A apendicectomia laparoscópica é particularmente indicada em pacientes obesos e em mulheres pré-menopausadas com uma dor abdominal inferior direita não diagnosticada. A apendicite perfurada não é uma contra-indicação a este procedimento.
A apendicectomia aberta é um método fiável e eficaz de tratamento da apendicite aguda. Contudo, na prática clínica, a taxa de diagnóstico incorrecto da apendicite aguda é 30%, mais elevada em pacientes do sexo feminino, e a taxa de apendicectomia negativa é de 20-30%. 6 meta-análises e mais de 35 estudos clínicos aleatórios confirmaram agora a exactidão da exploração laparoscópica sobre a cirurgia convencional.
Actualmente a apendicectomia laparoscópica não é o procedimento padrão-ouro para apendicite aguda e apendicite perfurada, mas como outros procedimentos laparoscópicos, a sua segurança e viabilidade são inquestionáveis. A decisão de adoptar este procedimento depende do estado do paciente, do equipamento do hospital e do nível de capacidade laparoscópica do cirurgião.
Indicações
As indicações para a cirurgia laparoscópica de apendicectomia são semelhantes às da cirurgia convencional.
1. a apendicite aguda é a principal indicação. Estes incluem apendicite simples, supurativa e gangrenosa da cabeça e do corpo do apêndice
2, Suspeita-se de apendicite aguda no abdómen inferior direito agudo, especialmente em mulheres na pré-menopausa, onde outras doenças precisam de ser excluídas.
3, Pacientes com apendicite crónica e dores abdominais crónicas na parte inferior direita. As etiologias da dor abdominal crónica na parte inferior direita incluem apendicite crónica, doença inflamatória pélvica crónica, adnexite crónica, endometriose, doença de Crohn, tuberculose intestinal, etc. A etiologia da dor abdominal inferior direita crónica é difícil de definir antes da cirurgia. A apendicectomia laparoscópica proporciona uma visão abrangente do apêndice, pélvis, adnexa e outros órgãos da cavidade abdominal e previne a apendicectomia desnecessária.
4. apendicite perfurada. Não é uma contra-indicação absoluta a este procedimento. Os dados da investigação sugerem que os cirurgiões com vasta experiência em cirurgia convencional e técnicas laparoscópicas qualificadas são totalmente competentes para realizar este procedimento.
5. a apendicectomia laparoscópica é também adequada para pacientes pediátricos. Para garantir a segurança do procedimento, é necessário o envolvimento de um cirurgião pediátrico e de instrumentos laparoscópicos pediátricos especiais.
6. o uso da apendicectomia laparoscópica em mulheres grávidas com apendicite aguda ainda tem de ser clinicamente estudado. Alguns investigadores consideraram seguro realizar o procedimento nos primeiros seis meses de gravidez, após os quais o útero aumenta acima do nível do umbigo, comprometendo assim a operação do procedimento laparoscópico.
Contra-indicações
1. historial de cirurgia abdominal ou outras doenças que possam levar a graves aderências abdominais
2. doentes com doenças cardíacas, pulmonares e de outros órgãos importantes que não podem tolerar anestesia geral.
3) Pacientes com hérnia septal.
4.Patients com distúrbios de coagulação.
5.Women que estão grávidas de mais de 6 meses.
6.Acute apendicite com abcesso periappendiceal, massa apendiceal, combinada com peritonite grave e infecção sistémica grave.
Requisitos em termos de equipamento cirúrgico.
Laparoscópio de 1, 0 graus ou 30 graus.
2. uma fonte de luz laparoscópica de mais de 150 watts.
3. laparoscópio laparoscópico de um ou três chips mainframe.
4, Pneumoperitoneum máquina.
5, Monitor de alta definição.
6, electrocoagulador unipolar ou bipolar.
Cânulas de perfuração de 7, 2 x 10mm.
cânula de perfuração de 8, 1 x 5mm
Conversor de 9, 10mm-5mm.
Tesoura de 10, 5mm.
Fórceps de separação laparoscópica de 11, 5mm.
Pinça de preensão não invasiva de 12, 5mm ou pinça Babcock de 5mm.
Grampo de titânio de 13, 10mm.
14, Looper ou dispositivo laparoscópico de amarração de nó.
