As técnicas laparoscópicas foram utilizadas pela primeira vez na urologia em 1976 por Cortessi, que realizou a primeira exploração laparoscópica da criptorquidia bilateral, mas o desenvolvimento da laparoscopia urológica permaneceu estagnado durante mais de uma década porque os órgãos do sistema urinário e os órgãos genitais masculinos estavam localizados nas profundezas do retroperitoneu e da pélvis, tornando a cirurgia urológica laparoscópica mais difícil. Só em 1990, quando Clayman realizou a primeira nefrectomia laparoscópica pela via abdominal, é que esta técnica foi desenvolvida. Cada vez mais urologistas estão a realizar procedimentos laparoscópicos. Com o desenvolvimento e maturidade da técnica, a laparoscopia é agora amplamente utilizada em todos os tipos de ressecção e reconstrução de órgãos urológicos, e tornou-se uma tendência inevitável no desenvolvimento da cirurgia urológica devido às suas vantagens de trauma mínimo e rápida recuperação pós-operatória. Este artigo fornece uma revisão de vários procedimentos laparoscópicos urológicos, especialmente as suas indicações.
I. Cirurgia renal laparoscópica
1. nefrectomia simples laparoscópica
A nefrectomia simples laparoscópica pode ser realizada através da cavidade abdominal ou retroperitoneum. Com a maturação da tecnologia e a acumulação de experiência, as indicações para a nefrectomia simples laparoscópica têm vindo a expandir-se e são adequadas para quase todas as lesões renais benignas que requerem ressecção cirúrgica, tais como atrofia renal devido a várias causas, hidronefrose, rim tuberculoso, rim policístico ou cálculo renal, displasia renal, pielonefrite crónica, etc. Rasswelier et al[1] sugerem que as lesões renais com aderências significativas também podem ser removidas por laparoscopia, mas a possibilidade de conversão para aberto deve ser considerada em casos graves de inflamação perirrenal, e que a tuberculose e as lesões infecciosas podem ser realizadas retroperitonealmente para evitar a contaminação da cavidade peritoneal. Além disso, a nefrectomia laparoscópica subperitoneal também é viável em casos com aderências significativas ou um historial de cirurgia renal anterior, como relatado num caso por Moore et al.
2. nefrectomia radical laparoscópica
A nefrectomia radical laparoscópica é adequada para tumores renais confinados ao peritoneu renal, sem invasão do tecido circundante, vascularização ou metástases linfáticas, e vários relatórios mostraram que três destes casos eram metástases distantes e um era uma recorrência do coto ureteral. Não houve diferença significativa na taxa de sobrevivência de 5 anos. A laparoscopia é um método seguro e eficaz para tumores renais em fase inicial (T1-T2N0M0). Actualmente é considerado particularmente adequado para tumores ≤5 cm de diâmetro, mas Gill et al[4] relataram que a cirurgia laparoscópica em diâmetros de tumores até 12 cm era igualmente satisfatória, o que estava relacionado com a proficiência do procedimento. Há duas maneiras de remover a amostra de rim excisado, inteiro ou esmagado. A remoção completa facilita o estadiamento patológico preciso do tumor, fornecendo assim uma base para julgar o prognóstico e a etapa seguinte do tratamento.
3.Partial nefrectomia laparoscópica
A nefrectomia parcial laparoscópica é principalmente adequada para lesões benignas localizadas no primeiro pólo do rim, incluindo tumores benignos, perda de função no primeiro pólo do rim devido a malformação, cálculos, inflamação crónica; ocupações parenquimatosas renais não funcionais ou isoladas; tumores renais bilaterais; pequenos carcinomas renais de ≤3 cm de diâmetro confinados ao primeiro pólo do rim. A patologia em 34 destes casos era, de facto, cancro renal. O seguimento médio foi de 7,2 meses e não se observou qualquer recorrência ou metástase in situ ou no local da punção.
4. descascamento laparoscópico de cisto renal
O descascamento laparoscópico de cisto renal é relativamente simples em comparação com outros procedimentos laparoscópicos urológicos, pelo que é agora um dos procedimentos laparoscópicos urológicos mais realizados na China, com resultados cirúrgicos comparáveis à cirurgia aberta, mas com menos trauma e complicações, e pode basicamente substituir a cirurgia aberta.
5, excisão laparoscópica de rim vivo doador
Em 1994, Gill et al[6] estudaram a nefrectomia laparoscópica de dadores vivos utilizando porcos como modelo, e um ano mais tarde Ratner et al[7] relataram a primeira nefrectomia laparoscópica de dadores vivos humanos do mundo, marcando um grande progresso no transplante de rins. A utilização da laparoscopia para a recuperação de rins de dadores vivos também demonstrou ser minimamente invasiva e mais aceitável para o dador.
