A obstrução intestinal é um estado em que o conteúdo do intestino não pode funcionar correctamente ou está obstruído na sua passagem. De acordo com a causa da obstrução, pode ser dividida em obstrução intestinal mecânica, obstrução intestinal dinâmica e obstrução intestinal hemodinâmica; de acordo com a presença ou ausência de obstrução da parede intestinal, pode ser dividida em obstrução intestinal simples e obstrução intestinal estrangulada; de acordo com a altura do local da obstrução, pode ser dividida em obstrução intestinal alta e obstrução intestinal baixa.
Quando ocorre obstrução intestinal simples, a peristaltismo aumenta acima da obstrução para ultrapassar a obstrução da passagem do conteúdo intestinal. Ao mesmo tempo, a cavidade intestinal é dilatada pela acumulação de fluido e gás. O fluido provém principalmente das secreções gastrointestinais retidas; o ar ingerido, o gás difundido para a cavidade intestinal pelo sangue, e o gás produzido pela decomposição bacteriana do conteúdo intestinal fazem uma grande quantidade de gás acumulado na cavidade intestinal. Quanto mais baixo for o local de obstrução intestinal e mais longo for, mais pronunciada será a dilatação do canal intestinal. Abaixo da obstrução, o canal intestinal está atrofiado, vazio ou acumula apenas uma pequena quantidade de fezes.
Na obstrução intestinal aguda, o canal intestinal dilata-se rapidamente, a parede intestinal afrouxa e a pressão na luz intestinal aumenta, conduzindo a um fluxo sanguíneo deficiente para a parede intestinal num determinado ponto. Inicialmente, o refluxo venoso é bloqueado, os capilares e as pequenas veias da parede intestinal ficam deprimidas, e a parede intestinal fica congestionada, edemaciada e engrossada. Como resultado da hipoxia, a permeabilidade capilar aumenta e há manchas de hemorragia na parede intestinal, com exsudado sangrento a vazar para as cavidades intestinais e abdominais. Com o desenvolvimento de distúrbios do fluxo sanguíneo, há obstrução subsequente do fluxo sanguíneo arterial e trombose, levando à necrose isquémica do tubo intestinal.
As principais manifestações clínicas de obstrução intestinal incluem dor abdominal, vómitos, distensão abdominal e paragem da defecação e exaustão, geralmente quanto maior for o local de obstrução, mais cedo ocorre o vómito. Dependendo das complicações, podem ocorrer manifestações clínicas mais complexas.
Com o uso generalizado da TC e o avanço da tecnologia da TC, especialmente a aplicação da TC em espiral, a TC desempenha um papel cada vez mais importante no diagnóstico da obstrução intestinal. A TC pode revelar espessamento da parede intestinal e fornecimento anormal de sangue à parede intestinal que não pode ser revelado pela película abdominal lisa ou pelo enema de bário, e se existem alterações patológicas no mesentério e na cavidade abdominal, etc. Tem muitas vantagens em definir a causa da obstrução, o local da obstrução e determinar o estrangulamento, e é importante para observar as alterações do estado e orientar o tratamento. É importante para observar as mudanças e orientar o tratamento. Portanto, o TAC pode ser a primeira escolha de exame para obstrução intestinal nos hospitais onde está disponível.
O momento do exame CT é melhor escolhido para ser realizado antes da descompressão gastrointestinal, para que o local e o grau de obstrução possam ser determinados correctamente. Nos casos em que não é clinicamente claro se existe obstrução intestinal ou obstrução incompleta, pode ser utilizado um agente de contraste oral contendo iodo a 2-4%. O scan de melhoria é de grande valor para o diagnóstico e deve ser feito como um teste de rotina para a obstrução intestinal.
(i) Sinais básicos de obstrução intestinal
Resultados radiográficos.
