lesão cerebral hipoglicémica



Visão geral

Definição

A lesão cerebral hipoglicémica, também conhecida como encefalopatia hipoglicémica, refere-se a uma série de sintomas neurológicos e psiquiátricos desencadeados por uma hipoglicemia grave devido a várias razões.

Normalmente, os doentes começam por apresentar síndromes simpatoexcitatórias como fome extrema, sudação, ansiedade, inquietação, irritabilidade, palpitações, tremor das mãos e dos pés, palidez e agitação, seguidas de perturbações da consciência, comportamento anormal, convulsões e até coma [1-2].

Nesta altura, a glucose no sangue pode ser inferior a 2,8 mmol/L nos adultos e inferior a 2,2 mmol/L nos bebés e crianças.

Morbilidade

Não existem dados exactos sobre a incidência de lesões cerebrais por hipoglicemia na China.

A incidência de hipoglicemia grave em doentes com diabetes mellitus tipo 1 é de 20% a 40%. Em doentes com diabetes mellitus tipo 1 com uma duração da doença superior a 15 anos, a incidência de hipoglicemia grave é de 3,2 vezes/(pessoa-ano) [5].

Alguns estudos mostraram que a incidência de hipoglicemia grave em doentes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com insulina é de 10-30%. Destes, 50% das hipoglicemias graves ocorrem durante o sono noturno [5].

Etiologia

Patogénese

O aspeto central da patogénese da lesão cerebral hipoglicémica é a fonte de glicose sanguínea inferior ao destino, incluindo uma diminuição da ingestão de glicose pelo organismo, uma diminuição da glicogenólise hepática e da gliconeogénese, e um aumento da utilização de glicose pelo consumo dos tecidos do organismo.

Fontes de glucose no sangue reduzidas

Desnutrição grave; insuficiência hepática devido a hepatite grave, cirrose e carcinoma hepatocelular avançado.

Insuficiência renal devido a insuficiência renal de várias causas.

Falta de hormonas no organismo que aumentam a glicose no sangue, como a deficiência de glucagon, hipoadrenocorticismo com diminuição da secreção de glucocorticóides e deficiência de adrenalina.

Aumento da glucose no sangue

Secreção autónoma de insulina em excesso devido a insulinoma e hiperplasia das células beta pancreáticas.

Perturbações congénitas do metabolismo da glicose, como a gluconeogénese.

Disfunção autonómica, como a hipoglicemia funcional idiopática.

Medicamentos hipoglicemiantes orais e injecções de insulina inadequados.

Diarreia grave, febre alta e hipertiroidismo grave.

Consumo excessivo de glucose após exercício físico extenuante ou trabalho físico pesado prolongado.

Factores de risco

A encefalopatia hipoglicémica pode ocorrer em qualquer idade e em qualquer grupo de pessoas, sendo os idosos, as grávidas, os bebés e as crianças os mais susceptíveis.

Nos doentes diabéticos, é especialmente observada nas seguintes condições: duração prolongada da doença, administração de medicamentos hipoglicemiantes do tipo sulfonilureia, medicamentos anti-hipertensores e insuficiência hepática e renal.

Patogénese

Quando o nível de açúcar no sangue desce, o organismo adopta uma série de medidas para proteger o cérebro.

Primeiro, o corpo liberta glucagon e adrenalina para aumentar o fluxo sanguíneo para o cérebro e evitar danos no sistema nervoso. Ao mesmo tempo, estas substâncias estimulam o fígado a produzir mais açúcar, o que faz com que o açúcar no sangue volte ao normal. Quando estas medidas de proteção não são suficientes para repor o nível normal de açúcar no sangue, a hipoglicemia pode causar lesões no cérebro.

A hipoglicemia pode ser muito prejudicial para o cérebro, porque provoca falta de energia nas células cerebrais e instabilidade das membranas celulares, afectando a transmissão sináptica, o que pode levar a uma função cerebral deficiente.

A hipoglicemia também provoca o aumento do pH no interior do cérebro, criando um ambiente alcalino, que pode causar edema nas células neuronais, desencadeando disfunções.