15, Um conjunto de cânulas de sucção e irrigação.
Equipamento opcional.
1, faca ultra-sónica.
2, Endo-GIA (obturador de corte linear).
3. saco de espécimes laparoscópicos.
Técnicas de operação cirúrgica.
1. o paciente é colocado na posição Trenbelenberg com a mesa cirúrgica inclinada 10-20 graus para a esquerda. O monitor é colocado no lado direito do paciente. A pressão pneumoperitoneal é estabelecida a 15 mm Hg. É feito um buraco de 10 mm na porta umbilical e é colocado um trocarte. A lente laparoscópica é colocada e a cavidade abdominal é explorada. Se o paciente tiver um historial de cirurgia abdominal anterior e for considerado como tendo aderências abdominais, o pneumoperitôneo é estabelecido utilizando uma abordagem aberta, com um trocarte de 10 mm colocado sob visão directa e depois insuflado para estabelecer o pneumoperitôneo. Um trocarte de 5 mm é colocado no abdómen inferior esquerdo, na linha mediana da cavidade e no abdómen inferior direito na ponta de McKinsey, e são colocados instrumentos para ajudar à exposição e exploração.
2. a cavidade abdominal é explorada. A região ileocecal, pélvis, intestino grosso e pequeno e outras partes da cavidade abdominal são cuidadosamente examinadas para excluir outras condições abdominais agudas. Localizar o apêndice ao longo das três bandas cólicas do ceco para esclarecer a inflamação e a extensão do apêndice.
3. gestão do tracto apendiceal e raiz. A cabeça do apêndice e o mesentério são fixados com uma pinça de preensão não invasiva ou pinça Babcock, levantados para cima e o mesentério é separado até à raiz do apêndice por electrocautério ou ultra-som com uma pinça de separação. Uma ligadura dupla é aplicada na raiz com um anel de segurança. Em alternativa, o apêndice pode ser fechado com um Endo-GIA na raiz juntamente com o tilóide. Dissecar o apêndice e cauterizar o coto apendiceal com electrocoagulação.
4. remoção do apêndice. A forma como o apêndice é removido é importante. Se o apêndice for pequeno, pode ser removido através de um trocarte de 10 mm, se for grande ou se se tiver tornado gangrenoso ou perfurado, o apêndice deve ser removido colocando-o num saco de espécimes. Em princípio, o contacto entre o apêndice e a incisão da parede abdominal deve ser evitado para evitar a infecção da incisão.
5. enxaguar o campo cirúrgico com soro fisiológico, reexaminar o coto apendiceal e libertar o pneumoperitoneu e fechar a incisão depois de ter ficado claro que não há hemorragia. Em caso de perfuração apendiceal ou de inflamação local grave e mais exsudação, pode ser colocada uma drenagem.
Outras abordagens cirúrgicas Alguns dos pacientes mais magros podem ter o seu apêndice removido utilizando uma técnica de dupla perfuração extraperitoneal, uma vez que o apêndice e o ceco são mais móveis nesses pacientes. O primeiro furo permanece no umbigo e é utilizado para colocar o laparoscópio para visualização, o segundo é escolhido ao nível da raiz do apêndice na fossa ilíaca direita.
A cabeça do apêndice e a corda são agarradas com uma pinça de preensão, um trocarte de 10 mm é arrastado para dentro, o pneumoperitoneu é libertado e o trocarte é puxado para fora da parede abdominal juntamente com a pinça de preensão de modo a que o apêndice seja libertado fora da cavidade abdominal. O apêndice é então removido, como na cirurgia convencional. O ceco é retraído, o pneumoperitoneu restabelecido, o campo cirúrgico inspeccionado e o furo de perfuração fechado.
Complicações e gestão
As mesmas complicações que para a cirurgia convencional.
1. danos de órgãos periféricos intra-operatórios. Para além das lesões intestinais causadas por uma separação anatómica inadequada durante a cirurgia, a punção durante o estabelecimento do pneumoperitôneo pode causar lacerações intestinais, ou rupturas da punção de grandes vasos abdominais. Estas complicações ocorrem em casos de aderências na cavidade abdominal, em pacientes magros, ou em casos de negligência do operador. Em pacientes com antecedentes de cirurgia abdominal anterior, aderências na cavidade abdominal ou apendicite aguda parcial complicada por paralisia intestinal, recomenda-se uma abordagem aberta para criar um pneumoperitôneo. Em caso de danos de órgãos intra-operatórios, a maioria dos casos deve ser gerida por cirurgia aberta intermédia.
