Desde a sua introdução em 1991, a reparação laparoscópica da hérnia inguinal tem sido cada vez mais utilizada na prática clínica, mas surgiram também algumas complicações. Neste artigo, discutimos as causas, prevenção e gestão de várias complicações da LIHR, combinando relatórios de literatura e a nossa própria experiência. Complicações intra-operatórias A reparação transepitoneal anterior peritoneal (TAPP) e a reparação extraperitoneal total (TEP) são os dois procedimentos padrão de ouro para a LIHR. As características anatómicas do espaço intersticial sob a visão da lumpectomia são a chave para prevenir complicações intra-operatórias. 1. Lesão vascular 1. Lesão na artéria da parede abdominal inferior: A artéria ilíaca externa divide-se na artéria da parede abdominal inferior antes de passar abaixo do feixe ilíaco púbico e tornar-se a artéria femoral, e depois sobe ao longo do bordo exterior do músculo rectus abdominis e coincide com a artéria da parede abdominal superior. A artéria da parede abdominal inferior é pulsátil, muito fácil de identificar, e é um marcador importante para o acesso ao espaço peritoneal anterior. deve ter-se cuidado para não ferir a artéria da parede abdominal inferior durante a TAPP ao incisar o peritoneu; a TEP pode causar suspensão ou lesão na artéria da parede abdominal inferior se a separação de nível for demasiado superficial ao estabelecer o espaço peritoneal anterior. A electrocoagulação para hemostasia é ineficaz no caso de lesão da artéria da parede abdominal inferior, e a hemostasia com clipes de titânio pode ser a única solução. Lesão na coroa da morte (anel da morte): Cerca de 3/4 dos doentes têm um ramo anastomótico entre a artéria da parede abdominal inferior e a artéria oval do forame. Por vezes este ramo anastomótico é anormalmente grande e é chamado de “ramo anómalo do forame oval” porque ambas as extremidades estão ligadas à artéria. Causa um grande hematoma no escroto após a cirurgia, e até a morte foi relatada, pelo que se chama “Corona Mortis”, porque passa medialmente pela veia femoral, por detrás do ligamento do favo púbico, num padrão circular, também chamado “Círculo de Morte”. (Círculo da Morte). A literatura relata que a “coroa da morte” pode ser vista em cerca de 14% dos doentes. A maioria das lesões da “coroa da morte” ocorre quando o penso é fixado ao ligamento de comissura púbica e pode ser interrompido por electrocoagulação. 3. Lesão externa do vaso ilíaco: A artéria ilíaca externa está localizada na fenda triangular fechada pelo vaso deferente e pelos vasos espermáticos, que é uma área perigosa e pode causar hemorragia fatal após a lesão. Nos primórdios da LIHR em 1991, foi denominada “Triângulo da Perdição” e todos os cirurgiões são altamente cautelosos relativamente a esta área, pelo que estas complicações raramente são agora relatadas. 4, vasos espermáticos / lesão ligamentar do jardim uterino: os vasos espermáticos e o vaso deferente são separados antes de entrarem no canal inguinal, o primeiro é localizado lateralmente, o segundo é localizado medialmente, os dois convergem ao nível da boca do anel interno numa estrutura tanto da medula espermática, no canal inguinal, os vasos espermáticos direitos e o vaso deferente formam um ângulo ligeiramente menor do que o esquerdo. Em doentes com uma longa história de doença, por vezes a hérnia de saco é densamente aderente aos vasos espermáticos e à gordura préperitoneal, o que pode danificar os vasos espermáticos ou os seus ramos quando despojados. A lesão dos vasos espermáticos pode ser interrompida por electrocoagulação ou grampos de titânio, mas não por fixação ou corte dos vasos espermáticos se possível, caso contrário o fornecimento de sangue aos testículos será afectado. Em pacientes do sexo feminino, as aderências entre o ligamento redondo do útero e o peritoneu são muito densas, e é mais difícil separar completamente os dois. Ao contrário dos doentes do sexo masculino, as doentes do sexo feminino não enfatizam a “parede abdominal” do ligamento do jardim uterino, pelo que um remendo pode ser cortado e colocado achatado atrás do ligamento do jardim uterino para reduzir a possibilidade de lesão do ligamento do jardim uterino; o ligamento do jardim uterino também pode ser cortado, mas irá causar prolapso do útero. 