Visão geral
A endocrinopatia poliendócrina tipo I, também conhecida como síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo I e síndrome de Weber, é caracterizada por tumores das glândulas paratiróides, das células dos ilhéus pancreáticos e da glândula pituitária. É uma doença autossómica dominante com igual prevalência em homens e mulheres e 80% dos doentes desenvolvem a doença antes dos 50 anos de idade. A prevalência na população em geral é de 2-20 por 100.000 pessoas. A partir de casos de autópsia seleccionados aleatoriamente, a prevalência de poliendocrinopatia tipo I foi de 0,25%, enquanto a prevalência de poliendocrinopatia tipo I foi de 18% em doentes com hiperparatiroidismo primário.
Causas
O gene responsável pelo desenvolvimento da poliendocrinopatia de tipo I encontra-se no cromossoma 11 e parece ser um gene supressor de tumores.
Sintomas
A poliendocrinopatia tipo I pode ter uma variedade de manifestações clínicas, dependendo principalmente do tipo de tumor que envolve o doente.
1. hiperparatiroidismo
Em comparação com os casos de hiperparatiroidismo esporádico devido a adenomas, tem um início mais precoce (em meados dos 20 anos), uma prevalência semelhante em ambos os sexos e, patologicamente, consiste em hiperplasias múltiplas das paratiróides, que podem ser heterogéneas em tamanho. A hipercalcemia devida ao hiperparatiroidismo pode exacerbar os sintomas e os níveis elevados de gastrina no sangue em doentes com gastrinomas coexistentes.
2) Tumores endócrinos enteropancreáticos
Podem ser funcionais ou não funcionais e incluem os gastrinomas e os insulinomas.
(1) Gastrinoma: É frequentemente acompanhado pela síndrome de Zollinger-Ellison e representa 50% a 60% dos tumores enteropancreáticos nas doenças múltiplas das glândulas endócrinas do tipo I. Este tipo de gastrinoma é caracterizado por tamanho pequeno, multicentricidade e pode ser ectópico, não localizado no pâncreas, mas na submucosa duodenal, muitas vezes maligno, mas sua invasividade não é tão grave quanto esporádica.
(2) Insulinoma: A incidência de insulinoma na doença das glândulas endócrinas múltiplas tipo I é responsável por cerca de 20% dos tumores originários das ilhotas pancreáticas, enquanto os restantes são tumores pancreáticos de glucagon, schwannomas e tumores anaplásicos.
3) Tumores da hipófise
Os tumores da hipófise ocorrem em cerca de 25% dos casos, sendo a maioria prolactinomas com ou sem aumento da secreção da hormona de crescimento, seguidos de tumores da hormona de crescimento, tumores anaplásicos e tumores da hormona adrenocorticotrópica com síndrome de Cushing. Os tumores hipofisários na polioendocrinopatia tipo I raramente são malignos e o seu diagnóstico e tratamento são os mesmos que nos casos esporádicos.
4) Adenoma da suprarrenal e outras lesões
Os adenomas da suprarrenal, incluindo os adenomas secretores de cortisol, são observados na PEGANOPATIA I. O diagnóstico é o mesmo que nos casos esporádicos. Existem três possibilidades para a síndrome de Cushing na endocrinopatia poliendócrina tipo I: (1) adenoma da suprarrenal; (2) tumor da hormona adrenocorticotrópica hipofisária; (3) tumor carcinoide com síndrome da hormona adrenocorticotrópica ectópica. Os tumores da hipófise são mais comuns. Os adenomas da tiroide e outras perturbações da tiroide são também mais comuns na doença das glândulas poliendócrinas tipo I. Os lipomas subcutâneos, os colagenomas cutâneos e os angiofibromas faciais múltiplos ocorrem em 30% a 90% dos familiares com poliendocrinopatia de tipo I. Estas manifestações podem ser úteis no rastreio destes indivíduos para identificar portadores do gene para o defeito da poliendocrinopatia de tipo I.
5. Outros
Menos frequentemente, os síndromes de endocrinopatia múltipla de tipo I incluem adenomas e hiperplasia adenomatosa da tiroide e das glândulas supra-renais, bem como tumores carcinóides. Também são observados múltiplos lipomas subcutâneos e viscerais.