A hipoglicemia também estimula o sistema nervoso simpático do corpo a libertar adrenalina e uma série de péptidos, levando ao vasoespasmo cerebral. Isto pode privar as células cerebrais de sangue e oxigénio, provocando edema, que pode levar a alterações da consciência, coma e até convulsões.

Se a hipoglicemia grave não for corrigida durante um período de tempo prolongado, pode provocar lesões neurológicas permanentes ou mesmo a morte.

Os diferentes tecidos cerebrais toleram a hipoglicemia de forma diferente. Em geral, os tecidos cerebrais mais evoluídos, como o córtex cerebral, são mais sensíveis e menos tolerantes à carência de açúcar.

Sintomas

Sintomas principais

A lesão cerebral hipoglicémica caracteriza-se principalmente por hiperexcitabilidade simpática e disfunção do sistema nervoso central. As manifestações estão relacionadas com a taxa e a duração da queda da glicemia, com a resposta individual e com a doença primária. Podem ocorrer sintomas se a glicemia descer muito rapidamente, mesmo que o valor da glicemia esteja dentro dos valores normais.

Queda rápida da glucose no sangue

Esta situação é frequentemente observada em doentes nas fases iniciais da diabetes, especialmente nos tratados com hipoglicemiantes orais ou insulina.

Podem ocorrer sintomas simpáticos como fome extrema, inquietação, palidez, suores, taquicardia, tonturas, dores de cabeça, tremores e aumento da tensão arterial.

Diminuição lenta da glucose no sangue

A principal manifestação dos sintomas inibitórios centrais:

Os sintomas inibitórios corticais incluem tonturas, mania, comportamento anormal, consciência turva ou sonolência, lentidão do pensamento e da fala, tremores, desorientação e perda de reconhecimento.

Os sintomas inibitórios subcorticais incluem inquietação, hipersensibilidade à dor, contração ou torção involuntária dos músculos (mioclonia, movimentos coreográficos), sucção, aperto das mãos e fazer caretas (movimentos obsessivo-compulsivos).

Podem também ocorrer dilatação das pupilas, rigidez geral, convulsões, coma, perda de reflexos, queda da tensão arterial, fraqueza respiratória, etc. Nesta altura, se não se proceder a um tratamento atempado de suplementação de açúcar, podem produzir-se danos irreversíveis, acabando por morrer devido a insuficiência respiratória e circulatória.

Outros sintomas

Sintomas do sistema cardiovascular

Quando ocorre uma lesão cerebral hipoglicémica, o nervo simpático é estimulado, provocando vasoconstrição periférica, aumento da pressão arterial, taquicardia e arritmia.

Os doentes idosos com doença arterial coronária pré-existente podem desenvolver angina de peito (dor e desconforto na região anterior do coração), ou mesmo enfarte do miocárdio, e os doentes com insuficiência cardíaca pré-existente podem agravar a sua insuficiência cardíaca.

Sintomas em recém-nascidos, bebés e crianças pequenas

Os bebés com baixo peso à nascença, os recém-nascidos de mulheres grávidas diabéticas, os bebés e as crianças pequenas podem mostrar que não bebem bem o leite, choram facilmente, são pálidos, suam frio, têm falta de concentração, têm pesadelos, assustam-se facilmente, têm enurese, etc.

Outras manifestações

Ataque hipoglicémico assintomático: os doentes diabéticos com doenças de longa duração podem apresentar coma hipoglicémico sem qualquer aura, como resultado direto da resposta da hormona da glicose a um nível baixo de açúcar no sangue.

Hipoglicemia pós-alcoólica: os doentes diabéticos e os doentes com disfunção hepática são propensos a hipoglicemia pós-alcoólica após a ingestão de uma grande quantidade de álcool. Os sintomas de marcha instável, reação lenta e sonolência podem ser facilmente confundidos com embriaguez.

Consulta

Departamento de Medicina

Serviço de Urgência

Os doentes com início agudo de doença e rápido início de perturbação da consciência ou mesmo coma podem dirigir-se ao Serviço de Urgência, especialmente ao Serviço de Urgência de Neurologia.