5, lesão do plexo púbico posterior: o plexo púbico posterior localiza-se na superfície profunda abaixo da tuberosidade púbica e do ramo púbico, que converge para o plexo púbico dorsal na direcção do períneo, por vezes muito espesso, e não é fácil parar a hemorragia após a lesão. O plexo púbico posterior não é danificado ao separar o espaço da bexiga púbica (espaço Reztius) desde que não seja mais profundo do que a superfície longitudinal da sínfise púbica. Uma vez ferido, só pode ser aplicada pressão para estancar a hemorragia. Existe uma área anatómica única “triângulo da dor” na lumpectomia, que é atravessada pelo nervo cutâneo lateral do fémur e pelo ramo femoral do nervo genitofemoral, no lado lateral dos vasos espermáticos e abaixo do feixe iliopubiano. O nervo cutâneo lateral do fémur localiza-se no aspecto ântero-lateral da coxa e proporciona a inervação da pele lateral da coxa, causando uma sensação anormal do nervo lateral da coxa após a lesão. O ramo femoral do nervo genitofemoral entra na bainha femoral e inerva a sensação da pele da coxa anterior proximal, causando hipersensibilidade sensorial no triângulo femoral após a lesão. Ao separar o espaço peritoneal anterior, a separação excessiva não deve ser feita no “triângulo da dor”, e é estritamente proibido agrafar o penso nesta área. A superfície do “triângulo da dor” tem frequentemente uma camada fina de tecido gordo pré-peritoneal, protegendo esta camada de tecido não irá ferir o nervo. O vaso deferente, tal como os vasos espermáticos, é coberto pelo peritoneu (saco de hérnia) que se encontra à sua frente. Em doentes com uma longa história de doença, o vaso deferente adere estreitamente à gordura préperitoneal e ao peritoneu, causando lesões quando o saco herniário é removido. Actualmente, não há forma de reparar os danos nos canais deferentes, pelo que é importante assegurar que os canais deferentes não sejam danificados em doentes jovens, especialmente aqueles que não tiveram filhos. IV. Algumas pessoas pensam que a TAPP é operada na cavidade abdominal, enquanto que a TEP não entra na cavidade abdominal, pelo que apenas a TAPP pode causar lesões no canal intestinal, o que é errado. De facto, é o TAPP que entra na cavidade abdominal e pode observar claramente a cavidade abdominal, pelo que não danifica o canal intestinal, enquanto que o TEP não entra na cavidade abdominal e não consegue ver o conteúdo da hérnia, pelo que pode danificar o canal intestinal. A incidência de lesão do canal intestinal na TEP é referida na literatura como sendo de cerca de 0,15%. Quando o conteúdo da hérnia não está completamente retraído ou escorrega, existe o risco de lesão do canal intestinal quando a bolsa da hérnia é pinçada ou transgredida. V. Lesão da bexiga A incidência de lesão da bexiga é muito baixa. Na TEP, quando o espaço peritoneal anterior é estabelecido com sucesso, a bexiga entra naturalmente na parte inferior do campo visual e não é facilmente danificada; na TAPP, se o peritoneu for incisado no lado medial do ligamento umbilical medial, há um risco de lesão da bexiga. membrana plasmática. Em pacientes com antecedentes de cirurgia abdominal inferior e especialmente da próstata, o espaço vesical púbico é densamente aderente e a separação forçada pode aumentar a possibilidade de lesão da bexiga. Complicações pós-operatórias A incisão do LIHR está localizada longe da área de reparação do penso e poucas complicações incisionais foram relatadas. Com o amadurecimento das técnicas laparoscópicas, as complicações devidas à punção e pneumoperitoneum relatadas anteriormente também são raras. Actualmente as complicações pós-operatórias mais comuns são principalmente seroma, anomalias neurosensoriais temporárias, retenção urinária e dor crónica. Existem também algumas complicações raras mas graves (complicações que requerem intervenção reoperatória) que merecem atenção. I. Seroma Seroma Seroma é a complicação mais comum da LIHR, com uma incidência de cerca de 5%. Um verdadeiro hematoma (hematoma) aparece dentro de 24 horas após a cirurgia e apresenta-se como uma massa machucada na zona da virilha ou do escroto. Ramos dos vasos espermáticos que foram feridos durante a remoção intra-operatória do saco herniário e regressaram ao canal inguinal sem detecção atempada, ou ramos dos vasos oclusais que foram feridos durante a agrafagem do penso, podem causar hematoma significativo no pós-operatório; a maior fragilidade vascular dos pacientes mais velhos e o escorrimento traumático do sangue é também uma causa importante de formação de hematoma. Pode ser dado tratamento como a aplicação externa de nitrato de pele, e o hematoma diminuirá gradualmente após 2-3 semanas. A maioria dos hematomas são espessos e não fáceis de perfurar, por isso não forçar a drenagem excepto em casos especiais para evitar infecção. O seroma, que aparece dentro de 1 semana após a cirurgia, é suave e contém fluido clarificado plasmático, principalmente devido à secreção de fluido do saco hérnia distal aberto após a transecção do saco hérnia, e também pode ser causado pelo