2. infecções incisionais: Em comparação com a cirurgia convencional, a incidência de incisões após a apendicectomia laparoscópica é muito menor. Isto deve-se principalmente ao facto de o apêndice ser removido através de um trocarte ou colocado num saco de espécimes durante a cirurgia, evitando o contacto com a incisão da parede abdominal. Além disso, como o peritoneu do orifício de perfuração na parede abdominal não é suturado, o exsudado da incisão da parede abdominal pode ser drenado para a cavidade abdominal. Quando a infecção ocorre no buraco do poço, as suturas devem ser removidas rapidamente e a ferida drenada.
3. hemorragia peritoneal: o não tratamento adequado do tracto apendicular durante a cirurgia, ou o afrouxamento da ligadura ou o deslizamento do clip de titânio pode causar hemorragia peritoneal. Os vasos apêndices não devem ser simplesmente tratados com um electrocoagulador durante a cirurgia, mas devem ser fechados com um clipe de titânio ou ligados com um fio de seda. É seguro e fiável usar faca de ultra-sons para tratar o tracto apendicício. O coto vascular após o corte da faca de ultra-sons ocorre desnaturação proteica e não sangrará devido à crosta, como acontece após a electrocoagulação.
4. abscesso abdominal: Em cirurgia laparoscópica, a incidência deste é menor do que em cirurgia convencional. A incidência desta complicação é menor do que na cirurgia convencional devido à exposição adequada e à lavagem minuciosa do campo cirúrgico durante a laparoscopia. Uma vez identificado o abcesso abdominal ocorrido, este é tratado de acordo com o tamanho e a localização do abcesso. Em geral, podem ser administrados tratamentos anti-infecciosos, de apoio e fisioterapia local. Se estes tratamentos não forem eficazes, podem ser realizadas perfurações e drenagens guiadas por ultra-sons ou drenagem laparoscópica. Em princípio, não é necessária uma drenagem cirúrgica aberta.
5. fístula do coto apendiceal: uma complicação grave após a apendicectomia. É geralmente causado por edema, gangrena ou perfuração da raiz apendiceal, que desalojam a ligadura ou tratamento inadequado do coto apendiceal. Os pacientes com raízes apêndices perfuradas ou gangrenadas que não possam ser geridas de forma satisfatória por laparoscopia devem ser prontamente encaminhados para cirurgia aberta.
Complicações específicas da laparoscopia.
1. lesões por perfuração: estas incluem lesões no canal intestinal e lesões nos grandes vasos abdominais.
2, Embolia de gás.
3, hérnia perfuradora.
4, Síndrome de acumulação de dióxido de carbono: dormência da boca, lábios, mãos e pés, dor radiante na parte inferior das costas e ombros, etc.
Avaliação
A apendicectomia tradicional é realizada há mais de 100 anos e é o procedimento clássico e comprovado para o tratamento da apendicite aguda e é a abordagem padrão-ouro. Tem-se argumentado que a sua incisão cirúrgica é apenas 4-125 px, o que torna o procedimento menos invasivo e não parece justificar uma cirurgia laparoscópica. Contudo, na prática, os pacientes obesos ou aqueles que têm dificuldade em encontrar o apêndice requerem frequentemente uma incisão mais longa, e quando o apêndice é encontrado como normal intra-operatoriamente, uma maior exploração é comprometida pela pequena incisão e exposição limitada do campo cirúrgico.
Na prática clínica, os médicos são por vezes confrontados com a indecisão de tomar ou não tratamento cirúrgico agressivo em pacientes com dor abdominal inferior direita de diagnóstico desconhecido. A apendicectomia laparoscópica superou, em grande medida, as desvantagens da cirurgia tradicional, explorando exaustivamente a cavidade abdominal e identificando o maior número possível de lesões intra-abdominais e tratando-as em conformidade, melhorando grandemente as taxas de diagnóstico e cura para tais pacientes.