I. História da cirurgia das válvulas O tratamento das doenças das válvulas cardíacas continua a ser uma questão importante para a comunidade médica até à data. Envolve a escolha da terapia medicamentosa mais apropriada, o melhor momento para intervir, o procedimento correcto e, no caso de substituição da válvula, a válvula correcta. O tratamento cirúrgico das válvulas cardíacas é realizado há mais de um século, com Theodore Tuffler a realizar com sucesso a dilatação dos dedos num paciente com obstrução da aorta a 13 de Julho de 1912 e Charlles A. Hufnagel a implantar uma válvula de esfera protética na aorta descendente a 11 de Setembro de 1952, num paciente com insuficiência valvar aórtica. A primeira substituição in situ da válvula da gaiola de esferas aórtica foi realizada por Harken e colegas, e a primeira reunião sobre válvulas protéticas cardíacas foi realizada em Setembro de 1960, o que levou a grandes progressos neste campo. A substituição de válvulas tornou-se agora um procedimento fundamental em cirurgia cardíaca. Ao mesmo tempo, o desenvolvimento de disciplinas intervencionistas continuou a explorar novas abordagens minimamente invasivas para o tratamento de doenças valvares. (a) Dilatação de balão 1. Dilatação percutânea da válvula mitral: pioneiro pela Inoue há 20 anos, a utilização do balão Inoue permite uma dilatação rápida, segura e eficaz da válvula mitral e é considerado o procedimento padrão para a dilatação fechada da válvula mitral. Num estudo de seguimento a longo prazo, 88% dos doentes conseguiram uma área de orifício de 1,5 cm2 ou mais, com melhoria significativa da função valvar e sem regurgitação mitral grave [1]. 2. valvuloplastia percutânea da aorta (PAV): A valvuloplastia percutânea da aorta foi realizada pela primeira vez por Alain Cribier há 20 anos atrás, principalmente em pacientes que têm contra-indicações à substituição cirúrgica da valva. É agora largamente abandonada, uma vez que não altera o curso natural do paciente e é utilizada nas directrizes ACC/AHA como tratamento transitório antes da cirurgia em pacientes que são hemodinamicamente instáveis. (ii) Angioplastia intervencionista 1. técnica margem a margem: A técnica margem a margem foi desenvolvida para imitar o procedimento Alfieri de dupla porta, que utiliza uma abordagem intervencionista para controlar a regurgitação mitral através do aperto de um clip no meio das cúspides mitrais anterior e posterior. Numa estatística de 27 pacientes, 67% tinham reduzido a regurgitação mitral para grau II ou menos no final deste procedimento, com uma RM média de 2,1 aos 6 meses. Existe também uma técnica de sutura de ponta a ponta, que está actualmente a funcionar bem em estudos com animais. 2, Transcatheter redução anular mitral: Um dispositivo restritivo é implantado no seio coronário usando uma técnica de cateter para reduzir o anel mitral, conseguindo assim o controlo da regurgitação mitral; contudo, não foi relatada qualquer aplicação clínica. 2. substituição percutânea da válvula Davies, Anderson realizou o primeiro ensaio com um stent valvar há 20 anos, Bonhoffer realizou o primeiro implante percutâneo de válvula pulmonar e Alain Cribier realizou o primeiro implante de stent valvar aórtico balão-expansível. Foi relatado um certo número de aplicações clínicas. (iii) Implante valvar transcatheter 1. Visão geral do implante valvar transcatheter O implante valvar transcatheter é uma técnica emergente que permite uma abordagem minimamente invasiva ao tratamento da doença valvar cardíaca. Na investigação actual sobre o stent valvar transcatheter, limita-se principalmente aos estudos das válvulas cardíacas de via de saída, ou seja, o stent valvar aórtico e pulmonar. Somos os primeiros utilizadores na China, e ainda estamos na fase animal. Foram desenvolvidas menos endopróteses para válvulas de via de saída, tais como válvulas