Exame
Devido ao pequeno tamanho dos gastrinomas em múltiplas glândulas endócrinas, a sua localização é difícil. A TC e a ressonância magnética podem detetar lesões metastáticas hepáticas, mas muitas vezes é difícil confirmar o diagnóstico de gastrinomas. Outros métodos de localização incluem a ecografia endoscópica, a colheita de sangue na veia hepática para medição da gastrina após injeção arterial selectiva de tripticina e o rastreio de oxitocina marcada com radionuclídeos. Se necessário, pode ser efectuado um teste de excitação da secretina e a gastrina plasmática está elevada em doentes com gastrinomas.
Os insulinomas nas doenças das glândulas poliendócrinas do tipo I também são frequentemente multicêntricos e difíceis de localizar. A ecografia endoscópica e a colheita de sangue na veia hepática para medição da insulina após a administração selectiva de cálcio podem ajudar a localizar o tumor.
Em algumas famílias, é agora possível identificar os portadores através do rastreio genético utilizando a análise do polimorfismo do comprimento do segmento de restrição do ADN, que é 99,5% correto. O rastreio anual regular de portadores genéticos a partir dos 15 anos de idade inclui um historial dos doentes com sintomas sugestivos: úlceras pépticas, diarreia, pedras nos rins, hipoglicemia e hipopituitarismo, bem como exames para detetar defeitos no campo visual, acromegalia e lipomas subcutâneos; medição do cálcio sérico, da hormona paratiroide intacta, da gastrina e da prolactina. Se necessário, devem ser efectuados exames laboratoriais e de diagnóstico adicionais, bem como uma TAC ou uma RMN da glândula pituitária.
Diagnóstico
Os tumores da paratiroide, do pâncreas e da hipófise estão presentes em cerca de 40% dos casos. Um familiar do doente que apresente qualquer um dos sintomas típicos da síndrome está em risco de desenvolver outros tumores concomitantes.
O diagnóstico de tumores das células beta do pâncreas secretoras de insulina é estabelecido através da demonstração de hipoglicémia em jejum com hiperinsulinémia. O diagnóstico de tumores de células não-β secretores de gastrina pode ser estabelecido através de níveis elevados de gastrina basal, da demonstração de uma resposta excessiva à titulação de cálcio e da elevação paradoxal da gastrina após instilação de pancreatina. O polipéptido pancreático ou a gastrina basais elevados ou uma reação exagerada a uma refeição padrão desta hormona podem ser um sintoma precoce de envolvimento pancreático na síndrome da doença das glândulas poliendócrinas de tipo I. O aumento da hormona do crescimento, que não pode ser suprimida pela glicose e níveis elevados de interleucina-C (fator de crescimento semelhante à insulina-1 ou IGF-1), estabelece o diagnóstico de acromegalia.
O diagnóstico de gastrinoma baseia-se na coexistência de hipergastrinemia e secreção elevada de ácido gástrico, pelo que pode ser diferenciado da comum deficiência de ácido gástrico com hipergastrinemia.
Tratamento
As doenças das paratiróides e da hipófise são sobretudo tratadas cirurgicamente. Os tumores das células dos ilhéus são mais difíceis de tratar porque as lesões são pequenas e difíceis de encontrar, e são comuns lesões múltiplas. Se não for possível encontrar um único tumor, é necessária uma pancreatectomia total para um controlo adequado da hiperinsulinemia. O diazóxido pode ser utilizado como adjuvante no controlo da hipoglicemia, enquanto a estreptozotocina e outros fármacos citotóxicos podem melhorar os sintomas através da redução do tumor.
O tratamento dos tumores de células não beta secretores de gastrina é complexo. Sempre que possível, os tumores são localizados e ressecados em todos os doentes. Se tal não for possível, utiliza-se o octreótido e os bloqueadores da bomba de neutrões resultam frequentemente no alívio sintomático da úlcera péptica. Os bloqueadores h2 também estão disponíveis, mas são menos eficazes. A gastrectomia raramente é necessária para tratar úlceras persistentes.