A curvatura intestinal dilatada é vista em forma de arco sobre uma película abdominal em pé. Quando a tensão da flexão intestinal é baixa, o plano do fluido na flexão intestinal em forma de arco é largo e longo, a coluna de gás acima do plano do fluido é baixa e plana, e o plano do fluido submerge o topo da parede inferior da flexão intestinal em forma de arco, que é chamado de sinal do plano do fluido longo; se o plano do fluido na flexão intestinal é estreito e a coluna de gás é alta, é o sinal do plano do fluido curto, ou há dois planos do fluido adjacentes um ao outro, e a flexão intestinal insuflável acima é continuamente invertida em “U”, o que indica que o lúmen intestinal Se houver uma grande acumulação de gás na flexão intestinal, o gás pode juntar-se sob as pregas edematosas e espessadas da mucosa na borda da cavidade intestinal, e uma série de pequenos planos líquidos pode ser vista na película plana de pé, disposta diagonalmente na borda da cavidade intestinal, a que se chama o sinal do talão. Na posição de pé, os planos fluidos no cólon estão na sua maioria localizados no cólon descendente longo. Se mais fluido se acumular, pode inundar as flexões hepáticas e esplénicas do cólon e formar planos fluidos largos no cólon transversal, ou pequenos planos fluidos paralelos podem ser vistos nas extremidades do cólon ascendente ou descendente em ambos os lados, causados por uma pequena quantidade de gás acumulado abaixo da extremidade das pregas semilunares.
Descobertas por ultra-sons.
O canal intestinal acima da obstrução está significativamente dilatado e o lúmen intestinal é preenchido com uma grande quantidade de líquido. A peristaltismo é evidente na extremidade proximal da obstrução, com fluxo de alta velocidade de fluido, fluxo inverso e o sinal de “gás sobre água”. Na obstrução intestinal paralítica, o peristaltismo é reduzido ou ausente. As pregas mucosas na secção longitudinal das colaterais intestinais estão bem definidas e podem ser acompanhadas de edema e espessamento, manifestando-se como “sinal de piano” ou “sinal de esporão de peixe”. A flexão e torção dos colaterais intestinais pode formar o “sinal do grão de café”.
Descobertas da CT
Quando ocorre obstrução intestinal, a cavidade intestinal alarga-se à medida que o fluido e o gás se acumulam, e quanto mais baixo o local da obstrução e quanto mais tempo a cavidade se dilata, mais evidente ela se torna. É importante notar que o canal intestinal atrofiado, especialmente o canal mesentérico, pode ser deslocado por compressão do intestino dilatado; em obstrução de baixo nível, o jejuno superior pode não ser dilatado (especialmente após descompressão gastrointestinal).
A dilatação do canal intestinal, que é significativamente maior em diâmetro, é visível como um plano fluido gasoso ou pode ser completamente preenchido com fluido, e a parede intestinal é afinada. O acentuado colapso do canal intestinal distal e a marcada diferença de diâmetro entre as extremidades distal e proximal da obstrução são sinais muito valiosos no diagnóstico da obstrução intestinal.
As válvulas ileocecais dilatadas podem ser facilmente confundidas com massas, uma vez que podem ter um aumento mais pronunciado nas varreduras de aumento e uma ilusão de espessamento limitado da parede intestinal, que pode ser diferenciada pela simetria da morfologia e pela presença de dilatação tanto do cólon ascendente como do íleo. A obstrução da hemicocele direita pode também causar dilatação do apêndice com fluido, que aparece como uma pequena estrutura tubular com uma parede fina e lisa ligada à parede inferior do ceco dilatado.
(ii) obstrução intestinal de tipo colateral fechado
A obstrução intestinal de colarinho fechado é geralmente causada por torção intestinal devido à rotação das colaterais intestinais ao longo do longo eixo do mesentério, ou por aderências de bandas fibrosas que apertam as duas extremidades de uma secção do tubo intestinal juntas para formar colaterais fechadas. Pode ser visto em parte do intestino delgado, em todo o intestino delgado e no cólon sigmóide.