mitrais. As mais frequentemente utilizadas são três: (1) implantação retrógrada através da veia femoral através do septo pelo sistema venoso; esta via tem uma longa distância de percurso in vivo e requer uma lesão do septo, e o fio-guia tem de passar através da válvula mitral, que é complicada pela lesão e tem sido relatada para produzir lesão mitral, mas esta via foi um dos primeiros métodos de implantação humana bem sucedida. Esta via é curta, fácil de dominar, e tem requisitos técnicos relativamente baixos, mas requer cirurgia de coração aberto e perde as vantagens da terapia intervencionista; apenas uma instituição de investigação está actualmente a realizar investigação nesta área. No entanto, em pacientes com calcificação aórtica grave, é mais difícil para um stent nu passar através da válvula aórtica estenótica e é necessário um desenho especial para resolver este problema. O primeiro implante de válvula transcatéter em humanos foi realizado pelo Dr. Phillipp Bonhoeffer e publicado na Lancet a 21 de Outubro de 2000. Coseram uma válvula de veia jugular bovina num stent de CP NuMed e introduziram um cateter balão na artéria pulmonar ou cateter de artéria pulmonar ventricular direita para controlar a regurgitação pulmonar. Foram relatados oitenta e oito casos deste procedimento, com uma taxa de sucesso de 98%. Estes pacientes foram principalmente após tetralogia de Fallot, atresia pulmonar combinada com defeito do septo ventricular, d-TGA, cirurgia permanente do tronco arterial e s/pROSS. (ii) Diferentes stents aórticos com válvulas Alain_Cribier foi um dos primeiros cirurgiões a realizar intervenções transcatéteres da válvula aórtica. Observando os maus resultados a longo prazo da dilatação por balão aplicada à estenose aórtica calcária, começou a experimentar uma bioprótese embutida num stent, colocando este sistema sobre a válvula calcária. Muitos estudos cadavéricos foram conduzidos para determinar o comprimento do stent que efectivamente manteria a válvula no lugar sem interferir com o fluxo de sangue coronário. Com base numa patente de Henning R. Anderson em Fevereiro de 2000, a técnica da válvula percutânea foi desenvolvida para o primeiro stent balão-expansível que podia ser entregue transcatéter através da válvula aórtica, e em Abril de 2002, Alain Cribier realizou o primeiro implante transcatéter da válvula aórtica num paciente com estenose aórtica grave. A válvula actualmente utilizada é um stent de aço inoxidável de 14mm*23mm de alta qualidade fixado a um cateter de valvuloplastia com balão Z-MED II de 23mm. A válvula de stent pode ser entregue por uma bainha 24F. Na sua experiência inicial com seis pacientes (J Am Coll Cardiol. 2004Fev ;43(4):698-703.), a libertação de PHV foi bem sucedida em cinco pacientes. Um paciente morreu devido ao deslocamento de uma válvula num paciente cuja própria válvula se tinha rasgado. Os resultados hemodinâmicos e imagiológicos agudos não mostraram diferença de pressão transvalvar, a regurgitação aórtica foi ligeira (3 casos) ou grave (2 casos), e o fluxo coronário foi patente em todos os casos. A ecocardiografia demonstrou um aumento da área do orifício aórtico de 0,5±0,1 cm2 para 1,7±0,03 cm2 e a regurgitação aórtica como uma fuga perivalvular. Foi observada uma melhoria hemodinâmica e clínica significativa e duradoura após a libertação bem sucedida do PHV. Os três primeiros pacientes morreram de doença não-cardíaca às 18,4 e 2 semanas de pós-operatório respectivamente. Os outros três pacientes estão actualmente vivos há 8 semanas, sem manifestações de insuficiência cardíaca. A possibilidade de implante percutâneo de stents aórticos com válvulas em pacientes com estenose aórtica calcificada em fase terminal é considerada uma opção importante para os pacientes que não são candidatos a intervenção cirúrgica. No seu relatório de mais oito pacientes, concluíram