Um quelóide é um pedaço de tecido cutâneo formado por uma proliferação anormal de tecido conjuntivo durante o processo de reparação do corpo após uma queimadura ou lesão menor, caracterizado por cicatrizes que se estendem para além da área da lesão original e se infiltram no tecido normal circundante. O seu tratamento tem sido sempre um desafio clínico.
1. história
O termo “quelóide” foi cunhado por Alibert em 1806, desenhando sobre a imagem da “garra do caranguejo” grega. Cosman et al. reviram pela primeira vez sistematicamente a informação sobre quelóides em 1961, descrevendo as características da apresentação e tratamento dos quelóides. Desde então, Mancini e Peacock et al. descreveram em detalhe as diferenças entre quelóides e quelóides hiperplásticos.
2. quelóides e quelóides hiperplásticos
A apresentação clínica e as características histoquímicas do quelóide (K) e da cicatriz hipertrófica (SH) são diferentes; as lesões SH estão confinadas à área original da lesão, enquanto que K pode invadir a derme normal circundante; a SH aparece normalmente dentro de 4 semanas após a cicatrização da ferida e prolifera durante vários meses ou mais antes de se reduzir ou mesmo atrofiar. K, por outro lado, pode primeiro exibir características semelhantes às do HS e depois assumir as características de um quelóide. Embora ambos tenham fibroblastos densos (FB), os fibroblastos quelóides (KFB) têm uma taxa de proliferação mais elevada e as suas fibras de colagénio são cada vez mais espessas, e são nitidamente onduladas e desorganizadas, enquanto que no HS as fibras de colagénio são relativamente paralelas à superfície da pele.
3. patogénese
3.1 Alterações nos factores de crescimento:pensa-se que o desenvolvimento de quelóides está associado a uma maior actividade dos factores de crescimento (transferir factor de crescimento-β, TGF-β
) e alterações na matriz extracelular (fibronectina, ácido hialurónico, glucanos diméricos).
3.2 Diferenças nos factores de crescimento:O factor de crescimento de transferência-β (TGF-β ) e o factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) são ambos produzidos durante a cicatrização de feridas, mas ambas as expressões são anormalmente aumentadas em K Os fibroblastos quelóides (KFB) são sensíveis à resposta TGF-β, e a quantidade de TGF-β é significativamente elevada nas zonas proliferativas e de deposição de colagénio de K. Além disso, o efeito sinérgico dos receptores PDGF e TGF-β foi 4 a 5 vezes reforçado em KFB.
3.3
Diferenças na matriz extracelular: A matriz extracelular regula a actividade biológica dos factores de crescimento, e em K a matriz extracelular apresenta anomalias, com aumento das quantidades de fibronectina (FN) e de glicanos diméricos e diminuição das quantidades de ácido hialurónico, que são normalmente expressas na cicatrização de feridas. Em K, a sua regulação disfuncional é atribuída a um fenótipo fibrilar anormal. Estes proteoglicanos anormais produzidos por K causam alterações anormais na estrutura da matriz extracelular e do colagénio.
Há três explicações para os factores de crescimento de K serem anormais: (i) a inter-relação epitelial-matriz pode estar envolvida na ocorrência de K; (ii) canais proliferativos que permitem que células embrionárias adultas inactivadas sejam activadas nos quelóides; e (iii) nos quelóides, a hipoxia pode desencadear a libertação de factores de crescimento vascular, promover a proliferação de células endoteliais, e fazer com que os fibroblastos produzam mais colagénio.
3.4
Teoria da renovação do colagénio: a desregulação do metabolismo do colagénio resulta na deposição maciça de colagénio em K A luz e a microscopia electrónica mostram uma grande quantidade de colagénio em K. Os feixes de colagénio são desorganizados, espessos e ondulados, e têm os característicos “nódulos de colagénio”. A proporção de colagénio tipo I para tipo III é significativamente mais elevada em K. O colagénio é produzido principalmente por fibroblastos e células endoteliais, enquanto que a KFB tem uma maior capacidade de produção pró-colagénio, inibidor da colagenase.
o alfa-globuling e o inibidor da actividade plasminogénica -1, são ambos elevados em K, enquanto que as enzimas que degradam o colagénio são reduzidas.