Fabrizio et al[8] compararam a extracção laparoscópica de rins com a cirurgia aberta e concluíram que os resultados foram semelhantes, mas o grupo laparoscópico teve menos perda de sangue, menos dor, internamento hospitalar mais curto e recuperação mais rápida, e mais tarde a técnica laparoscópica assistida manualmente foi também utilizada para transplante renal: Ruiz-Deya et al[9] compararam os métodos laparoscópicos abertos, laparoscópicos e assistidos manualmente e concluíram que a técnica laparoscópica assistida manualmente era a mais eficaz. e descobriu que a técnica laparoscópica assistida manualmente, com o menor tempo operatório, reduziu significativamente o tempo de isquemia térmica, mas não houve diferença significativa nos níveis de creatinina sérica nos três grupos de rins transplantados no seguimento a longo prazo. A via cirúrgica também pode ser classificada como transabdominal ou extraperitoneal.
6. ureterotomia renal total laparoscópica e cistectomia do orifício ureteral algemado
A abordagem cirúrgica clássica do carcinoma celular migratório do tracto urinário superior é um procedimento incómodo e invasivo através de incisões lombares e abdominais inferiores. A ureterotomia total laparoscópica e a cistectomia ureteral algemada é realizada na posição de cistectomia cistoscópica, seguida de ureterotomia total laparoscópica na posição saudável.
As indicações são: carcinoma celular metastático da pélvis renal e do ureter superior, e refluxo ureteral sintomático. Shalhav et al[10] relataram que não houve diferença no resultado do tratamento laparoscópico em comparação com a cirurgia aberta para carcinoma celular metastático em fase inicial do trato urinário superior, e não houve diferença significativa na recorrência de tumores, metástases e taxas de sobrevivência entre os dois.
7.Laparoscopic pyeloplasty
A piroplastia de dissecção aberta é o procedimento padrão para o tratamento da estenose da junção ureteral pélvica, mas é um procedimento muito invasivo; a incisão ou dilatação percutânea paralela ou retrógrada da junção ureteral pélvica é um tratamento minimamente invasivo alternativo, mas a taxa de sucesso é baixa, a hemorragia pós-operatória pode ser elevada e os factores de pressão externa não podem ser abordados, pelo que não é amplamente realizado. Janetschek et al [25] reportaram 65 casos de ureteroplastia laparoscópica de piela com um tempo operatório médio de 123 minutos e sem complicações cirúrgicas, com uma taxa de sucesso de 98% e um caso de falha devido a edema infectado; Pardalidis et al [26] reportaram 22 casos de ureteroplastia laparoscópica de piela com um tempo operatório médio de 3,5 horas e uma perda média de sangue de 150 ml. horas, com uma perda média de sangue de 150 ml e uma taxa de sucesso de 100%.
8. linfadenectomia laparoscópica tubular renal
A ligação tradicional dos vasos linfáticos requer uma grande incisão na região lombar, que requer uma separação extensa dos tecidos retroperitoneais durante a separação dos vasos renais, puxando repetidamente o rim, afectando o fornecimento de sangue ao rim e causando grandes danos, enquanto que os pequenos vasos linfáticos são facilmente perdidos devido a razões visuais. Hemal et al. realizaram uma linfadenectomia laparoscópica posterior em dois pacientes com doença celíaca recorrente, e os resultados foram bons após 18-30 meses de seguimento. Utilizámos a laparoscopia posterior para efectuar a ligadura dos linfáticos do hilo renal em mais de 20 casos. A nossa experiência é que, para além de ser minimamente invasiva, menos sangrenta e de recuperação mais rápida, a aplicação de técnicas laparoscópicas posteriores para o tratamento da doença celíaca pode proporcionar uma visão mais clara dos minúsculos linfáticos em redor dos vasos renais e no uréter superior devido ao efeito de ampliação da laparoscopia, que é mais delicada e abrangente do que a tradicional ligadura cirúrgica aberta, com bons resultados recentes.
II. adrenalectomia laparoscópica
A adrenalectomia laparoscópica foi relatada pela primeira vez por Ganner em 1992. Inicialmente, o tempo de operação era mais longo do que o da cirurgia aberta, mas com o desenvolvimento do procedimento e a maturação da técnica, a adrenalectomia laparoscópica pode ser realizada num tempo significativamente mais curto do que a cirurgia aberta, com as vantagens de menos hemorragia, menos danos nos tecidos, menos dor pós-operatória, menor permanência hospitalar e menos complicações. Contudo, ainda há controvérsia sobre se a ressecção laparoscópica é adequada para tumores adrenais malignos e grandes tumores adrenais (>6cm de diâmetro).
Ureterotomia laparoscópica para extracção de pedra
No caso das pedras ureterais, ao contrário das pedras adrenais, a laparoscopia não é a primeira escolha porque estão disponíveis opções de tratamento menos invasivas, tais como ESWL, PCNL ou ureteroscopia. As suas principais indicações são.
① Pedras ureterais para as quais a ESWL ou ureteroscopia ou nefrolitoscopia percutânea falhou;
(ii) aqueles que não são adequados para ESWL ou ureteroscopia, por exemplo, pedras grandes e duras com estadia local prolongada e pólipos inflamatórios;
(iii) Pedras ureterais com lesões ureterais pélvicas que requerem tratamento cirúrgico simultâneo.
Dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos e biópsia dos gânglios linfáticos
As indicações para a dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos retroperitoneais são as mesmas que para a cirurgia aberta, mas como o local cirúrgico está próximo da linha média do retroperitoneu, há algumas dificuldades em revelá-lo e existem grandes vasos sanguíneos no campo cirúrgico, pelo que a técnica cirúrgica é mais exigente, mas há muitos relatos na literatura. 34 casos foram relatados por Rassweiler [14] e 125 casos por Janetschek [15], tendo ambos concluído que A dissecção laparoscópica retroperitoneal dos gânglios linfáticos é menos invasiva e tem uma menor taxa de complicações com resultados semelhantes em comparação com a cirurgia aberta.
As indicações para a dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos pélvicos do cancro da próstata são principalmente para pacientes com cancro da próstata com elevado risco de metástase dos gânglios linfáticos, tais como aqueles com PSA >40 μg/L, pontuação de Gleason ≥8, fase clínica B2, C ou D0, ou aqueles com gânglios linfáticos pélvicos aumentados em TAC e biópsia de punção guiada por TAC negativa para o cancro retropúbico radical da próstata. A via cirúrgica também pode ser dividida numa via transabdominal ou extraperitoneal, ambas com tempos operatórios semelhantes, número de gânglios linfáticos detectados e tempo de hospitalização, mas a última tem significativamente menos complicações de obstrução intestinal do que a primeira.
Além disso, as técnicas laparoscópicas podem ser utilizadas para realizar biopsias aos gânglios linfáticos pélvicos para facilitar o estadiamento do cancro da próstata.
V. Cirurgia laparoscópica do cancro radical da próstata
A prostatectomia radical inclui toda a glândula prostática, vesículas seminais bilaterais e gânglios linfáticos em torno dos vasos ilíacos, o que é mais invasivo em cirurgia aberta. Concluíram que a prostatectomia radical laparoscópica pode ser realizada laparoscopicamente, mas não tem vantagem significativa sobre a cirurgia aberta. Concluíram que a cirurgia laparoscópica do cancro radical da próstata é significativamente superior à cirurgia aberta convencional e que a cirurgia laparoscópica é preferida para pacientes com cancro da próstata que têm indicações para cirurgia.
Cistectomia radical laparoscópica
A cistectomia radical laparoscópica é adequada para tumores da bexiga que ainda não tenham rompido a camada muscular. Em 2001, Turk et al [19] relataram pela primeira vez cinco casos de cistectomia radical laparoscópica com separação urinária controlada, com um tempo operatório médio de 7,4 h, uma perda média de sangue de 245 ml, e nenhuma transfusão. Em 2002, Turk et al[20] reportaram outros 11 casos com um tempo operativo médio de 6,7 h. Carvalhal et al[21] reportaram 11 casos com um tempo operativo médio de 7,3 h.
VII. cirurgia laparoscópica de criptorquidismo
Setenta por cento do criptorquidismo não pode ser palpado clinicamente e não pode ser detectado por ultra-sons e outros exames de imagem, pelo que é necessária uma cirurgia. Para o criptorquidismo de tipo intra-abdominal, a cirurgia laparoscópica pode localizá-lo por um lado, e, ao mesmo tempo, o tratamento cirúrgico é viável. Um grande número de relatórios sobre exploração laparoscópica e fixação descendente de criptorquidismo mostram uma elevada taxa de sucesso, nenhuma atrofia testicular após a cirurgia, e a maioria dos testículos foram fixados numa posição satisfatória no escroto. Lindgren et al[27] relataram o tratamento laparoscópico de 36 casos de 44 criptorquidismo, e os resultados mostraram que nenhum dos testículos atrofiou aos 6 meses de seguimento, 93% estavam na posição ideal no escroto, e 7% estavam localizados numa posição elevada no escroto. Além disso, a laparoscopia é também utilizada para a ressecção intra-abdominal de criptorquidismo maligno e biopsia gonadal, identificação de género, etc.
VIII. cirurgia laparoscópica de varicocele
Para pacientes com varicocele primária recorrente grave bilateral ou pós-operatória, esta técnica não tem vantagem significativa sobre a cirurgia convencional para pacientes com varicocele unilateral.
Para além dos procedimentos laparoscópicos acima descritos, existem outros procedimentos tais como biopsia renal laparoscópica, fixação de prolapso renal, suspensão do colo vesical para incontinência urinária feminina de esforço e biopsia de massas retroperitoneais, que não podem ser descritos em pormenor devido a limitações de espaço. A cirurgia laparoscópica em urologia tem sido realizada há pouco mais de 10 anos e tem sido utilizada na maioria dos procedimentos urológicos. Embora as indicações para alguns destes procedimentos ainda sejam controversas, acredita-se que o seu âmbito de aplicação será ainda mais alargado à medida que a tecnologia amadurece, a experiência é adquirida e o equipamento é melhorado.
Não há dúvida de que as técnicas laparoscópicas representam a direcção do desenvolvimento na cirurgia urológica.