que a endoprótese aórtica transcatérmica foi eficaz na redução da diferença de pressão transvalvar aórtica e na melhoria da EF e da função sistólica do paciente. Goorg Lutter [2] na Alemanha publicou em 2002 estudos animais de um stent aórtico auto-expansível implantável transcatéter por eles concebido. Fizeram um stent de válvula aórtica desmontável suturando uma válvula aórtica porcina sob um stent de liga de níquel-titânio auto-expansível. O stent de válvula, que tem um diâmetro exterior de 15-23 mm e um comprimento de 21-28 mm, foi testado por um sistema de circulação extracorpórea antes da implantação. Apenas aqueles com uma diferença de pressão transvalvar inferior a 7 mmHg e um nível de regurgitação de I° ou inferior foram testados para implantação in vivo. Estudaram um total de 14 porcos. Após anestesia, os porcos foram introduzidos extraperitonealmente no sistema de parto (22F) através da artéria ilíaca esquerda ou aorta subrenal. 6 implantações foram feitas na aorta descendente e 2 na aorta ascendente. Diferença de pressão transvalvar, estado de abertura e fecho das válvulas, características hemodinâmicas, regurgitação e patologia grosseira foram comparadas antes e depois da implantação. Um porco morreu de fibrilação ventricular e dois porcos falharam devido a fractura da endoprótese. No ponto final da observação, a diferença de pressão transvalvar foi baixa nos 11 animais implantados com sucesso (média diastólica final Δρmax 5,4±3,3 mmHg no grupo aórtico descendente e 5,4±1,2 mmHg no grupo aórtico ascendente) e não diferiu da diferença de pressão transvalvar in vitro. 5 animais com abertura completa da válvula foram detectados por ultra-sons. As imagens sugeriram apenas regurgitação fisiológica (0°) em oito dos 11 animais e regurgitação ligeira (I°) em três. Os resultados de Doppler colorido dos cinco animais que foram submetidos a ultra-sonografia não mostraram regurgitação e apenas um animal teve uma ligeira fuga perivalvar. Grube E[3] relatou o primeiro caso de implantação usando um stent auto-expansível em 2005 (Cateter Cardiovasc Interv. 2005). O seu stent valvulado consistia em três folhetos de válvula de pericárdio bovino fixados a um nitinol auto-expansível. O caso era de uma mulher de 73 anos com estenose aórtica grave sintomática (diferença média de pressão transvalvar de 45 mmHg e área de orifício de 0,7 cm2). Devido a cirurgia de bypass anterior e outras comorbilidades, a substituição da válvula cirúrgica foi difícil de realizar. A válvula foi implantada de forma retrógrada através da artéria ilíaca comum. O vaso femoral contralateral foi circulado extracorporalmente para reduzir a carga ventricular esquerda durante a libertação da endoprótese. Foi realizada monitorização clínica, hemodinâmica e ecocardiográfica intra-operatória, e foram feitas observações clínicas e ultra-sonográficas com 1, 2 e 14 dias de pós-operatório para avaliar o resultado recente. O stent da válvula foi libertado in situ com sucesso e precisão na válvula aórtica sem danos na artéria coronária ou ponte venosa. A ecografia 2D imediatamente após o stent mostrou uma diminuição significativa da diferença média da pressão transvalvar (de 45 a 8 mmHg) e nenhum sinal de insuficiência da válvula mitral. Os sintomas clínicos do doente melhoraram significativamente. Não houve deterioração dos sintomas clínicos aos 14 dias de seguimento. Este é o primeiro relatório da utilização de um stent aórtico auto-expansível com válvula num ambiente clínico. Christoph H. Huber [4] avaliou o seu desenvolvimento de um stent com válvula aórtica auto-expansível e o seu efeito no fluxo sanguíneo coronário em estudos com animais. Fixaram pericárdio equino a um stent auto-expansível de liga de níquel-titânio (3F TherapeuticsTM, CA, EUA) com um diâmetro externo de 23 mm. o grupo A foi submetido a um ciclo pulsátil simulado