Descobertas do Raio X
O pequeno intervalo de colaterais intestinais enrolados formados no eixo do mesentério é encurtado pela contratura do edema do mesentério, resultando num arranjo especial de colaterais intestinais, tais como forma “C”, forma “8”, forma de pétala, forma de fio de banana, etc., que podem ser facilmente visualizados na posição supina.
Quando o tubo intestinal proximal dos colaterais fechados é preenchido com gás e líquido, os colaterais fechados expandem-se para formar um colateral de forma oval com bordos lisos, como os grãos de café, pelo que se chama o sinal do grão de café. Quando a flexão intestinal fechada é completamente preenchida com fluido, aparece como uma massa de tecido mole arredondada com um contorno mais claro, a que se chama o sinal pseudotumoral. Normalmente, o jejuno situa-se no abdómen superior esquerdo e o íleo no abdómen inferior direito. Quando o intestino delgado é torcido 180° ou um número ímpar de vezes, o íleo desloca-se para o abdómen superior esquerdo e o jejuno para o abdómen inferior direito.
Na torção sigmóide de colarinho fechado, o cólon sigmóide é marcadamente dilatado e pode exceder 10 cm de diâmetro transversal, e na posição de pé, são visíveis dois planos largos de fluido. O cólon sigmóide dilatado tem a forma de ferradura, com a parte superior arredondada da ferradura a atingir o abdómen médio e superior. No exame do clister de bário, o bário preenche a parte inferior do cólon sigmóide e as cónicas para cima, com a ponta a apontar para um lado em forma de bico.
Descobertas da CT
Quando o nível de scan passa pelos colaterais fechados, pode aparecer como dois loops dilatados do intestino, e à medida que o nível se aproxima da raiz dos colaterais fechados, a distância entre os dois loops adjacentes do intestino é vista a aproximar-se gradualmente, e quando os colaterais fechados são paralelos ao nível de scan, aparece como um colateral dilatado em forma de U. À medida que o nível de scan passa pela raiz das colaterais fechadas, observa-se uma deformação do canal intestinal e, no caso de torção intestinal, observa-se uma sombra triangular de densidade de tecido mole. Quando o scan passa através da entrada e saída dos colaterais fechados, são vistos dois loops atróficos adjacentes do intestino. Quando o longo eixo do segmento de entrada ou saída dos colaterais fechados é paralelo ao nível de varrimento CT, a extremidade de entrada torna-se progressivamente mais fina e o segmento de saída torna-se mais espesso em resultado da torção, que aparece como um “sinal de bico” na imagem CT.
Na obstrução intestinal de colarinho fechado, a imagem tomográfica do feixe vascular mesentérico também tem certas características, mostrando que os vasos mesentéricos dos colaterais intestinais dilatados convergem radialmente para a raiz dos colaterais fechados, e os vasos mesentéricos convergentes podem formar um “sinal de vórtice” durante a torção intestinal.
A obstrução intestinal de colarinho fechado pode evoluir para obstrução intestinal estrangulada, conforme descrito abaixo.
(iii) Obstrução intestinal estreita
Descobertas da CT
Para além dos sinais básicos de obstrução intestinal, a TC pode também ser associada às seguintes manifestações da TC quando a obstrução intestinal causa perturbações do fluxo sanguíneo na parede intestinal.
(1) A parede intestinal é circular e simetricamente espessada, com uma espessura de cerca de 0,5 a 1,0 cm, que pode ser distribuída segmentalmente. A parede intestinal pode parecer estratificada, mostrando o “sinal de alvo” ou “sinal duplo halo”, que é um sinal de espessamento da camada submucosa do edema. No jejuno, pode ser observada a perda das pregas anulares do intestino dilatado.
(2) Nas varreduras de reforço, a parede intestinal na lesão não se reforça ou o reforço é significativamente reduzido. Nas varreduras atrasadas, a parede normal do intestino já não é reforçada, enquanto a parede da lesão parece ser reforçada e pode atingir o nível de reforço da parede normal do intestino ao longo do tempo.
(3) O sinal de bico liso da ave na torção intestinal muda para um sinal de bico recortado devido ao espessamento da parede intestinal por edema na obstrução e congestão e edema do mesentério.
