Os glucocorticoides adrenais, referidos como hormonas, são as principais hormonas normalmente segregadas pelo fasciculus cortical adrenal e podem regular o metabolismo do açúcar, proteínas e gordura, desempenhando especialmente um papel importante no processo do metabolismo da glucose, daí o nome glucocorticoides adrenais. Os glucocorticoides normalmente utilizados na prática clínica incluem: dexametasona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona, betametasona, etc. Têm poderosos efeitos farmacológicos anti-inflamatórios, imunossupressores e anti-alérgicos e são amplamente utilizados no tratamento de muitas doenças clínicas. Em emergências neurocirúrgicas, os glicocorticóides são utilizados principalmente no tratamento de lesões cerebrais traumáticas, hemorragia subretiniana (SAH), hemorragia cerebral hipertensiva, embolia de gordura cerebral, crise de hipopituitarismo e infecções intracranianas graves. 1.Application de glicocorticóides após lesão cerebral traumática O principal objectivo da utilização de glicocorticóides após lesão cerebral traumática é reduzir a lesão nervosa, reduzir o edema cerebral e promover a recuperação da função neurológica. No entanto, o efeito dos glicocorticóides no tratamento de lesões cerebrais traumáticas sempre foi controverso. Os estudiosos que apoiam o uso de glucocorticosteróides acreditam que a aplicação de glucocorticosteróides após uma lesão cerebral traumática, especialmente em grandes doses numa fase inicial, tem efeitos protectores cerebrais significativos, com base nas seguintes razões: 1) Grandes doses de glucocorticosteróides, especialmente metilprednisolona e dexametasona, podem efectivamente reduzir a destruição da barreira hemato-encefálica e os danos celulares endoteliais após uma lesão cerebral traumática, e quase reduzir o grau de edema cerebral. 2) Pode inibir a peroxidação lipídica das membranas celulares após um neurotraumatismo. 3) Estabilizar os canais iónicos da membrana celular cerebral, manter o transporte activo de Na+ e Ca2+ pela membrana, e reconstruir a distribuição normal de Na+ e Ca2+ dentro e fora da célula. 4) Procurar radicais livres, um grande número de experiências confirmou que os glicocorticóides podem procurar radicais livres de oxigénio, inibir a peroxidação lipídica da membrana celular neural, e reduzir o edema cerebral. 5) Inibir a expressão de citocinas pró-inflamatórias tais como IL-1β e TNF-α, e reduzir o edema cerebral. A expressão de citocinas reduz a resposta inflamatória após um trauma cerebral, exercendo assim um efeito protector cerebral.6), reduz a produção de endotelina, monoaminas e prostaglandinas, aumenta o fluxo sanguíneo na área da lesão cerebral e melhora a microcirculação local.7), inibe a secreção do líquido cefalorraquidiano.8), tem um efeito diurético, aumentando a eliminação de Na+, K+ e Cl- da urina.9), os glicocorticóides têm uma meia-vida curta no sangue (180 minutos para a metilprednisolona, 200 minutos para a dexametasona, 100 minutos para a hidrocortisona). Se a dose terapêutica for aplicada durante 3 a 5 dias e depois reduzida para 3 a 5 dias após a descontinuação, doses elevadas de glicocorticóides são tão seguras como pequenas doses, e os efeitos secundários da hormona estão relacionados com a duração da droga mas não com o tamanho da dose diária. As questões levantadas por estudiosos que se opõem ao uso de glucocorticosteróides são: 1. os glucocorticosteróides podem reduzir o edema cerebral causado por trauma? (1), o edema cerebral é dividido em edema vascular, citotóxico e cerebral intersticial, e dados experimentais mostram que o efeito dos glicocorticóides na redução do edema cerebral vascular não é satisfatório; (2), estudos clínicos mostram que doses elevadas de glicocorticóides não têm efeito na redução da pressão intracraniana (PIC). Um estudo duplo-cego dos efeitos de doses elevadas de metilprednisolona e dexametasona em várias centenas de doentes com traumatismo cerebral, observando as alterações na PIC durante 24 a 48 horas, resultou num consenso de que os glicocorticóides não reduzem a PIC, mas que o uso de metilprednisolona pode aumentar a PIC (ver instruções de uso de metilprednisolona). 