Endocrinologia

As pessoas que apresentem sintomas como fome extrema, pele pálida, suores, anomalias sensoriais, anomalias do comportamento mental, sonolência, consciência turva, etc., especialmente os doentes diabéticos, devem dirigir-se ao Serviço de Endocrinologia.

Os bebés, as crianças e os adolescentes que apresentem sintomas podem consultar o Serviço de Pediatria.

Preparação

Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para a consulta

Recomenda-se uma consulta precoce e atempada para evitar atrasos no diagnóstico e no tratamento.

Em caso de suspeita de hipoglicemia, devem ser administradas imediatamente substâncias orais que contenham açúcar (por exemplo, bebidas açucaradas, cubos de açúcar, bolachas, etc.) e, se possível, deve ser efectuada a auto-medição da glicemia.

Preparar os registos médicos relevantes antes da consulta.

Lista de controlo para a preparação da consulta médica

Deve ser dada especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações especiais, etc.

Quando é que os sintomas começaram? Os sintomas evoluíram?

Antes do aparecimento dos sintomas, tinha dores de fome, palpitações, tremores nas mãos, suores frios, etc.?

Já ocorreram anteriormente sintomas semelhantes? Como é que se resolveram?

Existem outros sintomas acompanhantes, tais como perturbações dos movimentos dos membros, angina, perturbações da fala, etc.?

Existem antecedentes de diabetes mellitus, insulinoma?

Existem doenças como deficiência da hormona cortisol, insuficiência hepática ou renal, infecções graves e desnutrição?

Fez recentemente dieta ou exercício físico excessivo?

Já visitou outros hospitais? Que medicamentos está a tomar atualmente? Houve algum ajustamento do programa de tratamento?

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para a consulta médica

Exames imagiológicos: TAC da cabeça, RMN da cabeça, TAC do tórax, ecografia abdominal, etc.

Análises laboratoriais: rotina sanguínea, bioquímica sanguínea (função hepática e renal, lípidos no sangue, açúcar no sangue, electrólitos no sangue, enzimas cardíacas, etc.), função de coagulação.

Outros exames: eletrocardiograma, ecografia cardíaca, eletroencefalograma.

Medicação dos últimos 3 meses, se houver uma caixa ou embalagem de medicação, pode trazê-la para o consultório médico

Insulina: Glucagon, insulina Mentolatum, insulina Ditropan, etc.

Medicamentos para baixar a glicose: Metformina, Bayerisepina, Glimepirida, Sitagliptina, produtos de saúde para baixar a glicose, etc.

Outros medicamentos: como anti-hipertensores, psicotrópicos como diazepam, paroxetina, olanzapina, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

O doente pode ter uma história de diabetes mellitus e ajustes recentes nos medicamentos para baixar a glicose.

O doente pode estar a fazer dieta, exercício em jejum, consumo de álcool, esforço excessivo e disfunção gastrointestinal.

O doente pode ter doenças sistémicas crónicas, como tumor das células das ilhotas, tumor da hipófise, hipoadrenalismo, cirrose, etc.

Sintomas

Fome, suores frios, palidez, palpitações, tremores das mãos, fraqueza geral.

Desmaios, sonolência, coma, convulsões.

Perturbações mentais como maneirismos, estranheza, desorientação, reconhecimento, perda de memória, medo e mania.

Exame físico

O médico começa por verificar o estado geral do doente e os sinais vitais, como a temperatura, a respiração, a tensão arterial e o pulso.

Os doentes com encefalopatia hipoglicémica podem apresentar um aumento da frequência cardíaca e do pulso e uma diminuição da pressão arterial.

Consciência: avaliar o estado de consciência chamando o doente ou fazendo-lhe perguntas.

Reflexos tendinosos: o grau de atividade dos reflexos tendinosos é determinado batendo no periósteo ou nos tendões com um martelo de percussão e verificando se estão ausentes ou hiperactivos.

Sinais patológicos: com um cotonete de ponta romba, acariciar suavemente a planta do pé para determinar se existe um reflexo patológico.

