Nas últimas duas décadas, a investigação intensiva sobre a personalidade fronteiriça desempenhou um papel fundamental no desenvolvimento da teoria das relações entre objectos nos Estados Unidos. Borderline personality apresenta o tema de várias crises periódicas complexas (Mahler 1971, Kernberg 1975, Mastcrson e Rinsley 1975. Adler 1985).
Na última década, “fronteira” passou a significar um grupo de casos com sintomas psicóticos e esquizofrénicos concomitantes ou recorrentes, e tal como na classificação de Wong (1980), vários diagnósticos diferentes foram incluídos na classificação de fronteira, incluindo as-if personalidade (Deutsch 1934), distúrbio psicótico limítrofe (Deutsch 1934), distúrbio psicótico limítrofe (Wong 1980), e distúrbio psicótico limítrofe (Wong 1980). esquizofrenia limítrofe (Stern1938), esquizofrenia transitória (Esquizofrenia Ambulatória, Zilborg1941), esquizofrenia oculta (Esquizofrenia Oculta, Stern1945), personalidade esquizofrénica (Esquizofrenia Personagem, Schafer1948), Esquizofrenia Pseudoneurotica (Hoch e Polatin1949), Esquizofrenia Incompleta do Desenvolvimento (Esquizofrenia Abortiva. Mayer1950), Clínica esquizofrenia prodromal (Esquizofrenia Subclínica, Peterson1954), e psicóticoCharacter (Frosch1964). Só em 1968 é que Grinker et al. (1968) começou a investigação empírica sobre este grupo de casos num contexto clínico. Mais tarde, Kolb e Gunderson (1980) introduziram conversações de diagnóstico para casos-limite, o que levou mais tarde à investigação futura.
Kernberg (1967, 1975) forneceu a mais completa compreensão psicanalítica daquilo a que chamou a Organização da Personalidade Fronteiriça. Como ele o descreveu, este grupo de casos apresentava uma série de sintomas específicos, estruturas de personalidade e características de desenvolvimento. Além disso, afirma que a personalidade dos casos-limite, embora disfuncional em algumas áreas, é específica e estável. Não são apenas um estado temporário que oscila entre a psicose e a psicopatia. Como Kernberg descreve, estes casos são frequentemente impulsivos, irados, viciantes, sexualmente promíscuos ou sexualmente inapropriados, psicopatas, temerosos, e cronicamente aflitos com ansiedade generalizada. São também propensos a estados dissociativos, pensamento paranóico e pensamentos obsessivos.
Estruturalmente, os casos limite têm fraquezas do ego, mecanismos de defesa específicos (divisão, identificação projectiva, idealização, desvalorização) e um objecto interno dividido. As fraquezas do ego são problemas semelhantes aos que foram identificados pela primeira vez por Knight (1953). Estas disfunções incluem uma incapacidade de regular a ansiedade ou outras emoções, uma falta de controlo de impulsos, e uma fraca capacidade de sublimar (o que significa transferir impulsos sexuais e agressivos para outras actividades socialmente apropriadas). A sublimação requer a utilização das funções do ego para integrar as necessidades apresentadas pelos vários impulsos e os benefícios derivados da conformidade a padrões sociais mais complexos.
De acordo com o relato de Kernberg, o desenvolvimento do carácter acelera o aumento da propensão para a agressão. Se não por estarem inatamente inclinados à agressão ou por estarem excessivamente frustrados, estas pessoas precisam de virar e sobre-projectar objectos maus (agressivos) através da máquina de fender, a fim de assegurar bons objectos no seu interior. Esta combinação de divisão e projecção leva a uma incapacidade de reconciliar as boas e más imagens do eu e do objecto durante a fase de composição.