de energia in vitro e o grupo B foi implantado em seis vitelos (75±2,5 kg) para avaliação. quatro animais foram submetidos a um ciclo in vitro sem libertação e dois animais a uma libertação não in vitro após indução de fibrilação ventricular. O local alvo foi a válvula aórtica in situ. A avaliação in vivo incluiu ultra-som intracardíaco e ultra-som intravascular de movimento foliar, medições de orifício e índice de stent do seio coronário residual (RCSSI, distância entre o stent e a aorta/diâmetro interno coronário), características de fluxo coronário, diferença de pressão transvalvar e medições contínuas de fila cardíaca. Observações grosseiras foram realizadas na autópsia. RESULTADOS: O ultra-som intracardíaco bidimensional demonstrou bom movimento do folheto e abertura e fecho completo da válvula nos seis animais. A área do orifício da válvula foi de 1,75±0,4 cm2.RCSSIo 1,8±1,2 e não houve sinais de fluxo coronário comprometido. Medidas directas das válvulas implantadas mostraram uma baixa diferença transvalvar de 5,3±3,9 mmHg (média, pico a pico) e medidas de ultra-som intracardíaco 2D de 4,7±2,5 mmHg. Uma das seis válvulas teve uma regurgitação ligeira a moderada e uma teve uma fuga perivalvular ligeira a moderada devido a uma descoordenação das válvulas. Foram encontradas endopróteses auto-expansíveis implantáveis in situ sob circulação extracorpórea ou não extracorpórea sem afectar o fluxo coronário e com boa função das válvulas no tamanho certo. Paniagua D[5] realizou uma observação clínica da endoprótese aórtica com uma válvula em 2005. O paciente era um homem de 62 anos com uma válvula aórtica gravemente calcificada que não era passível de tratamento cirúrgico devido a múltiplas comorbilidades graves. A bainha Cook foi introduzida na aorta abdominal através da artéria femoral direita. Um tubo de rabo de porco foi guiado através da válvula aórtica através de um fio-guia para o ventrículo esquerdo para medição do passo de pressão e exame anatómico. A válvula aórtica foi pré-dilatada com um balão dilatador de 18 mm. Ocorreu uma paragem cardíaca transitória durante a tentativa de posicionamento da válvula. O Stenting com uma válvula foi realizado através do pré-posicionamento da artéria coronária direita no mesmo plano radiográfico. O balão foi aplicado para dilatar o stent para libertar a válvula. O paciente foi extubado no segundo dia pós-operatório e reintubado 12 horas mais tarde devido a insuficiência respiratória e hipertensão pulmonar. O seu estado continuou a deteriorar-se e morreu no 5º dia de pós-operatório devido a insuficiência biventricular e hipotensão intratável. Para além da hipotensão, o Doppler de ultra-sons mostrou uma função valvar satisfatória. A libertação retrógrada da válvula da aorta valvulada produz bons resultados hemodinâmicos e proporciona um trabalho exploratório para a utilização futura de tais técnicas em doentes de alto risco. Hanzel GS [6] também realizou um ensaio clínico de implante retrógrado de stents aórticos com válvulas. Durante o stent com uma válvula num paciente de 84 anos de idade com insuficiência cardíaca intratável com obstrução aguda da válvula aórtica, o folheto mitral anterior ficou enredado com o fio-guia durante uma tentativa de implante do stent da válvula através da via septal de forma paralelepédica, resultando em regurgitação mitral grave e separação electromecânica. Após uma cardioversão bem sucedida, foi utilizada uma via retrógrada e o stent foi implantado com sucesso na área entre a abertura coronária e a válvula mitral. O orifício da válvula aórtica foi elevado de 0,55 cm2 para 1,7 cm2 com apenas uma ligeira fuga perivalvular. Apesar da melhoria significativa na função da válvula aórtica, o paciente morreu no dia seguinte de regurgitação mitral grave e choque cardiogénico devido a um rasgão na cúspide mitral anterior. Contudo, a sua