A dermatite atópica é uma das doenças mais comuns em dermatologia e tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. A prevalência da dermatite atópica na China
aumentou gradualmente ao longo dos últimos 20 anos. A fim de padronizar o diagnóstico e tratamento da dermatite atópica, o Grupo de Imunologia da Sociedade Chinesa de Dermatologia e Venereologia formulou a primeira edição das directrizes para o tratamento da dermatite atópica na China em 2008. Por esta razão, peritos do Grupo de Imunologia e do Centro de Investigação Colaborativa para a Dermatite Atópica do ramo de Dermatologia e Venereologia da Associação Médica Chinesa reviram a edição de 2008 das directrizes, na esperança de que esta ajude os dermatologistas na China a aprender e a aplicá-las na prática clínica. Esta directriz é obrigatória para a África do Sul e será acrescentada e revista no futuro.
A dermatite atópica (DA) é uma doença cutânea crónica, recaída e inflamatória, na qual os pacientes têm frequentemente uma comichão intensa que afecta gravemente a sua qualidade de vida. A doença começa geralmente na infância e afecta cerca de 50% de todos os doentes antes da idade de 1 ano, com um curso crónico que pode prolongar-se até à idade adulta em alguns casos, mas também em outros. Nos países desenvolvidos, a prevalência da doença nas crianças pode atingir os 10-20%. Na China, a prevalência de dermatite atópica tem vindo a aumentar gradualmente nos últimos 20 anos, com uma prevalência total de 0,70% entre adolescentes em idade escolar (6-20 anos) em 1998 e 2,78% entre crianças em idade pré-escolar (1-7 anos) em 10 cidades em 2002, enquanto um inquérito epidemiológico regional em Xangai, em 2012, mostrou que a prevalência entre crianças entre os 3-6 anos era de 8,3% (8,5% para os homens e 8,2% para as mulheres A prevalência da doença é significativamente mais elevada nas zonas urbanas do que nas rurais (10,2% em comparação com 4,6%).
1. etiologia e patogénese
O desenvolvimento da dermatite atópica está intimamente relacionado com factores genéticos e ambientais. A probabilidade de desenvolver a doença é significativamente maior em famílias com antecedentes de doenças alérgicas, tais como os pais, e factores genéticos influenciam principalmente a função da barreira cutânea e a homeostase imunitária. Os factores ambientais incluem mudanças ambientais, mudanças no estilo de vida, lavagem excessiva, agentes infecciosos e alergénicos. Além disso, os factores psicológicos (por exemplo, stress, ansiedade, depressão) também desempenham um papel no desenvolvimento da dermatite atópica.
A patogénese exacta da dermatite atópica não é conhecida. Acredita-se geralmente que se baseia em factores genéticos, devido à entrada de alergénios e colonização microbiana (por exemplo, Staphylococcus aureus e Malassezia), resultando numa resposta imunitária anormal e inflamação da pele, desencadeando erupção cutânea e prurido, que podem ser ainda agravados por estímulos adversos como o coçar e a lavagem excessiva. A resposta imunitária anormal na dermatite atópica envolve múltiplos componentes, tais como a apresentação alergénica por células de Langerhans e células dendríticas cutâneas, respostas imunitárias anormais Th2-dominantes, disfunção reguladora das células T, sobreprodução de IgE e eosinófilos elevados. Além disso, a produção de citocinas e mediadores inflamatórios por células formadoras de queratina está envolvida na resposta inflamatória, entre outros. Factores não-imunes, tais como factores neuro-endócrinos anormais podem também estar envolvidos no desenvolvimento de inflamação cutânea.