A compreensão da combinação de personalidade limítrofe em termos da teoria psicanalítica da personalidade irá expandir este sistema de classificação. Inclui a maioria das outras perturbações de personalidade graves, tais como esquizotipia, delírio, anti-social, passivo-agressivo e personalidade infantil, uma vez que todas estas perturbações exibem relações de objecto internas semelhantes. O diagnóstico em termos de tópicos psico-internos lança uma ampla rede, uma vez que todos os indivíduos ainda têm mais ou menos os vestígios de cada fase de desenvolvimento que atravessaram. Assim, todos, mais unificados ou mais desintegrados, têm alguns sinais de fraqueza do ego e mecanismos de defesa primitivos, tais como cisão, identificação projectiva, idealização e depreciação.
Os critérios de diagnóstico utilizados tornaram-se menos amplos do que o conceito de Kernberg. O estreitamento da definição ocorreu não para descartar as ideias de Kernberg, mas para as traduzir das abstracções psicanalíticas para uma forma mais narrativa e comportamental de frasear. O trabalho experimental intensivo contribuiu para esta evolução.
”O Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais, Terceira Edição (DSM-III) inclui impulsividade, relações intensamente instáveis, raiva desconfortável, distúrbios de identidade, afecto instável, intolerância à solidão, comportamento auto-injugador, e sentimentos crónicos de vazio e tédio. Todos os sintomas acima referidos encontram a sua origem no conceito de Kernberg, que pode ser entendido em termos de relações entre objectos internos divididos e uma falha em alcançar a constância dos objectos. Esta divisão, acompanhada de uma fraca constância de objectos, é característica das crianças na fase composta. Antes de começar a olhar para as possíveis causas da personalidade limítrofe, devo salientar que no Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais, Terceira Edição, cada um dos critérios de diagnóstico da personalidade limítrofe reflecte uma falha de integração que resulta numa má constância de objectos e em relações de objectos internas divididas.
Muitos casos-limite na adolescência e na idade adulta têm impulsos semelhantes aos de uma criança pequena. Apressam-se em direcção ao que parece ser um objecto satisfatório sem considerar as consequências, esquecendo o presente objecto frustrante. Os casos recorrem frequentemente a drogas ou álcool como objectos satisfatórios. Quando a droga causa angústia ou mina a auto-estima, eles deixam abruptamente de a usar, mas voltarão sempre a usá-la. Isto é muito semelhante ao comportamento de uma criança que corre para a mãe e para longe dela durante o período composto. Este comportamento recíproco de ir e voltar estende-se à terapia. O pessoal hospitalar considera particularmente irritante que os casos limite sejam admitidos num dia mas no dia seguinte tenham alta.
O caso é incapaz de manter uma imagem de objecto estável de uma relação que é essencialmente boa. Quando algo é frustrante, rapidamente se torna como se tudo fosse mau, quando aquilo que deve ser evitado por medo pode tornar o eu também mau. Quando as drogas ou uma nova relação são experimentadas como boas, elas parecem ser todas temporariamente boas e perseguidas, apenas para serem rapidamente descartadas. O impulso nos casos limítrofes provém destas divisões errantes entre tudo o que é bom e tudo o que é mau, a sua incapacidade de ver as coisas como uma imagem estável com partes boas mas também más.
As mesmas excursões no mundo do self e dos objectos podem levar a um comportamento impulsivo nas relações. Uma vez que os casos-limite podem experimentar a nova relação como satisfatória, a obsessão pode então atingir proporções eufóricas, como um apego simbiótico e total. Esta boa experiência de auto-outra experiência com limites desfocados pode rapidamente transformar-se num mau ressentimento por causa da falta de constância dos objectos. Por outras palavras, a presença do bom objecto não pode ser recordada perante a frustração.
Quando estes casos se sentem sozinhos ou não amados, tentam manipular os outros para mudar os seus sentimentos. Através da identificação projectiva, eles acreditam que se outros o conseguirem fazer, sentir-se-ão bem. Quando não estão satisfeitos, perdem a calma, ameaçam, cajulam – até tentam suicidar-se – num esforço para se lembrarem do objecto de tudo e punirem o objecto de tudo. Eles são incapazes de formar a noção de que a pessoa que os ignorou em algum momento é a mesma pessoa por quem se sentiram amados anteriormente. Emoções tão fortes levam frequentemente à promiscuidade sexual ou outras relações como descrito no Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, Terceira Edição.