experiência também demonstrou que o implante retrógrado de PHV pode ser realizado com sucesso e pode efectivamente aumentar a área do orifício aórtico com um grau aceitável de regurgitação aórtica. Embora a via de implantação retrógrada possa ter o potencial de complicações vasculares no local de implantação, é relativamente segura, uma vez que evita danos na válvula mitral pelo fio-guia. Um maior aperfeiçoamento desta técnica pode permitir a utilização preferencial desta abordagem para implante de PHV em pacientes com estenose aórtica aguda inoperável. Outros tipos de stents aórticos com válvulas estão disponíveis na literatura, tais como a válvula da gaiola esférica concebida por Pavcnik D[7] (Radiology. 1992). Concebemos e fabricámos uma válvula aórtica com gaiola esférica que pode ser implantada pela técnica transcatheter e realizámos uma avaliação precoce desta técnica em 12 cães mestiços. O implante consiste de um anel, uma gaiola e uma bola. O anel é feito de aço inoxidável enrolado numa espiral e coberto com uma malha de nylon expansível. A gaiola é suportada por um suporte auto-expansível Gianturco com um fio de aço inoxidável ligado à extremidade da cabeça. A bola é uma bola de silicone amovível preenchida com um polímero de silicone impermeável de raios X. A esfera auto-expansível pode ser implantada na aorta descendente através da artéria carótida interna usando uma bainha de 11 ou 12F. A estabilidade e eficácia desta válvula é avaliada com raios X durante a sua fase funcional (1-3 horas). No entanto, nenhum progresso no seu estudo tem sido relatado há mais de uma década. Há também estudos de outros materiais novos para válvulas. Por exemplo, o Dr. John Mayer da Universidade de Harvard, Boston, e Maygdi Yacoub da Universidade Imperial, Londres, propuseram a aplicação combinada de válvulas com engenharia de tecidos como stents inactivos para válvulas que podem ser reabsorvidas ou moldadas. e a válvula mecânica desenvolvida pelo Dr. Steven Balley da Universidade de San Antonio Texas, que pode ser tão fina a ponto de ser insignificante (acima). 4. problemas actuais e avaliação Neste artigo, é revisto o progresso da terapia intervencionista na doença valvar. A dilatação do balão mitral é relativamente madura, enquanto a cirurgia de reparação mitral requer uma avaliação clínica mais aprofundada. Os stents de válvulas de banda pulmonar têm mais experiência clínica devido à relativa simplicidade da anatomia local, e os actuais pontos quentes e dificuldades na investigação concentram-se no desenvolvimento de stents de válvulas de banda aórtica. As limitações do sistema de stents e do material das válvulas, a via de libertação, o domínio das técnicas cirúrgicas, os problemas de embolização decorrentes da pré-expansão durante a implantação de stents valvares, a durabilidade e estabilidade das válvulas, e a influência da anatomia local são os maiores problemas no desenvolvimento de stents valvares aórticos. Contudo, os resultados de intervenções e substituições precoces de válvulas são promissores. III. Perspectivas futuras: Desde a ideia inicial da válvula principal da endoprótese até à primeira aplicação clínica, tem havido um tremendo desenvolvimento técnico em pouco mais de uma década. Embora o processo de desenvolvimento estivesse repleto de dificuldades, como um cirurgião de válvulas profeticamente observou no seu estudo de cirurgia valvar, “não devemos ser totalmente derrotados por estes contratempos, mas sim encorajados por este êxito limitado”. Não devemos esquecer os primeiros resultados da investigação de implantes de próteses valvares nos primeiros tempos da cirurgia cardíaca e tê-los em conta ao avaliar os resultados da nova tecnologia transcatheter dos dias de hoje. Não há dúvida de que esta tecnologia irá ultrapassar as suas actuais limitações e evoluir para uma técnica segura e eficaz.