fechamento incompleto do peritoneu e vazamento de fluido intra-abdominal para o espaço peritoneal anterior. Teoricamente, a remoção da hérnia sacarina tão completa quanto possível reduzirá a incidência de seroma, mas a perda de hematoma devido à remoção forçada de uma hérnia sacarina densamente aderente será contrabalançada pela perda de hematoma. Os seromas mais pequenos podem diminuir por si mesmos após compressas quentes e não precisam de ser tratados, enquanto os maiores podem ser perfurados e curados após 1-2 furos, com estrita adesão ao princípio da assepsia para evitar infecção. A incidência de seroma está estreitamente relacionada com o tipo de hérnia, e a incidência de hérnia dos tipos III e IV é significativamente mais elevada do que a de hérnia dos tipos I e II. A incidência de seroma é significativamente mais elevada nas hérnias dos tipos III e IV do que nas hérnias dos tipos I e II. Tem sido relatado na literatura que deixar um dreno fechado 24 horas pode reduzir a possibilidade de seroma sem aumentar o risco de infecção, mas normalmente não é colocado nenhum dreno na LIHR. Tenha cuidado para não confundir o seroma com uma recidiva e realizar uma cirurgia desnecessária. Anormalidades sensoriais nervosas Existem dois tipos de anomalias sensoriais nervosas: transitórias e persistentes, que podem estar relacionadas com irritação nervosa por separação excessiva, remendo ou grampos de hérnia no “triângulo da dor”. Esta complicação foi relatada pela primeira vez por Eubanks em 1993. As anomalias neurosensoriais persistentes são verdadeiras lesões nervosas, ocorrendo sobretudo quando o fixador da hérnia é agrafado ao penso, e apresentam-se como neuralgias crónicas persistentes, que podem ser bastante difíceis de gerir. As anomalias neuro-sensoriais foram mais frequentemente notificadas nos primeiros dias. Com o conhecimento da anatomia (por exemplo, triângulo da dor), o desenvolvimento da ciência dos materiais (por exemplo, manchas leves, materiais não invasivos como a cola de fibrina), e a actualização de conceitos (por exemplo, manchas de imobilização selectiva), tais complicações tornaram-se raras ou mesmo completamente evitáveis. Retenção urinária A retenção urinária é a principal causa de dias de hospitalização prolongada e está definitivamente relacionada com a hiperplasia prostática. A ideia de que a separação do espaço da bexiga púbica e a cobertura da mancha pode induzir a retenção urinária não é apoiada pela literatura. No grupo de autores, a incidência de retenção urinária foi de 2,2% e todos os pacientes tinham um historial de hiperplasia prostática [16]. presume-se provisoriamente que a retenção urinária não é uma complicação específica da LIHR. o cateterismo pré-operatório não é necessário para a LIHR, e a incapacidade de urinar por conta própria após a cirurgia pode ser tratada como retenção urinária geral. Dor crónica A incidência de dor crónica tem sido relatada de forma diferente, variando de 0,3% a 3%. Não existe uma definição fidedigna da duração da dor crónica, mas da maioria dos relatos, a dor com duração superior a 3 meses pode ser denominada “dor crónica”. A utilização de cola de fibrina em vez de um fixador de hérnia para fixar o adesivo reduz significativamente a incidência de dor crónica, o que sugere uma associação directa com lesão nervosa, mas a dor crónica tem sido relatada mesmo em cirurgia laparoscópica sem fixação do adesivo, pelo que parece haver outra razão para a dor crónica. span=””>years), a incidência de dor crónica é um pouco mais elevada. A dor crónica é mal tratada, e os princípios propostos por Palumbo P et al. são informativos:
o tratamento não cirúrgico é preferível, começando com analgésicos orais, seguido de injecções locais de anestésicos e prednisona quando ineficazes, sendo o tratamento cirúrgico (por exemplo, remoção de manchas ou ressecção da raiz nervosa) a última opção inevitável. Em contraste, Hussain A prefere um tratamento cirúrgico agressivo, e no seu grupo de 43 pacientes, 70% foram curados e 20% melhoraram após a remoção do adesivo por laparoscopia, com resultados impressionantes. V. Infecção da cavidade abdominal/ região linguística/plastro Lesão intestinal intra-operatória sem detecção é a principal causa de infecção abdominal pós-operatória. Uma vez diagnosticada, deve ser realizada uma cirurgia imediata para limpar e drenar a cavidade abdominal e remover o remendo. É importante lembrar que o peritoneu deve ser fechado após a remoção do penso, caso contrário a falta de protecção do peritoneu quando o canal intestinal entra na área do defeito da hérnia pode causar intussuscepção ou mesmo obstrução intestinal estrangulada. A maioria das