2. manifestações clínicas
As manifestações clínicas da dermatite atópica são variadas, mas as características mais básicas são pele seca, dermatite crónica semelhante à da eczema e prurido intenso. A grande maioria dos casos começa na infância e na primeira infância, e alguns podem ocorrer na infância e na idade adulta. Está dividido em três fases, infância, infância e juventude e idade adulta, dependendo da idade de apresentação. Infância (do nascimento aos 2 anos): a erupção cutânea é geralmente nas bochechas, na testa e no couro cabeludo, e pode estar seca ou a pingar. Infância (2 a 12 anos): A maior parte evolui a partir da infância, mas pode ou não ocorrer durante a infância. A erupção cutânea tende a ser seca e hipertrófica, com marcadas alterações musculares. Adultos jovens e adultos (com mais de 12 anos de idade): semelhantes à infância, as lesões são subagudas e crónicas, ocorrendo principalmente nas fossas de cotovelo, nas fossas de rouge e na frente do pescoço, mas também no tronco, extremidades, face e costas das mãos, principalmente com dermatite seca e hipertrófica.
Os pacientes com dermatite atópica têm uma série de características que ajudam no diagnóstico da doença, incluindo pele seca, ictiose, queratose periorbital, palmaris, eczema das pálpebras, eczema das mãos, eczema dos mamilos, eczema discóide, bolhas de suor, labirintite, conjuntivite recorrente, dobras infraorbitárias, auréola periorbital escura, face pálida, dobras anteriores da nuca, eczema sob o nariz e dobras das orelhas, cicatrizes brancas na pele, prurido durante a transpiração, e sensibilidade à lã. Além disso, alguns doentes têm também outras doenças atópicas coexistentes, tais como asma alérgica e rinite alérgica, e alguns têm alergias a proteínas alérgicas significativas, tais como a algumas proteínas alimentares (carne, ovos, leite, frutos secos, etc.) ou inalantes (ácaros, ácaros domésticos, etc.). Todas estas características são de grande valor no diagnóstico de doenças atópicas.
Cerca de 40% a 80% dos doentes têm um historial familiar de alergias, tais como dermatite atópica, asma alérgica, rinite alérgica, conjuntivite alérgica, etc., em membros da família. O questionamento do histórico familiar é importante para o diagnóstico de dermatite atópica. Alguns pacientes, especialmente aqueles com dermatite atópica grave, podem ter IgE total sérica elevada, e cerca de 40% a 60% dos pacientes têm eosinófilos periféricos elevados. Os eosinófilos elevados correlacionam-se frequentemente com a actividade da doença, e a elevação durante a fase activa da doença pode rapidamente voltar ao normal com um tratamento eficaz.
A dermatite atópica pode ser dividida em simples, que se caracteriza apenas por dermatite, e mista, que se caracteriza por asma alérgica, rinite alérgica e conjuntivite alérgica. O tipo exógeno tem níveis elevados de IgE total sérico, níveis elevados de IgE específicos e elevados eosinófilos do sangue periférico, enquanto que o tipo endógeno não tem alterações significativas ou ausentes.
A forma endógena da dermatite atópica é facilmente perdida e deve ser levada a sério.
3. diagnóstico e avaliação da gravidade da dermatite atópica
Se um doente apresentar uma dermatite crónica simétrica de tipo eczémico, a possibilidade de dermatite atópica deve ser suspeita e recomenda-se a realização de testes para a contagem de eosinófilos periféricos, IgE sérica total, proteína catiónica de eosinófilos, alergénios inalados, alergénios ingeridos e testes de adesivos. O diagnóstico de dermatite atópica deve ser considerado com base numa combinação de provas da história, apresentação clínica, história familiar e testes laboratoriais. A dermatite atópica é uma doença heterogénea com uma vasta gama de apresentações e requer certos critérios para o diagnóstico. Os critérios de diagnóstico geralmente utilizados no estrangeiro incluem os critérios Hanifin e Rajka, os critérios Williams e foram também propostos por Kang Kefei e outros na China. Numa análise abrangente, os critérios Williams são simples e fáceis de aplicar, e a sua especificidade e sensibilidade são semelhantes aos dos critérios Hanifin e Rajka, pelo que são adequados para a prática clínica actual na China.
Critérios de diagnóstico Williams para a dermatite atópica.
Critério primário: prurido da pele.
Critérios secundários.
História de dermatite flexural eczema, incluindo fossa de cotovelo, fossa de rouge, tornozelo anterior, pescoço (incluindo erupção cutânea em crianças com menos de 10 anos de idade).