A raiva nos casos limítrofes deriva também de uma divisão interna e de uma tendência para entrar num estado de auto-objecção total quando se esquecem do seu amor por certos objectos. São propensos a envolver-se na identificação projectiva negativa devido ao desenvolvimento deficiente das fronteiras auto-outros.
Os distúrbios de personalidade limítrofes surgem de uma fraca constância do objecto e de um mecanismo de divisão ao longo do eixo tudo de bom, tudo de mau gosto. Alguns casos dirão literalmente que têm um “eu” bom e um “eu” mau. Embora os casos-limite não tenham múltiplas identidades, muitas vezes parecem ser pessoas completamente diferentes, dependendo se se sentem aceites ou abandonados.
O caso limite é tão emocionalmente dependente do ambiente externo que está sempre em movimento. Devido à falta de permanência de bons objectos, estas pessoas são incapazes de manter uma sensação de bem-estar se a relação for temporariamente frustrante. Não têm forma de se lembrar que a vida é, na sua maioria, satisfatória e que alguém cuidou deles quando foram privados de afecto ou solitários. No entanto, sentem-se bem por estar com alguém que é gracioso, bondoso e solidário. O extremo estado de tudo de bom e mau autotélico do caso limite cria então instabilidade emocional.
Estes casos dependem de um objecto externo satisfatório para que se possa sentir feliz internamente. Não toleram bem a solidão, ao contrário da maioria das pessoas que podem desfrutar de estar sozinhas ou fazer algo por si próprias sem se sentirem abandonadas; em vez disso, sentem-se como se tivessem em mente um objecto grande e atencioso. Os casos-limite carecem de um objecto interior constante e satisfatório para os acompanhar quando estão sozinhos. Eles não têm aquela voz “calma, pequena” nos ouvidos a dizer-lhes que está tudo bem. Quando estão sozinhos, esquecem todas as pessoas que estiveram com eles. Esta é a falta de constância dos objectos, onde os bons objectos têm de estar fisicamente presentes para lhes lembrar que são úteis, o que resulta no que o DSM-III chama uma incapacidade de tolerar a solidão.
Um estado de auto-objectivo muito mau pode levar a um comportamento irritante e severamente auto-suficiente. Os indivíduos prestam-se a prejudicar o eu para remover o stress e libertar o corpo são limites.
O vazio crónico e o tédio estão também associados à tendência para entrar num estado de depressão total e à incapacidade de se lembrar do bom eu e do objecto. Sentir-se vazio é também sentir-se esgotado. O equivalente externo do vazio é o tédio, ou seja, a sensação de que o mundo está esgotado e desinteressante. Em contraste, os casos em que a permanência do objecto está totalmente estabelecida não se sentem aborrecidos mesmo num estado de extrema privação. Os casos de desordem de personalidade limítrofe são incapazes de recordar os recursos internos. Estão sempre à procura de uma mãe simbiótica no mundo exterior para superar o vazio e o tédio.
Todos os critérios do DSM-III para a desordem de personalidade limítrofe podem ser vistos como uma falta de constância de objectos e relações de objectos internas divididas. Como as características destes casos-limite são típicos de crianças na fase complexa, os distúrbios de personalidade-limite estão no espectro das relações entre objectos numa posição complexa, e a causa destes problemas está mais frequentemente relacionada com um excesso inerente de agressão, um relativo défice de impulsos afectivos, ou uma falta de cuidados parentais consistentes, aprovados e conciliatórios.
Se os seus impulsos agressivos forem excessivos ou se os seus impulsos amorosos forem deficientes, a criança composta tem de usar mais mecanismos projectivos para proteger o bem interno vulnerável de ser subjugado pela hostilidade. As crianças desta idade são incapazes de integrar boas e más imagens de si e de objectos e são incapazes de construir imagens estáveis e suficientemente boas de objectos dentro de si; as crianças desta idade devem procurar constantemente fontes de calor e preocupação no ambiente externo.