infecções na região inguinal está associada à infecção secundária do seroma, que não deve ser cega e repetidamente perfurada para reduzir a hipótese de infecção exógena. A infecção do remendo não requer necessariamente a remoção imediata do mesmo, mas pode ser curada na maioria dos casos através de tentativas de drenagem ou troca de drogas. Este método é controverso porque deixar um buraco de punção na região inguinal aumenta a probabilidade de infecção pelo adesivo. Obstrução intestinal mecânica Há três razões principais para a obstrução intestinal mecânica: aderências entre o canal intestinal e o penso, aderências entre o canal intestinal e o grampo da hérnia, e aderências entre o canal intestinal e a parede abdominal no local do buraco de perfuração. As consequências da obstrução intestinal causada pelas aderências entre o canal intestinal e o penso são as mais graves, e mesmo a obstrução intestinal incompleta deve ser operada activamente, porque tais aderências são muito densas e acabarão por evoluir para obstrução intestinal completa ou mesmo para fístula intestinal e necrose intestinal. Teoricamente, o penso é separado do canal intestinal pelo peritoneu em LIHR e não são produzidas aderências, mas tais complicações têm sido relatadas tanto na TAPP como na TEP [23] devido ao encerramento incompleto do peritoneu ou a uma ruptura no peritoneu. na TAPP, o peritoneu é fechado o mais completamente possível, e tais complicações podem ser eliminadas com suturas contínuas; na TEP, embora o peritoneu não seja aberto, intra-operatoriamente, se o peritoneu for quebrado Embora a TEP não abra o peritoneu, também deve ser fechada o mais possível, e quaisquer dúvidas podem ser exploradas entrando na cavidade peritoneal no final da cirurgia. Foi também relatada obstrução intestinal devido a aderências do canal intestinal ao grampo da hérnia; estas aderências são na sua maioria enfaixadas e podem ser tratadas de forma relativamente simples através da libertação laparoscópica da banda. Os pacientes com hérnia inguinal têm uma parede abdominal fraca e uma pressão intra-abdominal elevada, e a incidência de hérnia de poke é superior à de outros procedimentos laparoscópicos, e o buraco de poke deve ser fechado ao nível máximo para evitar causar hérnia de poke. VII. Erosão da mancha A erosão da mancha nos órgãos adjacentes é uma complicação distante que pode ocorrer anos a décadas após a cirurgia. É uma complicação rara mas grave, que é mais difícil de gerir. Até à data, apenas uma dúzia de casos de erosão do adesivo para a bexiga foram relatados. Além disso, a lesão intra-operatória da membrana plasmática da bexiga e o enrolamento do adesivo de volta ao lugar podem também ser factores. A erosão do adesivo na bexiga pode causar hematúria recorrente, infecção do tracto urinário e fístula urinária, e a cistoscopia pode clarificar o diagnóstico. O tratamento inclui medidas como a excisão do tracto sinusal, remoção do penso, e ressecção de parte da bexiga. Complicações distantes como a erosão do penso no intestino delgado, cólon sigmóide e ceco também foram relatadas caso a caso, sobretudo devido ao encerramento incompleto do peritoneu e aderências entre o canal intestinal e o penso. Tais aderências podem causar manifestações mecânicas de obstrução intestinal nas fases iniciais e também erosão do penso nas fases posteriores, levando a complicações tais como fístula intestinal e necrose intestinal. As medidas preventivas são as mesmas que as anteriores, e o princípio de tratamento é a ressecção do segmento intestinal e a remoção do adesivo. VIII. Orquite isquémica aguda Moore JB et al. relataram uma complicação de orquite isquémica aguda em que uma dor grave e inchaço do testículo ocorreu no quarto dia de pós-operatório e a ecografia não revelou qualquer sinal de retorno sanguíneo no testículo, e o paciente acabou por ser submetido a uma orquiectomia. Esta complicação é diferente da orquite isquémica causada após a ligação vascular do cordão espermático, que é uma obstrução do fornecimento de sangue arterial que pode causar atrofia testicular e é um processo crónico; a primeira pode ser causada por embolia do plexo venoso e é um processo agudo. É necessário reconhecer esta complicação ao realizar a LIHR. A LIHR é uma técnica racional e comprovada, e a prática adequada pode minimizar a taxa de várias complicações, e várias das chamadas “modificações” não são recomendadas entre procedimentos que não são totalmente dominados e padronizados na prática. Para além da técnica laparoscópica, a experiência em cirurgia de hérnia e a familiaridade com a anatomia do hiato anterior são essenciais para prevenir todos os tipos de complicações.