(4) Os vasos mesentéricos perdem a sua estrutura normal e gradualmente engrossam e irradiam para fora da obstrução.
(5) O aparecimento de ascite. Começa como uma pequena quantidade e recolhe-se no espaço peritoneal, tornando-se gradualmente numa grande quantidade e difusamente distribuída, aumentando a densidade da cavidade peritoneal e o mesentério.
(6) Na presença de enfarte da parede intestinal, a pneumatização é vista dentro da parede intestinal. As sombras gasosas também podem ser vistas nas veias mesentéricas e nas veias portal, e a trombose arterial e venosa mesentérica pode ser detectada em varrimento melhorado.
(iv) Diagnóstico da localização
A localização da obstrução pode ser determinada com base nas características morfológicas das colaterais intestinais dilatadas e nas áreas migratórias dos tubos intestinais dilatados e atrofiados. Se o número de colaterais intestinais dilatados for pequeno e se estes se localizarem principalmente no abdómen superior, o local de obstrução será no jejuno, e as pregas circunferenciais jejunais do intestino dilatado podem ser vistas. Se a maioria dos colaterais ileais dilatados cobrir todo o abdómen com mais gás e planos fluidos, e não houver gás ou apenas uma pequena quantidade de gás no cólon, mas nenhuma dilatação ou planos fluidos, então o local de obstrução está no íleo distal. A obstrução colónica manifesta-se pela dilatação da extremidade proximal da obstrução com planos de fluido gasoso, e uma bolsa colónica e pregas semilunares são vistas no cólon dilatado. O intestino delgado é, na sua maioria, não dilatado ou menos dilatado.
O tipo de obstrução intestinal do poder manifesta-se principalmente como inflação difusa e dilatação do intestino delgado e do intestino grosso, sendo o cólon mais óbvio, e nele são vistos aviões de gás e líquidos, e uma grande quantidade de gás é também vista no estômago.
(v) Diagnóstico etiológico
As causas de obstrução intestinal são complexas e variadas, tais como aderências intestinais, tumores primários ou secundários, doença de Crohn, lesões vasculares, parasitas, pedras ousadas, massas fecais, hérnias abdominais, diverticulite crónica do cólon, intussuscepção, torção intestinal e assim por diante. A TC pode desempenhar um papel mais importante no diagnóstico patológico da obstrução em comparação com as películas abdominais simples.
As aderências intestinais são responsáveis por cerca de 1/3 das obstruções, e a utilização de uma técnica de janela larga proporciona uma boa visualização das cordas, localização e relação das aderências com o intestino e a parede abdominal circundantes. Em casos de obstrução intestinal causada por tumores, a TC pode normalmente mostrar com precisão a localização do tumor e a extensão da sua invasão dos tecidos e órgãos circundantes. Os exames de melhoramento são muito importantes para o diagnóstico e deve ser dada atenção à procura de outros sinais de tumor, tais como metástases hepáticas, aumento dos gânglios linfáticos e infiltração do intestino e órgãos circundantes.
Na estenose inflamatória, o estreitamento da luz intestinal é mais óbvio na TC do que na estenose induzida por tumores. A obstrução intestinal com cálculos biliares é menos comum e tem uma apresentação CT característica conhecida como tríade de Rigler: pneumatose e dilatação de colaterais intestinais; cálculos biliares ectópicos calcificados no abdómen inferior; e uma pequena quantidade de gás na vesícula biliar ou ducto biliar.
Ao diagnosticar a obstrução intestinal na TC, devem também ser consideradas as seguintes questões: a presença ou ausência de hérnias intra e extra-abdominais; a presença de mais de duas causas (por exemplo, aderências com torção intestinal ou hérnia abdominal); obstrução do canal intestinal em mais de dois locais (por exemplo, estenose múltipla do canal intestinal devido à tuberculose, obstrução intestinal adesiva extensa, etc.); e se as malformações congénitas do intestino são combinadas.