História de asma ou rinite alérgica (ou história de doença atópica num parente de primeiro grau de uma criança com menos de 4 anos de idade).
História da pele seca generalizada nos últimos anos.
presença de eczema flexural (eczema nas bochechas/cabeça dianteira e extremidades em crianças com menos de 4 anos de idade)
Colocados antes dos 2 anos de idade (para doentes com mais de 4 anos).
Determinação do diagnóstico: critérios primários + 3 ou mais critérios secundários.
A dermatite atópica não é difícil de diagnosticar se houver manifestações típicas, mas alguns pacientes com apresentação clínica atípica não devem ser facilmente excluídos do diagnóstico de dermatite atópica e devem ser cuidadosamente examinados e entrevistados, com acompanhamento a longo prazo se necessário.
O diagnóstico diferencial de dermatite atópica inclui dermatite seborreica, eczema não atópico, pitiríase simplex, ictiose, sarna, paroníquia, dermatite eosinofílica, linfoma cutâneo de células T, síndrome de Netherton, síndrome de hiper IgE, Wiskott-Aldrick
síndrome, dermatite atópica como a doença do enxerto-versus-hospedeiro, etc. A gravidade da dermatite atópica é avaliada por uma variedade de métodos, normalmente utilizados são a pontuação SCORAD, a pontuação da Área de Eczema e Índice de Gravidade (EASI), a Pontuação Global do Investigador (IGA), e a pontuação da Escala Analógica Visual (VAS) para prurido. Também pode ser avaliado clinicamente utilizando indicadores simples e fáceis de usar tais como: ligeira como erupção cutânea inferior a 5%; moderada como 5% a 10%, ou erupção recorrente; grave como lesões superiores a 10% da superfície corporal, ou dermatite persistente com prurido intenso que interfere com o sono. A avaliação da gravidade da doença pode ser utilizada como base para o desenvolvimento de um plano de tratamento.
4. tratamento
A dermatite atópica é uma doença crónica recorrente e o objectivo do tratamento é aliviar ou eliminar sintomas clínicos, eliminar factores desencadeantes e/ou agravantes, reduzir e prevenir as recidivas e melhorar a qualidade de vida do paciente. O tratamento formal e bom pode resultar na resolução completa ou na melhoria significativa dos sintomas de dermatite atópica e o paciente pode desfrutar de uma vida normal.
4.1 Educação dos pacientes.
A educação do paciente é importante e o médico deve explicar a natureza, as características clínicas e as precauções da doença ao paciente e à família. O médico e o paciente devem estabelecer uma boa e duradoura relação médico-paciente e cooperar um com o outro para obter o melhor resultado possível. A roupa interior do doente deve ser de algodão e solta; devem evitar-se arranhões violentos e fricção; deve prestar-se atenção à manutenção de uma temperatura e humidade ambiente adequadas e à minimização de alergénios no ambiente de vida, tais como mudar regularmente de roupa e roupa de cama, não guardar animais de estimação, não colocar tapetes, e guardar menos flores e plantas; evitar álcool e alimentos picantes, evitar alimentos alergénicos, e observar qualquer aumento de dermatite e prurido depois de comer alimentos à base de proteínas. O médico deve também explicar ao paciente como será utilizado o medicamento, que eficácia se pode esperar e possíveis efeitos secundários, e lembrar ao paciente as consultas regulares de acompanhamento. Uma boa educação do paciente pode melhorar significativamente o resultado.
4.2 Tratamento básico.
1. banho: Os cuidados básicos de pele são muito importantes no tratamento da dermatite atópica. o banho ajuda a remover ou reduzir a sujidade epidérmica e os microorganismos. recomenda-se o banho a uma temperatura de água adequada (32-40°C) uma ou duas vezes por dia durante 10-15 min. utilizando produtos de limpeza de pele hipoalergénicos e não irritantes com um pH de preferência próximo da fisiologia normal da epiderme (pH aproximadamente 6). Se a pele estiver significativamente seca, reduzir o número de produtos de limpeza utilizados e tentar escolher produtos de limpeza sem fragrâncias. Usar hidratantes e emolientes tópicos imediatamente após a secagem da pele após o banho.
