I. Definição de dor A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável causada por, ou descrita em termos de, lesão tecidular aguda ou subjacente. Esta definição sublinha que a dor não é apenas um fenómeno sensorial, mas também um fenómeno multidimensional que inclui componentes sensoriais, emocionais, motivacionais, ambientais e cognitivos. Não existe uma definição uniforme de dor crónica. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define-a como “dor que dura mais do que o tempo normal de cicatrização dos tecidos (normalmente 3 meses)”. A maioria dos autores, por outro lado, adopta uma abordagem pragmática e considera que a dor é crónica se durar mais de 6 meses. Percepção da dor crónica, comportamento da dor, funcionamento social no trabalho e em casa, estado emocional, preocupações com as condições somáticas e percepções. A epidemiologia da dor crónica A dor crónica é um problema relativamente comum na população e é uma das razões mais comuns pelas quais as pessoas procuram assistência médica. O conhecimento da epidemiologia da dor crónica é limitado devido à falta de uma definição normalizada de dor crónica e à dificuldade de identificar casos de dor crónica. A prevalência da dor crónica na população em geral varia entre 20% e 45%. Os mecanismos patológicos da dor crónica incluem mecanismos psicológicos e fisiológicos. A duração da dor crónica pode estar relacionada com a percepção persistente da lesão e com as alterações neurológicas que esta induz, mas a maioria dos investigadores da dor concorda que os factores psicológicos ou psiquiátricos desempenham um papel fundamental no início, desenvolvimento, persistência ou exacerbação da dor crónica. No estudo da dor, há muito que se verificou que a relação entre os estímulos lesivos e a nocicepção não é simplesmente uma resposta, que a intensidade do estímulo e a intensidade da dor nem sempre coincidem e que a dor pode ainda ter origem em estímulos não lesivos, fenómenos que sugerem uma relação estreita entre a dor e os processos psicológicos. Os factores psicológicos influenciam a natureza, a intensidade, o momento e a percepção espacial, a discriminação e o grau de resposta à dor, reflectindo-se em todos os aspectos da dor. Os mecanismos fisiológicos da dor crónica são complexos e envolvem o sistema nervoso, os neurotransmissores e as substâncias bioquímicas. IV Características da dor crónica 1. como síndrome sintomática, a dor crónica tem uma etiologia muito complexa, que pode ser congénita ou adquirida, como infecções, doenças metabólicas, endócrinas, imunológicas e outras causas diversas; pode ser causada tanto por doenças somáticas como por doenças psiquiátricas; 2. a dor é muitas vezes incompatível com a patologia subjacente ou não existe patologia orgânica explicável; 3. o seu aparecimento, desenvolvimento, persistência ou agravamento 3. o aparecimento, o desenvolvimento, a persistência ou a exacerbação da dor estão intimamente relacionados com factores psicológicos, como a ansiedade, a depressão e o stress emocional; 4. o local da dor não está frequentemente confinado a um único local, podendo ser múltiplos. O local mais comum de dor crónica é a cabeça, seguida da região lombossacra; 5. A sua apresentação é sobretudo sob a forma de dor persistente e surda, mas também de flutuações irregulares. Depressão e dor crónica A dor e a depressão são consideradas as formas mais graves de sofrimento humano. A experiência clínica tem demonstrado que a dor somática e o sofrimento emocional no caso da depressão estão frequentemente interligados e interagem. Nas últimas décadas, foram realizados numerosos trabalhos de investigação sobre este tema, que confirmaram a existência de uma relação entre os dois e começaram por esclarecer a incidência, a natureza e as implicações terapêuticas da relação entre a dor crónica e a depressão. I. A incidência da depressão na dor crónica A incidência da depressão na população com dor crónica é muito elevada, superior à dos doentes com doenças crónicas e mais de três vezes superior à da população em geral. A incidência de depressão clinicamente diagnosticável em doentes com dor crónica é de 30-60%, e quando se considera apenas a depressão major, a incidência é de 8-50%. Os resultados relatados na literatura nesta área são muito inconsistentes, com alguns investigadores a sugerir que a depressão é rara em doentes com dor crónica, enquanto outros sugerem que todos os doentes com dor crónica estão deprimidos. As diferenças significativas na incidência estão claramente relacionadas com diferenças entre os estudos, tais como o tipo e a localização da dor, os critérios de diagnóstico utilizados para determinar a depressão e a dor crónica, a origem da amostra e a avaliação da depressão. II. A relação entre dor crónica e depressão Embora se reconheça há muito tempo que existe uma relação entre dor crónica e depressão, não existe informação empírica definitiva sobre quem é a causa e quem é o efeito, e apenas foram propostas algumas hipóteses etiológicas sobre a relação entre dor crónica e depressão. 