Na intervenção do defeito do septo atrial, é frequentemente encontrado que quando o bloqueador é libertado, o bloqueador não pode ser fixado de ambos os lados do defeito do septo atrial, e parte do bloqueador entra no átrio direito e fica preso no meio do orifício do defeito do septo atrial, o que é chamado “desabotoamento” do bloqueador. Este fenómeno chama-se “desabotoamento” do bloqueador. É visto principalmente em grandes defeitos septal, defeitos septal com margens curtas, e defeitos septal com margens finas. Como o bloqueador não atinge o local desejado com precisão, são necessários ajustes repetidos da posição do bloqueador, e o número de manipulações intra-atrial do cateter, bainha e bloqueador é elevado e o tempo de operação é longo, aumentando o risco de tromboembolismo e perfuração da parede atrial. O reconhecimento deste fenómeno e a compreensão da sua gestão desempenham um papel importante na melhoria da taxa de sucesso do tratamento intervencionista dos defeitos do septo atrial e na redução da incidência de complicações, que por vezes estão relacionadas com o sucesso ou fracasso do tratamento. Este artigo apresenta brevemente o fenómeno da desabotoação e os métodos de tratamento.
I. Sensibilização para o fenómeno da desabotoação
1, o mecanismo do fenómeno de desabotoar
A principal razão para o fenómeno de desabotoamento é a relação entre o tamanho do defeito do septo atrial e o diâmetro do bloqueador, que é fácil de ocorrer se o bloqueador for pequeno. Além disso, margens curtas num lado do septo ou margens suaves, especialmente margens finas do defeito do septo, são também razões comuns para o fenómeno de desabotoamento. Quando o bloqueador é retraído intra-operatoriamente, uma parte do disco atrial esquerdo do bloqueador é deslocada para o átrio direito, de modo a que o bloqueador não seja colocado em nenhum dos lados do defeito do septo atrial, mas sim preso no meio do defeito.
2. Características das imagens
Sob ortofluoroscopia, o bloqueador tem a forma de I e há resistência à retracção. Na posição anterior esquerda de 45 graus mais projecção cabeça a ângulo de 25 graus, o bloqueador não conseguiu apresentar uma forma de feixe em I paralela ao septo atrial.
3.Ultrasound características
O ultra-som foi realizado na visão apical do coração de quatro câmaras e no coração subxifóide de dois átrios com o bloqueador preso no defeito do septo atrial. O bloqueador não conseguiu segurar a aorta na vista aórtica do eixo curto.
II. Tratamento
1.Left técnica de moldagem atrial intracardíaca
Os passos da operação são colocar a bainha de parto no átrio esquerdo, soltar o disco atrial esquerdo, empurrar suavemente o bloqueador e segurá-lo contra a parede atrial, fixar a bainha e continuar a empurrar o bloqueador para fora até que a parte posterior do bloqueador esteja cerca de 1-2cm dentro da bainha de parto, depois puxar rapidamente a bainha de parto e o bloqueador em direcção ao átrio direito, e o bloqueador rapidamente volta para trás e é adicionado a ambos os lados do defeito do septo atrial. Este método é muitas vezes eficaz quando o empurrão repetido do bloqueador não consegue alcançar a posição desejada.
2. Aplicação de uma bainha de parto.
Uma bainha longa especialmente concebida, disponível em 10F e 12F, tem uma dobra dupla na sua extremidade distal e duas curvas posteriores que ajudam a inclinar o disco atrial esquerdo para o septo atrial. Sob orientação de ultra-sons e raios X, se o disco atrial esquerdo começar a ser colocado numa posição insatisfatória, o bloqueador é incluído na bainha, a bainha é virada contra o relógio para apontar a extremidade distal para baixo numa direcção posterior, e o disco atrial esquerdo é novamente libertado para assegurar que é paralelo ao septo atrial.
3.Left método da veia pulmonar superior
Pode ser aplicado à maioria dos pacientes com grandes defeitos do septo atrial. A bainha de parto é colocada na veia pulmonar superior esquerda, o bloqueador é entregue na extremidade distal do tubo da bainha sem sair do tubo da bainha, e depois o disco atrial esquerdo do bloqueador é libertado na veia pulmonar superior direita retirando o tubo da bainha, o bloqueador está em forma de cabaça comprida, continuar a retirar o tubo da bainha de parto, a cintura do bloqueador e o disco atrial direito são libertados no átrio direito, e o disco atrial esquerdo é rebobinado puxando suavemente para trás e empurrando para a frente a haste de parto, e os dois discos são fixados em ambos os lados do defeito septal. Ao aplicar, deve ter-se o cuidado de não inserir a bainha demasiado profunda e superficial; se for profunda, ao soltar o bloqueador, o disco atrial esquerdo do bloqueador está demasiado na veia pulmonar e não se ressalta facilmente; se for superficial, o disco atrial esquerdo do bloqueador escorrega para o átrio esquerdo ao soltar. Por conseguinte, a profundidade apropriada deve ser apreendida. Geralmente para entrar na veia pulmonar cerca de 1,5cm.
4.Right método da veia pulmonar superior
Quando o método da veia pulmonar superior esquerda não consegue colocar com sucesso o bloqueador, o método da veia pulmonar superior esquerda pode ser escolhido. O método para entrar na veia pulmonar superior direita é entregar a bainha e colocá-la no átrio esquerdo, e virar a bainha contra o relógio. Alternativamente, é mais seguro entrar na veia pulmonar superior direita através do cateter e do fio-guia antes de alimentar a bainha de parto ao longo do fio-guia. Após a bainha de parto ser colocada na veia pulmonar superior direita, o procedimento é o mesmo que para a veia superior esquerda. O disco atrial esquerdo e a cintura do bloqueador formam uma esfera na veia pulmonar. Quando a bainha atinge o átrio direito, o disco atrial direito é rapidamente libertado e o bloqueador é suavemente puxado e empurrado para a frente, o que se vê saltar rapidamente e o bloqueador é rapidamente deformado e apertado em ambos os lados do defeito septal.
5 .Catheter – método assistido
Após libertar o disco atrial esquerdo, um tubo dilatador é alimentado através do orifício do defeito do septo atrial para alcançar o átrio esquerdo, e a parte superior anterior do bloqueador é mantida contra o bloqueador quando este é libertado para evitar que se desloque para o átrio direito. Uma vez libertado o disco atrial direito, retirar o tubo da bainha auxiliar.
6. Técnica com balão assistido
Pode ser aplicado ao tratamento intervencionista de grandes defeitos do septo atrial. O balão é enchido no defeito septal durante a libertação do bloqueador para tornar o grande defeito septal relativamente mais pequeno e para fornecer apoio para evitar que o bloqueador se desloque para o átrio direito.
7. Técnica de cateter-guia coronária direita assistida por cateter
É geralmente utilizado para bloqueadores de tamanho inferior a 16 mm. O bloqueador é pré-carregado no cateter-guia coronário direito 8F, e depois o bloqueador e o cateter-guia são alimentados através da bainha de parto colocada no átrio esquerdo até à extremidade frontal da bainha de parto, que é retraída para a veia cava inferior para assegurar que o cateter-guia se encontra no átrio esquerdo. Esta técnica só é utilizada em pacientes pediátricos.
A aplicação das técnicas acima referidas melhorou a taxa de sucesso do tratamento intervencionista dos defeitos do septo atrial, e as complicações decorrentes da aplicação destas técnicas ainda não ocorreram, sugerindo que a aplicação correcta destas técnicas é segura. Vale a pena tentar na prática clínica.