3.5
Tensão: a tensão mecânica afecta a proliferação de fibroblastos e promove a síntese de colagénio. Estudos in vitro e in vivo confirmaram que a tensão não só promove a produção de colagénio, mas também afecta a estrutura e disposição do colagénio e influencia a remodelação dérmica. Ficou demonstrado que as incisões paralelas à derme raramente provocam cicatrizes e que as incisões nas articulações têm frequentemente cicatrizes. A cicatrização menos frequente nos idosos deve-se ao facto de a sua pele estar menos relaxada e tensa. A tensão desempenha um papel mais significativo na formação de cicatrizes proliferativas do que as cicatrizes de quelóide.
3.6 A teoria das anomalias imunitárias genéticas:
K predispõe a raças de pele escura e tem uma história familiar de ser um genótipo poligénico. Alguns estudos demonstraram que em pessoas com K, existe frequentemente um tipo de sangue A e a presença de antigénios leucócitos humanos B14, B21, BW35, DR5 e DQW3. Os doentes com quelóides têm frequentemente um historial de hipoalergia e imunoglobulina E elevada no sangue.
3.7 Teoria da reacção da glândula cortical: Após danos dérmicos, as unidades de glândula sebácea do folículo piloso entram em contacto com a circulação corporal, sendo desencadeada uma resposta imunitária aos linfócitos T. As citocinas interleucinas e TGF-β são libertadas, estimulando a quimiotaxia dos mastócitos e promovendo a produção de colagénio no FB. Com a expansão do K, os limites das unidades sebáceas dos folículos capilares são perturbados e a condição agrava-se.
O quelóide ocorre em áreas com muitas glândulas sebáceas, tais como o peito, os ombros e a área suprapúbica. Também é possível explicar porque é que os quelóides não ocorrem em animais mas apenas em humanos. A primeira está associada a uma redução das secreções das glândulas sebáceas, enquanto que a segunda está associada à inibição da função das glândulas sebáceas. Assim, é possível evitar o desenvolvimento de quelóides se as unidades sebáceas do folículo piloso forem removidas antes da cirurgia.
4. tratamento
4.1 Corticosteróides:A injecção intra-lesional de deferensona-A é actualmente a terapia mais eficaz e tem sido amplamente utilizada no tratamento de quelóides. 10 mg/ml de deferensona-A injectado em K
O tratamento é eficaz quando injectado em K Funciona inibindo a proliferação de fibroblastos normais e quelóides, inibindo a síntese de colagénio, aumentando a produção de colagenase, reduzindo a produção de inibidores de colagenase, causando alterações na ultraestrutura de colagénio e ordenando fibrilas de colagénio, e também degradando os nódulos característicos de colagénio em K.
4.2 Excisão cirúrgica:
A taxa de recorrência de quelóides com excisão simples é de 40% a 100%. o uso de subexcisão (dentro do quelóide) juntamente com a separação latente subcutânea reduz a taxa de recorrência devido a uma menor manipulação do colagénio estimulado. a taxa de recorrência pode ser reduzida se forem realizadas suturas subcutâneas após a excisão de K para reduzir a tensão das suturas cutâneas. o uso de um único fio de seda, o mesmo que reduzir a resposta inflamatória, pode reduzir a recorrência. A remoção precoce da sutura pós-operatória pode também reduzir a taxa de recorrência.
4.3
Radioterapia: a radioterapia é utilizada como terapia adjuvante após a ressecção cirúrgica, e a sua eficácia pode atingir 65% a 99%. A radioterapia pode danificar directamente os fibroblastos e afectar a estrutura do colagénio e a disposição das fibras de colagénio. Estudos in vitro identificaram que a radioterapia pode induzir a apoptose da KFB. O início precoce da radioterapia pós-operatória não causa deiscência da ferida, embora não seja recomendado para crianças e mulheres grávidas, e deve ser usado com precaução se existirem órgãos internos importantes no lado mais profundo da lesão.