1. dor-→depressão: ou seja, a depressão é uma consequência directa ou uma parte inerente da experiência de dor crónica. Um resultado compreensível e até desejável ocorre num canto dos doentes com dor crónica como resultado do sofrimento crónico da dor e das limitações que esta impõe nas suas vidas. A dor constitui um importante factor de stress somático e psicológico que pode induzir ou exacerbar o sofrimento mental. Hendler descreve pormenorizadamente a resposta psicológica à dor crónica em termos da formação de um processo de luto em várias fases, sugerindo que este processo pode conduzir a uma adaptação final, mas também pode, muitas vezes, ficar estagnado num estado prolongado de depressão. Fishbain et al. fazem uma revisão exaustiva da literatura sobre este assunto, a maior parte da qual considera a depressão como uma consequência da dor crónica. No entanto, a hipótese de uma relação directa entre os dois deixa ainda por responder a questão de saber por que razão a depressão ocorre apenas numa parte dos doentes com dor. 2) Dor-→mediador-→depressão: Este modelo de relação sugere que a dor crónica não é, por si só, uma condição suficiente para a ocorrência de depressão, mas é mediada por algum comportamento cognitivo a ela associado, causando níveis aumentados de depressão. Quando se controla o impacto da dor na percepção e na vida, a relação entre dor e depressão é praticamente inexistente. Alguns doentes com dor crónica experimentam frequentemente distorções cognitivas significativas e sentimentos de impotência, tais como o impacto da dor na sua vida, tal como é percebido pelo doente, a correspondente redução das recompensas sociais, a consequente diminuição da actividade e o declínio do autocontrolo e da prática de si próprio. Certos comportamentos específicos para lidar com a dor estão claramente associados à depressão. Um deles é a catastrofização, a tendência para ver a dor e as circunstâncias da vida como devastadoras. Além disso, as crenças pessoais específicas sobre a dor também podem mediar os sintomas depressivos da dor crónica. Factores de mediação entre a dor crónica e a depressão: (i) estilos cognitivos, comportamentais e de enfrentamento (por exemplo, mobilidade e capacidade mental reduzidas, catastrofização); (ii) factores familiares e sociais (por exemplo, insatisfação com o casamento); (iii) controlo da raiva (ou outros afectos negativos); (iv) qualidades predisponentes (por exemplo, genéticas ou psicológicas do desenvolvimento); (v) factores de origem médica (por exemplo, certos medicamentos, atitudes negativas). 3. dor ← – base patogénica comum – → depressão: Podem existir alguns mecanismos patológicos comuns entre a dor crónica (especialmente a dor neuropática) e as perturbações depressivas. Em primeiro lugar, as semelhanças biológicas entre as duas incluem níveis baixos de melatonina no soro e na urina, níveis baixos de 5-HIAA no líquido cefalorraquidiano, níveis baixos de monoamina oxidase plaquetária, capacidade reduzida de ligação ao receptor da prometazina (3H), hipercortisolismo, experiências anormais de inibição da dexametasona, latência do sono encurtada do movimento rápido dos olhos no EEG do sono e níveis normais ou aumentados do factor I da endorfina no líquido cefalorraquidiano. Em segundo lugar, os antidepressivos têm um efeito terapêutico significativo na dor crónica, mas o mecanismo exacto pelo qual estes medicamentos produzem os seus efeitos não é conhecido. Em terceiro lugar, um número relativamente elevado de doentes com dor psicogénica crónica parece ter uma história familiar de depressão e de “perturbações do espectro depressivo”, como a enxaqueca e a síndrome do cólon irritável, e VonKnorring (1994) et al. sugerem que o mecanismo patológico comum entre as perturbações depressivas e a dor psicogénica crónica parece ser uma perturbação do sistema 5-TH. Mersky (1994) argumentou clinicamente de forma semelhante que “por vezes, a fisiopatologia cerebral dos doentes com dor torna-os tão eficazes como os doentes deprimidos na resposta aos antidepressivos, mas a diferença é que os doentes com dor não têm uma base para o humor deprimido”. 