do estado geral do paciente e o planeamento detalhado do plano cirúrgico são formas eficazes de reduzir as complicações.