2. restaurar e manter a função de barreira cutânea: Os emolientes tópicos são o tratamento básico para a dermatite atópica e ajudam a restaurar a função de barreira cutânea. Os emolientes não só impedem a evaporação da água, como também reparam a pele danificada e diminuem a irritação por factores adversos exógenos, reduzindo assim o número e a gravidade das crises. Os emolientes com uma base hidrofílica devem ser utilizados pelo menos duas vezes por dia e os hidratantes e emolientes devem ser utilizados imediatamente após o banho. Os doentes são aconselhados a utilizar o emoliente apropriado para eles.
4.3 Tratamento medicamentoso tópico.
Glucocorticoides: Glucocorticoides tópicos (daqui em diante referidos como hormonas) são a terapia de primeira linha para a dermatite atópica. Existem muitos tipos de hormonas tópicas, que são económicas, convenientes e têm uma eficácia definida, mas devem ser administradas sob supervisão médica. As diferentes formas de dosagem e forças das preparações hormonais são seleccionadas de acordo com a idade do paciente, a natureza e localização das lesões e a extensão da condição, a fim de controlar a inflamação e reduzir os sintomas rápida e eficazmente. A força das hormonas tópicas pode geralmente ser dividida em quatro níveis, tais como creme de hidrocortisona como uma hormona fraca, creme de butirato de hidrocortisona e creme de tretinoína como hormonas de força média, creme de furoato de mometasona como uma hormona forte e creme de halometasona e clobetasol como hormonas de super força. Geralmente, o tratamento inicial deve ser com uma preparação suficientemente forte (potente ou superpotente) para controlar rapidamente a inflamação em poucos dias, geralmente duas vezes por dia, e passar gradualmente para uma hormona fraca a moderada ou um inibidor da neurofosfatase mediada pelo cálcio uma vez controlada a inflamação; recomendam-se hormonas moderadas a fracas para o rosto, pescoço e dobras, e deve evitar-se o uso a longo prazo de hormonas fortes. Podem ser utilizados champôs ou tinturas hormonais no couro cabeludo. Para pacientes pediátricos, tentar usar hormonas moderadas a fracas ou diluir os cremes hormonais com emolientes. Para lesões hipertróficas, a terapia de encapsulação pode ser utilizada. Depois de a condição ser controlada, o encapsulamento deve ser descontinuado e o número e quantidade de hormonas utilizadas devem ser gradualmente reduzidos. Após a fase aguda da doença ter sido controlada, deve haver uma transição gradual para a terapia de manutenção, ou seja, 2 a 3 vezes por semana, o que pode efectivamente reduzir a recorrência. O uso extensivo a longo prazo de hormonas deve ser notado para reacções adversas cutâneas e sistémicas.
Como alguns pacientes estão apreensivos quanto ao uso de glucocorticoides tópicos, podem até recusar-se a utilizá-los. Os médicos devem explicar pacientemente a segurança, dosagem, método de administração, frequência de utilização, duração do tratamento e como ajustar a medicação. Devem fazer os pacientes compreender que a absorção dérmica da medicação tópica é muito baixa (geralmente 1%-2%) e que a absorção sistémica é ainda mais baixa.
Inibidores da neurofosfatase regulados pelo cálcio: Estes medicamentos têm um efeito inibidor selectivo nos linfócitos T, têm um forte efeito anti-inflamatório, são eficazes na dermatite atópica e são utilizados principalmente na face, pescoço e dobras. Os inibidores de cálcio e neurofosfátase incluem pomada tacrolimus, que é utilizada para dermatite atópica leve a moderada, e creme de pimecrolimus, que é utilizado para dermatite atópica moderada a grave. 0,03% é recomendado para crianças e 0,1% para adultos. 0,1% de pomada tacrolimus é equivalente a uma hormona moderadamente potente. Os inibidores de neurofosfatase modulados com cálcio podem ser usados em combinação com hormonas ou em doses sequenciais. Estes medicamentos são também uma melhor escolha para tratamento de manutenção e podem ser usados 2-3 vezes por semana para reduzir as recidivas. As reacções adversas são principalmente queimaduras locais e irritação, que podem desaparecer gradualmente com o uso mais frequente da droga.