4) Depressão-→dor: ou seja, a dor crónica é interpretada como um sintoma somático de depressão em termos de depressão oculta. A depressão manifesta-se frequentemente em alguns doentes, especialmente nos idosos, como um relato subjectivo suspeito de dor e sintomas somáticos sem problemas emocionais. A dor como sintoma de depressão pode ser mediada por uma série de mecanismos psicológicos e/ou fisiológicos, incluindo ansiedade, tensão, preocupação excessiva com o corpo somático e alterações bioquímicas. As pessoas com depressão tendem a esconder os problemas emocionais por detrás dos problemas de dor por várias razões, tais como o desejo de evitar um diagnóstico de psicose e a influência idiossincrática dos modelos normativos sociais e culturais. 5) Dor-→depressão-→mais dor: Uma vez que a dor está presente, a co-presença da depressão pode influenciar significativamente o seu desenvolvimento subsequente, a sua regressão, etc. A dor crónica e a depressão interagem através de um ciclo vicioso recorrente em que a dor aumenta as emoções desagradáveis e promove a recordação de acontecimentos desagradáveis que, por sua vez, ajudam a induzir a dor. Fields (1991) propôs um modelo neurobiológico que sugere que a depressão afecta directamente a transmissão sensorial da dor através de um aumento dos focos somáticos que podem activar os neuropilotos propensos à dor, e que as cognições negativas relacionadas com a dor, tais como a catastrofização, a depressão e a depressão, podem ser um factor de risco para a dor. As cognições negativas, como a catastrofização, medeiam os efeitos cognitivos e afectivos da depressão. Este modelo é apoiado por vários autores. A necessidade de antidepressivos no tratamento da dor crónica 1. A necessidade de antidepressivos: a depressão tem uma elevada incidência na dor crónica e, uma vez desenvolvida, quer seja primária ou secundária e independentemente da sua manifestação, tem um efeito adverso significativo na qualidade de vida dos doentes com dor, acrescentando sofrimento mental à sua dor somática, exacerbando frequentemente os problemas de sono, a perda de prazer e de interesse num ciclo vicioso, e a depressão Os doentes sentem muito mais sofrimento emocional do que dor física. A depressão é um dos problemas mais graves da dor crónica e cerca de 50% dos doentes dão entrada no hospital por se sentirem impotentes e pensarem em morrer. O tratamento da depressão ou dos sintomas depressivos na dor crónica é, portanto, de grande importância. O tratamento da depressão nestes doentes pode reduzir o sofrimento emocional da dor, a fadiga, as perturbações do sono, a ansiedade e a agitação, melhorando assim a saúde geral e a qualidade de vida do doente. Estes tratamentos podem também ser benéficos para os aspectos da própria experiência da dor. Alguns doentes podem eliminar completamente a dor com o tratamento antidepressivo. 2) Mecanismo de acção dos antidepressivos: Os antidepressivos mais utilizados para o tratamento da dor crónica são os tricíclicos, como a amitriptilina, a doxepina, a clorpromazina e a prometazina, que ainda não demonstraram ser os mais eficazes. As doses utilizadas no tratamento da dor crónica são muito menores do que as utilizadas no tratamento antidepressivo. Para além das suas propriedades farmacológicas de sedação, ansiólise e melhoria cognitiva, os antidepressivos têm um efeito “sedativo” adicional sem efeito directo nos receptores opióides através dos seguintes mecanismos: (i) inibição da reciclagem sináptica de 5-HT, dopamina e norepinefrina (NE), que actuam no sistema opióide endógeno endógeno; (ii) melhoria do humor depressivo e aumento da tolerância à dor e da capacidade de lidar com a dor; (iii) ligeira inibição da próstata sintase; (iv) efeitos positivos no metabolismo do triptofano; e (v) os seus efeitos anticolinérgicos e anti-histamínicos. O efeito analgésico dos antidepressivos tricíclicos é mais rápido, enquanto o seu efeito antidepressivo demora 7 a 20 dias a fazer efeito. Os SSRI não têm qualquer efeito “analgésico” na dor crónica e são, por isso, menos eficazes, mas são mais seguros do que os tricíclicos e são adequados para os idosos e para os doentes com más condições físicas.