Sistema motor e força muscular: determinar a função motora e a força muscular levantando as mãos, as pernas e caminhando.

Funções corticais superiores: avaliar as funções corticais como a linguagem, o cálculo e a memória através de perguntas e respostas, cálculos, etc.

Movimentos involuntários: os casos graves de encefalopatia podem apresentar tremores das mãos e dos pés, coreia, sucção, caretas e outros movimentos.

Testes e exames

Itens comuns: incluindo glicose no sangue, função hepática e renal, função tireoidiana, insulina sérica, peptídeo C, ácido β-hidroxibutírico e marcadores de insulinogênio.

Objetivo do exame: esclarecer a situação da glicemia e verificar se existem danos nas funções hepática e renal ou doenças sistémicas, como cetoacidose diabética, insuficiência hepática, insulinoma, etc.

Precauções: É necessário jejum antes da colheita de sangue, mas a colheita de sangue de emergência é necessária para doentes em estado crítico e em coma.

Pode detetar a presença de descargas anormais de células cerebrais e determinar a presença de epilepsia.

O EEG dos doentes com esta doença pode mostrar ondas lentas difusas e descargas epilépticas nos doentes com epilepsia.

Precauções: O cabelo deve ser lavado e não deve ser aplicada laca antes do exame, e os sedativos e estimulantes devem ser interrompidos antes do exame.

TAC ou exame de ressonância magnética (RMN)

Inclui uma TAC ou RMN da cabeça.

Pode excluir outras lesões cerebrais, como uma hemorragia cerebral e um enfarte do tronco cerebral.

Nota: Os doentes que usam próteses metálicas, têm stents cardíacos, pacemakers e outros objectos metálicos no corpo devem consultar o seu médico antes do exame para determinar se este pode ser realizado.

Critérios de diagnóstico

O diagnóstico da doença baseia-se principalmente nos seguintes critérios

Presença de hipoglicemia: para não diabéticos, o critério diagnóstico é um nível de glicose no sangue <2,8 mmol / L; para diabéticos, o critério diagnóstico é um nível de glicose no sangue ≤3,9 mmol / L [6].

A hipoglicemia provocou sintomas no sistema nervoso central e sintomas cerebrais locais.

Os sintomas hipoglicémicos resolveram-se rapidamente após o fornecimento de açúcar.

O EEG é difuso, com ondas lentas e, nos epilépticos, há ondas epileptiformes, como as ondas lentas com picos.

Podem ser identificadas causas comuns de hipoglicemia, como sobredosagem de insulina ou insulinoma, doença hepática grave, acumulação de glicogénio, alcoolismo, doença adrenocortical ou da hipófise anterior.

Diagnóstico diferencial

É necessário um diagnóstico diferencial de todas as doenças que podem causar danos neurológicos ou perturbações da consciência:

Encefalopatia hipóxica aguda

Causada por perda de sangue maciça aguda, insuficiência cardíaca grave, paragem cardíaca e hipoxemia.

Semelhanças: os doentes podem apresentar sintomas de excitação simpática, como inquietação, euforia, agitação, falta de reação e, em casos graves, perturbação da consciência.

Diferenças: Os doentes com encefalopatia hipoglicémica demoram mais tempo a desenvolver os sintomas, normalmente 30 a 60 minutos, enquanto os doentes com encefalopatia hipóxica os desenvolvem poucos segundos ou minutos após o início imediato, com cianose e hematomas, sem redução da glicemia.

Ataque isquémico transitório

É uma disfunção cerebral causada por uma redução do fluxo sanguíneo cerebral durante um curto período de tempo.

Semelhanças: ambos podem apresentar-se com défices neurológicos transitórios, como confusão, afasia e ausência de focos de enfarte no cérebro na RM/CT craniana.

Diferenças: a isquémia cerebral transitória pode apresentar-se com défices neurológicos locais, como hemiparesia, hemiplegia, hemiplegia e ausência de hipoglicemia no momento do ataque.

Cetoacidose diabética

Semelhanças: ambos têm uma história de diabetes mellitus, ambos têm diferentes graus de perturbação da consciência.