2) A aplicação precoce de doses elevadas de glicocorticóides é eficaz? Estudos experimentais descobriram que as alterações fisiopatológicas após a lesão do nervo central progridem rapidamente, com ruptura de neurónios e axónios ocorrendo 6 horas após a lesão, acompanhada de edema, isquemia e degeneração progressiva de estruturas neurais extensas. A maioria dos estudos clínicos não conseguiram confirmar a capacidade dos glicocorticóides para tratar edema cerebral após trauma neurológico. Tem sido sugerido que isto se deve à baixa dose ou aplicação tardia de glicocorticóides, advogando assim doses elevadas (i.e. metilprednisolona 15-30 mg kg-1 e dexametasona 3-6 mg kg-1) e administração precoce (dentro de 6 horas após a lesão). Contudo, Zhou Liangfu[1] resumiu a literatura de 1965 a 1988 e concluiu que a literatura após 1979 tinha um desenho mais elaborado, usando um método duplo-cego, usando GCS como medida de lesão (GCS <7-8 pontos nos registos médicos inscritos), administrando o fármaco no local da lesão ou no início da pós-lesão (na maioria das vezes 3-6 horas pós-lesão), e observando-o em grupos de alta dose, placebo e baixa dose para ICP, deficiência A maioria não relatou diferenças significativas entre os grupos de tratamento e controlo em termos de mortalidade, incapacidade e qualidade de sobrevivência após seis meses, excepto para alguns estudiosos que relataram que os glucocorticoides podem ser eficazes. Por conseguinte, conclui-se que os glicocorticóides não têm qualquer efeito terapêutico nas lesões cerebrais traumáticas graves, independentemente de serem administrados em pequenas ou grandes doses, cedo ou tarde após a lesão.3 Os glicocorticóides têm efeitos secundários, especialmente quando aplicados durante muito tempo, e os efeitos secundários comuns são os seguintes: (1) A incidência de hemorragia gastrointestinal atinge 50%[1], e a incidência é ainda maior naqueles com hemorragia ou úlceras gastrointestinais pré-existentes. (2), metabolismo do açúcar e do azoto prejudicado. A hiperglicemia é observada em 20-85% dos doentes e ocorre especialmente após aplicações de doses elevadas. Como o aumento da PIC após traumatismo cerebral pode causar hipoxia neuronal, a hiperglicemia causadora de hiperlactatemia pode exacerbar a hipoxia neuronal. O metabolismo anormal do azoto também irá agravar a acidose metabólica, que não é conducente à recuperação funcional do sistema nervoso e dos tecidos sistémicos. (3), Supressão do sistema imunitário. (4), Atraso na cicatrização de feridas cutâneas e aumento da incidência de infecções sistémicas. (5) Inibição da expressão de factores neurotróficos no cérebro após traumatismo cerebral [2]. Um grande número de estudos clínicos e experimentais provaram que os glicocorticóides não têm efeito terapêutico no traumatismo cerebral e edema cerebral traumático, mais os próprios glicocorticoides têm mais efeitos secundários, especialmente a aplicação a longo prazo e em doses elevadas é mais provável que ocorra. Por conseguinte, os glicocorticóides de dose elevada não devem ser utilizados para lesões cerebrais traumáticas graves, especialmente para aqueles com pressão craniana obviamente elevada [3]. 2. aplicação de glicocorticóides após a HAS A principal complicação da HAS é o vasoespasmo cerebral (CVS), que pode ocorrer em casos graves de isquemia cerebral e afectar directamente o resultado da cirurgia e o prognóstico do paciente. Os vasodilatadores são normalmente utilizados para tratar o CVS atrasado após a SAH, mas a prática clínica demonstrou que a eficácia dos vasodilatadores não é muito satisfatória. Kawano obteve resultados satisfatórios com a combinação de hidrocortisona, dextrose e tiazoxida no tratamento da hemorragia subretiniana [4]. Na China, Liu Baiyun[5] tratou 11 casos de SAH com doses elevadas de metilprednisolona e também alcançou resultados satisfatórios, e o efeito foi rápido, com melhoria dos sintomas e sinais clínicos observados em média 4-5 dias após a administração do medicamento. Cui Qifu[6] observou uma pequena amostra de 40 pacientes com SAH tratados com glucocorticóides de dose elevada e constatou que o grupo de tratamento hormonal mostrou uma melhoria significativa nos défices mental, de fala e motor em comparação com o grupo de controlo, sendo o principal efeito secundário a hiperglicemia. No entanto, devido ao pequeno número de estudos relevantes, a conclusão final ainda não foi determinada pela análise estatística de um grande número de casos. A síndrome da embolia gorda é uma síndrome causada por factores traumáticos e não traumáticos, em que a gordura e substâncias semelhantes a lípidos da medula óssea e outros tecidos se acumulam no sangue com emulsificação enfraquecida e propriedades físico-químicas anormais para formar êmbolos, resultando no envolvimento respiratório, neurológico, hematológico e cutâneo como as principais manifestações. A principal manifestação da doença chama-se embolia de gordura cerebral. Existem as seguintes teorias: 1. após a lesão de tecido contendo células adiposas, as células rompem-se e libertam gotículas de gordura, que podem entrar na circulação sanguínea a partir dos vasos sanguíneos rompidos; 2. As manifestações clínicas da formação de embolias estão relacionadas com o seu tamanho, número e local de embolia. Além disso, o efeito tóxico directo dos ácidos gordos livres nas células parenquimatosas pulmonares, células endoteliais capilares e substâncias activas alveolares de superfície é também um importante factor causal. O papel dos glicocorticóides no tratamento de embolias gordurosas está bem estabelecido. O significado da utilização de glucocorticoides após embolia de gordura cerebral é que:1. a aplicação precoce de glucocorticoides pode reduzir significativamente o número de gotas lipídicas no sangue, e pode diminuir o diâmetro das gotas lipídicas, eliminando ou reduzindo assim as condições para a embolia mecânica. 