Agentes antimicrobianos tópicos: Como a colonização bacteriana ou fúngica ou infecções secundárias podem desencadear ou agravar a condição, para pacientes mais graves, especialmente com lesões exsudativas, os antimicrobianos sistémicos ou tópicos são benéficos para o controlo da doença. Se houver suspeita ou confirmação de uma infecção viral, devem ser utilizados agentes antivirais.
Outros medicamentos tópicos: óleo de óxido de zinco (pasta) e pomada de destilado de feijão preto são também eficazes para a dermatite atópica. Solução fisiológica de cloreto de sódio, solução de ácido bórico a 1%-3% e outros medicamentos de molhagem são eficazes para a exsudação na fase aguda da dermatite atópica, e creme de doxepina e alguns AINEs têm efeitos antipruríticos.
4.4 Terapia sistémica.
Anti-histamínicos e mediadores anti-inflamatórios: para doentes com prurido significativo ou com comorbilidades tais como perturbações do sono, urticária e rinite alérgica, podem ser utilizados anti-histamínicos de primeira ou segunda geração, com anti-histamínicos de primeira geração ajudando os doentes a melhorar o prurido e o sono porque podem atravessar a barreira hemato-encefálica. Outros antialérgicos e anti-inflamatórios incluem inibidores de tromboxane A2, antagonistas dos receptores de leucotrieno, e estabilizadores de membrana de mastócitos.
Anti-infecciosos sistémicos: Para doentes com doenças graves (especialmente aqueles com exsudado) ou infecção bacteriana secundária comprovada, podem ser administrados anti-infecciosos sistémicos durante um curto período de tempo (cerca de 1 semana). Podem ser usados antibióticos eritromicina, tetraciclina ou quinolona, com uma utilização mínima de anti-infecciosos com tendência a alergias, tais como penicilinas e sulfonamidas. Se a infecção pelo vírus do herpes for combinada com herpes, os medicamentos antivirais apropriados podem ser adicionados.
Glucocorticoides: Em princípio, estes medicamentos devem ser usados com parcimónia ou não devem ser usados de todo. Para pacientes com doenças graves difíceis de controlar com outros medicamentos, estes podem ser utilizados durante um curto período de tempo, e a dosagem deve ser reduzida no tempo após a melhoria da condição até que esta seja interrompida. Para casos mais persistentes, as hormonas podem ser gradualmente transitadas para medicamentos imunossupressores ou terapia ultravioleta. A utilização a longo prazo de hormonas deve ser evitada para prevenir os efeitos secundários das hormonas, e a dose não deve ser reduzida demasiado depressa depois de a condição ser controlada.
Imunossupressores: Para pacientes com doenças graves que não são facilmente controladas pela terapia convencional, a ciclosporina é a mais frequentemente utilizada, com uma dose inicial de 2,5-3,5 mg ? kg-1?d-1, dividido em duas doses orais, geralmente não mais do que 5 mgkg-1 ? d-1, que pode ser reduzida a uma dose mínima assim que a doença for controlada. A ciclosporina tem um início de acção rápido, geralmente reduzindo a gravidade da doença em 55% dentro de 6-8 semanas após o tratamento, mas é propensa a recidiva após a interrupção. A tensão arterial e a função renal devem ser monitorizadas durante o curso do tratamento, e os níveis de sangue devem ser monitorizados, se possível. O metotrexato é um imunossupressor vulgarmente utilizado e pode ser administrado como dose de 10-15mg ou em 2 doses divididas. Azatioprina 50-100mg diariamente pode ser iniciada em pequenas doses. Monitorizar de perto o quadro sanguíneo durante a administração e descontinuar imediatamente se houver anemia e leucopenia. As indicações e contra-indicações para o uso de medicamentos imunossupressores devem ser anotadas e as reacções adversas devem ser acompanhadas de perto.