4.4
Gel de silicone: A película de gel de silicone é eficaz para quelóides e pode ser aplicada sozinha ou em feridas após a excisão do K. A sua utilização requer uma aplicação contínua por mais de 12h por dia, de preferência 24h contínuas, e o tratamento deve continuar durante 4-6 meses de pós-operatório, para além do tempo gasto na limpeza diária da área. O mecanismo de acção do gel de silicone é actuar como uma membrana impermeável que mantém a pele num estado hidratado e funciona de forma semelhante a um estrato cutâneo córneo normal. A utilização de membranas de gel de silicone pode causar alterações locais tais como humidade, erupção cutânea e eritema, que podem diminuir e ser reaplicadas desde que a aplicação seja suspensa por alguns dias.
4.5
Terapia de compressão:A terapia de compressão utilizada após a excisão de quelóides pode mostrar o seu efeito na redução da taxa de recidiva. O uso de compressão após excisão de K no lóbulo da orelha resultou em até 80% de ausência de recorrência. O mecanismo de acção pode ser uma alteração na tensão da ferida. É também possível que a pressão induza isquem isquemia dos tecidos, promova a degradação do colagénio e altere a actividade biológica dos fibroblastos.
4.6
Tratamento laser:A eficácia do laser nos quelóides não é óbvia. Há uma taxa de recorrência de 50% após a excisão K só com o laser de CO2. Alguns estudos demonstraram que os quelóides são >75% eficazes com o laser de corante pulsado de 585 nm com flash.
4.7 5-Fluorouracil:5-FU é uma classe de antimetabolitos que inibem a proliferação de fibroblastos e afectam a proliferação de quelóides. Há dados sobre 1000 casos em que 5-FU foi utilizado para injecções de K, com algum efeito inibitório inicial, mas depois recorrência e necessidade de injecções contínuas. O método utilizado é 50mg/ml de 5-FU injectado em K a cada 3 semanas até 10 injecções. A adição de injecções de 5-FU após a remoção cirúrgica de K foi acompanhada durante 6 meses com bons resultados. Existe também o método de molhar a ferida com 5-FU durante 5min após a remoção de K antes de fechar a ferida, o que também é dito ser eficaz.
4.8
Interferon:É uma citocina secretada principalmente por linfócitos T e tem um efeito inibidor na fibrose. IFN-γ e IFN-α2b foram utilizados para tratar quelóides. IFN-α2b tem um efeito enzimático mais amplo e ajusta os níveis de colagénio, e a injecção em K
Pode ser suavizada e reduzida em tamanho, mas houve três relatos de que não tem qualquer efeito. Em contraste, a excisão laser de K seguida de injecção de IFN-α2b resultou numa taxa de cura de 66% após 3 anos de seguimento. Um grupo de estudos comparativos, no qual a ressecção de K
A taxa de recorrência após a remoção de K foi de 46% com IFN-α2b e apenas 15% com defensone-A. A aplicação de interferões pode produzir síndromes semelhantes às da gripe, tais como febre, dores de cabeça e dores musculares.
4.9
Outros tratamentos: existem muitos outros tratamentos para quelóides, tais como retinóides, bloqueadores de canais de cálcio, crioterapia, penicilamina, colchicina, bleomicina, imiquimod, ciclosporina, etc. Terapia combinada: excisão cirúrgica + injecção hormonal, terapia laser + injecção hormonal, excisão cirúrgica + radioterapia, excisão cirúrgica + terapia de compressão, excisão cirúrgica + película de gel de silicone e excisão cirúrgica + 5-FU, etc.
Exemplo 1: Quelóide auricular direito
Exemplo 1: excisão do quelóide auricular direito + injecção de tretinoína
Exemplo 2: quelóide esquerdo após secção de cesariana abdominal