2. a aplicação precoce de glucocorticoides pode reduzir a concentração de ácidos gordos livres no plasma, reduzindo assim os danos dos ácidos gordos livres nas células parenquimatosas, células endoteliais capilares e substâncias activas alveolares de superfície 3. os glicocorticóides podem estabilizar as células da membrana alveolar tipo II e as células endoteliais capilares, inibir a produção de prostaglandinas, leucotrienos e outras substâncias inflamatórias, reduzir o edema exsudativo no tecido pulmonar, melhorar a função respiratória, aumentar a pressão parcial arterial de oxigénio, aliviar os sintomas respiratórios e reduzir a hipoxia cerebral. 4. Os glicocorticóides também podem estabilizar a membrana lisossomal, inibir a acção dos quininos, evitar atelectasias pulmonares, reduzir o edema cerebral e promover a vigília do paciente. 4. aplicação de glicocorticóides após hemorragia cerebral hipertensiva Alguns estudiosos acreditam que a aplicação combinada de manitol, glicocorticóides e taquifilaxia é mais eficaz no tratamento do edema cerebral agudo, pelo que as hormonas devem ser usadas como medida de rotina no tratamento da hemorragia cerebral hipertensiva. Contudo, alguns estudiosos acreditam que o uso de glicocorticóides não é conducente à reparação de vasos sanguíneos locais rompidos, e que os doentes com hemorragia cerebral são frequentemente combinados com infecção, hemorragia gastrointestinal e diabetes mellitus, que não são todos conducentes ao uso de glicocorticóides. No entanto, os glicocorticóides podem ser considerados nos seguintes casos: 1. para suprimir várias reacções anormais patológicas do tecido cerebral após hemorragia cerebral; 2. para reduzir a pressão intracraniana e salvar a hérnia cerebral com manitol e taquifilaxia, etc. 5.Application de glicocorticóides em crise hipopituitária anterior Pacientes com lesões pituitárias anteriores ou função hipopituitária após cirurgia de tumor pituitário podem desenvolver crise pituitária sob várias tensões, tais como infecção, diarreia, vómitos, desidratação, frio, cirurgia, trauma, anestesia, sedativos, drogas hipoglicémicas, etc., que se podem manifestar como perturbações mentais, delírio, hipertermia ou hipotermia, náuseas, vómitos, hipoglicemia, desmaios, coma, convulsões ou circulatórias O tratamento mais importante é a suplementação com glucocorticóides. A suplementação com glicocorticóides é a medida terapêutica mais importante. Em infecções intracranianas graves, tais como infecções pós-operatórias e meningite, os glicocorticóides podem ser utilizados em combinação com antibióticos para reduzir a inflamação intracraniana e as reacções tóxicas sistémicas. O uso de glicocorticóides em emergências neurocirúrgicas é descrito acima, mas é melhor evitá-los em doentes com infecções fúngicas sistémicas, pós-vacinação com vírus vivos, tuberculose activa, hiperadrenocorticismo (síndrome de Cushing), hipertensão grave, úlceras de stress, diabetes mellitus, e hipertermia inexplicada [11]. Em resumo, o uso de glicocorticóides no tratamento de doenças neurológicas teve origem nos anos 60, mas a sua utilização em neurocirurgia diminuiu consideravelmente desde meados dos anos 70. Isto não se deve simplesmente à fraca eficácia, mas também ao facto de os efeitos secundários das hormonas, especialmente quando aplicadas em doses elevadas durante um longo período de tempo, serem mais susceptíveis de ocorrer, pelo que o uso de hormonas deve ser estritamente indicado e não rotineiramente utilizado. No entanto, os glicocorticóides têm muitos efeitos que não podem ser substituídos por outros medicamentos, tais como inibir a peroxidação lipídica nas membranas das células nervosas, estabilizar a permeabilidade das membranas celulares, inibir a produção de substâncias vasoconstritoras, inibir a produção de substâncias pró-inflamatórias e assim por diante. Alguns glicocorticóides sintéticos, como a metilprednisolona, têm um forte efeito anti-inflamatório, mas têm um efeito menor na retenção de sódio, e o seu efeito protector nas células cerebrais não é mediado pelos receptores glucocorticóides, mas sim pela inibição directa da peroxidação lipídica. Portanto, na ausência de contra-indicações, os glucocorticoides ainda podem ser utilizados em doses elevadas, precocemente e por curtos períodos de tempo como medicamentos para o tratamento de emergências neurocirúrgicas, com o objectivo de reduzir a produção de factores de danos endógenos.