Outros: Os preparados de glicopirrolato, cálcio e probióticos podem ser utilizados como terapia adjuvante. Os agentes biológicos podem ser utilizados em doentes com doenças graves e onde o tratamento convencional falhou.
4.5 Medicina chinesa à base de ervas.
O tratamento deve ser baseado em sintomas e sinais clínicos e deve ser baseado em provas. Também se deve prestar atenção aos efeitos adversos dos medicamentos no tratamento da MTC.
4.6 Terapia ultravioleta.
A luz ultravioleta é um tratamento eficaz para a dermatite atópica. A luz ultravioleta de espectro estreito de onda média (NB-UVB) e UVA1 são seguras e eficazes e, portanto, as mais utilizadas, enquanto que a fotochemoterapia tradicional (PUVA) também está disponível, mas deve ser dada atenção aos efeitos secundários. Os emolientes devem ser utilizados após fototerapia e a terapia UV de corpo inteiro deve ser evitada em crianças com menos de 6 anos de idade.
4.7 Cooperação médico-paciente e considerações no tratamento da dermatite atópica.
Durante o tratamento da dermatite atópica, deve ser dada grande atenção à cooperação médico-paciente e deve ser estabelecida uma boa relação médico-paciente. O médico deve prestar atenção à educação do paciente (incluindo a família do paciente) e, quando o vir pela primeira vez, deve fazer uma avaliação abrangente do historial médico do paciente, duração da doença, área e gravidade das lesões, e determinar um plano de tratamento para tentar controlar a doença a curto prazo.
Durante as visitas de acompanhamento subsequentes, os médicos devem observar cuidadosamente as mudanças no estado do paciente e ajustar o plano de tratamento de forma atempada. Os pacientes devem cooperar activamente com os seus médicos e cuidar do seu vestuário, alimentação, alojamento, transporte e lavagem, evitando quaisquer factores agravantes, tendo seguimentos regulares e de longo prazo, observando mudanças no seu estado, dando feedback atempado aos seus médicos e não parando ou reduzindo a medicação à vontade. Em caso de tratamento ineficaz ou exacerbação da doença, o médico deve analisar prontamente as causas e tomar medidas específicas, e deve consultar prontamente um médico de nível superior se o regime não funcionar após vários ajustamentos para evitar atrasar a doença. Após a remissão, é necessário tratamento de manutenção, que pode incluir hormonas tópicas ou inibidores de fosfatase de cálcio 2 a 3 vezes por semana. Devido aos avanços crescentes no diagnóstico e tratamento, muitos pacientes com dermatite atópica podem ser tratados prontamente e correctamente, e a maioria dos pacientes pode ser bem controlada.
Apêndice
Escala SCORAD: A/5 + 7B/2 + C. Onde A é a área da lesão: 9% para a cabeça, pescoço e membros superiores, 13,5% para a parte anterior e posterior do tronco e 22,5% para os membros inferiores em adultos.
Em crianças com menos de 14 anos, 9% cada uma para a cabeça e pescoço, membros superiores, e 18% cada uma para o tronco anterior e posterior e membros inferiores.
Em crianças com menos de 2 anos de idade, 17% para a cabeça e pescoço, 9% para cada membro superior, 18% para cada tronco anterior e posterior e 12% para cada membro inferior; é utilizada uma pontuação de 1% da área. b é a gravidade das lesões e inclui seis sinais: eritema, pápulas (ou) edema, oozing (ou) crosta, descamação epidérmica, musgosidade e pele seca (avaliação da pele não envolvida). A escala é de quatro pontos de 0 a 3 dependendo da gravidade das lesões; C é para prurido e grau de perturbação do sono: as pontuações são médias nos últimos 3 dias e noites e cada item é pontuado de 0 a 10 (escala analógica visual). A pontuação total varia de 0 a 103. No uso clínico, a gravidade da doença pode ser determinada a partir da pontuação total, com 0 a 24 sendo suave, 25 a 50 sendo moderada e 51 a 103 sendo grave.