Diferenças: os doentes com cetoacidose diabética têm cheiro a maçã podre no hálito exalado, corpo cetónico urinário positivo, a análise dos gases sanguíneos sugere acidose metabólica e a glicemia é superior ao valor normal.

Coma hepático

Semelhança: ambos podem apresentar sintomas de coma.

Diferenças: os doentes com coma hepático têm amoníaco elevado no sangue e uma função hepática anormal.

Tratamento

Objetivo do tratamento: corrigir a hipoglicemia, reduzir as lesões nervosas, evitar o coma, a morte e outras consequências graves.

Princípio do tratamento: repor a glicose o mais rapidamente possível, tratar a causa da doença e o nível de açúcar no sangue e aliviar a causa da lesão cerebral hipoglicémica.

Tratamento dietético

Em casos ligeiros, a hipoglicemia pode ser corrigida através da simples ingestão de alimentos que contenham hidratos de carbono, como bolachas e pão, cubos de açúcar e chocolate.

O leite de vaca e o leite contêm gordura e proteínas, que impedem que o açúcar no sangue suba demasiado depressa.

Medicação

Glicose.

Rápido e eficaz, é o medicamento de eleição.

Incluindo solução aquosa de glucose, injeção de glucose.

A solução oral de água com glucose pode ser utilizada para casos ligeiros; para casos graves, especialmente os que estão inconscientes, pode ser injectada glucose a 50% por via intravenosa, seguida de gotejamento intravenoso de solução de glucose a 5% a 10%.

Precauções: a injeção de dextrose a 50% pode causar extravasamento do gotejamento intravenoso, flebite, resultando em dor local, vermelhidão e inchaço.

Glucagon

Pode antagonizar a insulina e aumentar a glucose no sangue de forma rápida e eficaz.

É utilizado principalmente em doentes que não conseguem infundir a injeção de glucose a tempo.

Precauções: tempo de manutenção curto, necessidade de comer ou de nutrição entérica o mais rapidamente possível após a utilização de medicamentos para evitar a ocorrência de outra hipoglicemia.

Glucocorticóides

Os glucocorticosteróides podem ser utilizados de forma adequada em doentes cuja consciência ainda não se tornou clara após o tratamento com glucose e glucagon para reduzir o edema cerebral.

Medicamentos habitualmente utilizados: dexametasona, metilprednisolona, etc.

Precauções: Ter em atenção os efeitos secundários das hormonas, como a indução ou agravamento da úlcera péptica, o agravamento de infecções, etc., e a necessidade de proteger simultaneamente a mucosa gástrica, como a administração de omeprazol, etc.

Outros tratamentos

Terapia de proteção das células cerebrais

Pode reduzir a necrose das células cerebrais, reduzir o edema cerebral e proteger as células cerebrais.

Medicamentos habitualmente utilizados: manitol, glicerol-frutose, citarabina, nicergolina e preparação de ginkgo biloba.

Precauções: A utilização de agentes desidratantes deve ter em atenção a monitorização dos electrólitos e da função renal.

Terapêutica de suplementação de potássio

Evitar ou reduzir a hipocalemia causada pela transferência de iões de potássio para as células durante a suplementação com glicose.

Medicamentos habitualmente utilizados: comprimidos de cloreto de potássio ou injeção de cloreto de potássio.

Precauções: durante o tratamento, é necessário monitorizar atentamente o potássio no sangue e evitar uma suplementação demasiado rápida de potássio.

Medicamentos antiepilépticos

O objetivo é prevenir e terminar as crises epilépticas.

Medicamentos habitualmente utilizados: valproato de sódio e lamotrigina.

Precauções: Monitorizar as funções hepática e renal e evitar a dosagem aleatória e a interrupção súbita dos fármacos, o que pode levar a um status quo epilético.

Cirurgia

O objetivo é remover o insulinoma para reduzir a ocorrência de hipoglicemia em jejum.

Modalidades cirúrgicas: incluindo a remoção do insulinoma, a ressecção segmentar do pâncreas, a pancreaticoduodenectomia, a ressecção da cauda do corpo do pâncreas, a pancreatectomia total, etc.