A criança interioriza o que sente, mas isso não é necessariamente a verdadeira qualidade do objecto externo, e mesmo que os seus pais sejam de facto bons, podem ainda assim projectar o seu excesso de agressão no objecto externo e depois internalizar este primeiro objecto. Posteriormente, devem separar-se e projectar estes objectos hostis recentemente reinjectados. Assim, de acordo com esta teoria, crianças com impulsos agressivos em excesso entram num ciclo vicioso de projecção de hostilidade, o que resulta na necessidade de se dividirem e projectarem mais hostilidade.
Outro ponto de vista é que a rebeldia na fronteira é frequentemente devida a um défice na capacidade reconfortante da mãe. Como (Adler 1985) sugere, os pais que não são capazes de proporcionar empatia, conforto e aprovação não têm oportunidade de interiorizar estas competências. Masterson e Rinsley (1975) descreveram mães que têm de se agarrar aos seus filhos para satisfazer as suas necessidades de dependência anteriormente não satisfeitas. Estas mães fornecem afirmação, apoio e afecto para um comportamento simbiótico e codependente. Contudo, sentem-se ameaçados pela separação e “tornam-se agressivos, críticos, zangados, e retiram o fornecimento e a afirmação face a qualquer capacidade de separação-individuação da criança”. Isto reforça as boas e más relações entre o bebé e os objectos dissociativos. Isto faz com que a criança se sinta abandonada à medida que amadurece no seu comportamento e, portanto, continua a procurar bons objectos simbióticos.
Para casos-limite, a divisão e a falta de constância de objectos não é necessariamente o resultado de uma maior hostilidade e diminuição do amor no mundo dos objectos internos ou externos, mas também pode ser o resultado de um funcionamento imperfeito do ego integrado. Se o ego for incapaz de se integrar cognitivamente, comparar e contrastar imagens de eus e objectos bons e maus, a constância de objectos divididos e a constância de objectos maus persistirão. Este factor contribui para um fenómeno clínico até agora subexplorado: a falta de inteligência está associada a anomalias cerebrais microscópicas e aberrações de personalidade limítrofes.
Os adultos que desenvolveram uma personalidade unificada e bastante intacta no passado podem ter uma personalidade alterada devido a um auto-funcionamento integrador deficiente após uma lesão cerebral. Esta personalidade resultante de danos orgânicos pode ser indistinguível de uma personalidade limítrofe com impulsividade, raiva crónica, relações intensas e instáveis, estados de humor instáveis, e até mesmo um comportamento auto-humorável. Como mencionado anteriormente, estes casos podem frequentemente recordar as suas relações passadas de uma forma detalhada e integrada, uma vez que a sua memória a longo prazo não é prejudicada. As suas relações actuais, no entanto, reflectem a sua divisão entre todos os objectos bons e maus e a sua incapacidade de integrar as suas experiências.
A lesão cerebral não é a única coisa que pode devolver uma pessoa a um tipo de funcionamento em fase composta; experiências extremas que ocorrem em algum momento da vida podem causar uma degradação semelhante. Por exemplo, os veteranos da Guerra do Vietname com transtorno de stress pós-traumático são frequentemente indistinguíveis dos delinquentes fronteiriços. Muitos dos soldados envolvidos na Guerra do Vietname tinham na altura 18 – 22 anos de idade. Nesta fase final da adolescência, as identidades dos adultos foram consolidadas e foram estabelecidas novas intimidades. Como parte deste processo, o tema da separação composta é reaberto e retrabalhado. Este é o momento em que os adolescentes deixam os seus pais e começam a trabalhar e a socializar independentemente. E o tema da separação precoce volta a surgir. Os adolescentes em idade universitária tardia são muitas vezes capazes de rever estas questões de separação e apego, entrando e saindo repetidamente das casas dos seus pais. Por vezes ainda estão dependentes das suas famílias.