Indicações: Todos os insulinomas sintomáticos devem ser operados o mais cedo possível após o diagnóstico.

Contra-indicações: insulinoma maligno que não pode ser completamente ressecado de lesões metastáticas; pessoas que não toleram a cirurgia, como as que sofrem de doenças cardíacas e pulmonares graves.

Precauções: pode ocorrer “hiperglicemia de ricochete” após a cirurgia, e o médico adicionará insulina de forma adequada. Normalmente, melhora gradualmente em 2 semanas.

Prognóstico

Cura

A maioria dos casos tem um bom prognóstico quando diagnosticados e tratados atempadamente.

As quebras graves e prolongadas da glucose no sangue podem levar a uma deficiência mental permanente e a outros danos neurológicos.

Riscos

As lesões cerebrais hipoglicémicas ocorrem ao mesmo tempo que induzem doenças cardiovasculares, como angina de peito, ou mesmo enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, etc.

As lesões cerebrais hipoglicémicas prolongadas provocam danos nos tecidos cerebrais, provocando perturbações cognitivas, demência, paralisia dos membros, epilepsia e outras sequelas neurológicas.

A não correção atempada da hipoglicemia nos recém-nascidos pode resultar em lesões cerebrais extensas, levando a atraso mental, deficiência cognitiva e anomalias comportamentais na idade adulta.

Diário

Gestão diária

Gestão do regime alimentar

O controlo da dieta deve ser efectuado sob a orientação do médico.

Comer regularmente, não fazer dieta excessiva, não beber álcool e evitar flutuações excessivas da glucose no sangue.

Para os doentes tratados com insulina, as refeições devem ser tomadas meia hora após a injeção, e as refeições podem ser adicionadas de forma flexível [11-13].

Quando a quantidade de alimentos é reduzida e a quantidade de exercício é aumentada, a dosagem de medicamentos hipoglicemiantes deve ser reduzida.

Alimentação regular: evitar o jejum prolongado, os bebés e as crianças pequenas devem ser alimentados a pedido, os adultos devem comer regularmente e adicionar refeições de forma adequada.

Gestão da vida

Os doentes diabéticos devem tomar a medicação regularmente, não ajustar a medicação nem interromper a medicação por sua própria iniciativa.

Fazer exercício físico com moderação, prestar atenção ao controlo da glicemia antes de se deitar, a glicemia baixa deve ser adicionada à quantidade adequada de refeições.

Apoio psicológico

Os membros da família devem cooperar com os médicos para orientar os doentes a compreender corretamente a doença, receber mais educação científica popular e estabelecer confiança no tratamento da doença, de modo a lidar e tratar a hipoglicemia em tempo útil.

Não ouvir, seguir cegamente os médicos itinerantes e não tomar a medicina tradicional chinesa.

Quando o doente se encontra emocionalmente instável, ansioso ou deprimido, os familiares devem procurar atempadamente a ajuda do pessoal médico para intervenção medicamentosa e aconselhamento psicológico.

Controlo da doença

Os doentes diabéticos devem ser regularmente examinados em ambulatório para verificar a glicemia, a rotina do sangue e da urina, a função hepática e renal, a insulina, o péptido C, etc. Se houver sintomas de flutuações instáveis do açúcar no sangue, deve ser feito um acompanhamento atempado.

Prevenção

Para prevenir esta doença, os doentes diabéticos e outras pessoas com elevado risco de desenvolver esta doença devem prestar atenção aos seguintes pontos no seu quotidiano [13-15].

Para o tratamento de doentes diabéticos, os medicamentos para baixar a glicose devem ser aumentados gradualmente a partir de uma pequena dose até se encontrar a quantidade ideal para cada doente.

Leve consigo cubos de açúcar, bolachas, etc., tome-os a tempo quando ocorrer uma reação hipoglicémica e procure tratamento médico o mais cedo possível.

Evitar o exercício físico intenso e o consumo de álcool com o estômago vazio.

Não ajuste a dosagem dos medicamentos hipoglicémicos por si próprio.