A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é uma causa importante de cirrose hepática. Estudos demonstraram que a inibição eficaz da replicação do HBV pode melhorar a fibrose hepática, retardar ou parar a progressão da cirrose compensada para a fase de descompensação, reduzir a deterioração dos doentes descompensados, reduzir a ocorrência de hipertensão portal e complicações relacionadas, e prolongar a sobrevivência. Por conseguinte, a terapia antiviral eficaz é importante para melhorar o resultado clínico da doença e é um componente importante da actual estratégia global de tratamento da cirrose relacionada com o VHB.
Nos últimos anos, as directrizes actualizadas ou o consenso sobre o diagnóstico e tratamento da hepatite viral crónica B (CHB) pelas sociedades de hepatologia na China, Ásia Pacífico, Europa e Estados Unidos declararam claramente que os doentes com cirrose relacionada com o VHB devem receber uma terapia antiviral agressiva e eficaz. Contudo, as actuais opiniões sobre o tratamento antiviral apresentadas nas directrizes ou no consenso de cada país são relativamente simples e dificilmente podem satisfazer completamente as necessidades da prática clínica.
Por esta razão, o grupo de projecto conjunto do 12º Plano Quinquenal do Ministério da Ciência e Tecnologia organizou peritos relevantes na China, resumiu sistematicamente o progresso da investigação no país e no estrangeiro, e formulou a “Gestão Integral de Diagnóstico Clínico, Avaliação e Terapia Antiviral para a Cirrose relacionada com a Hepatite B” de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências.
Opiniões de Consenso
Observação 1:Uma carga viral elevada e persistente prevê independentemente o desenvolvimento de cirrose. aqueles com HBeAg positivo persistente estão em maior risco de cirrose. A associação entre o genótipo HBV e a progressão da doença é controversa.
Observação 2: A cirrose compensada pode ocorrer através de progressão insidiosa ou ataques agudos de hepatite, levando à perda de compensação. O risco de descompensação é maior naqueles com elevada carga de HBV (ou replicação persistente) e naqueles com co-infecção com outros vírus hepatofílicos.
Observação 3: A cirrose é o factor de risco mais importante para o desenvolvimento do HCC. O papel da carga viral de base e da replicação viral persistente no desenvolvimento do HCC precisa de ser mais elucidado.
Observação 4: Os pré-requisitos para um diagnóstico clínico da cirrose relacionada com o HBV incluem provas histológicas ou clinicamente confirmadas de cirrose, provas etiológicas de infecção pelo HBV, e um diagnóstico completo incluindo etiologia, estado compensado/decompensado, e condições comorbidas. A avaliação clínica inicial e a avaliação clínica completa subsequente devem incluir, no mínimo, o estado de replicação viral, função hepática e compensação, comorbilidades, e rastreio do HCC.
Opinião 5: O diagnóstico de cirrose deve basear-se numa combinação de manifestações clínicas, testes laboratoriais, histologia, imagiologia e outros exames, dos quais a medição da rigidez hepática pode ser utilizada como referência no diagnóstico não invasivo de cirrose. Quando é necessário um diagnóstico definitivo, a biopsia hepática é o padrão de ouro para o diagnóstico clínico de cirrose na fase compensada.
Observação 6: O ADN HBV deve ser testado uma vez em 1~3 meses após o tratamento antiviral inicial, e monitorizado regularmente a cada 3~6 meses a seguir. Se as condições o permitirem, o ADN do HBV deve ser detectado por ensaios internacionalmente reconhecidos com alta sensibilidade e grande alcance de detecção, tanto quanto possível. Os indicadores serológicos podem ser testados em momentos apropriados, mas não com demasiada frequência.
Observação 7: A monitorização de indicadores bioquímicos de acordo com a condição e a aplicação de ICG, classificação Child-Pugh e/ou pontuação MELD pode ajudar a avaliar com precisão a função hepática e a capacidade compensatória e determinar o risco de morte.
Observação 8: O estado das complicações da cirrose pode ser avaliado de acordo com uma classificação de 5 fases para determinar a progressão da doença e julgar o risco de morte; as fases 1 e 2 são cirrose compensada e as fases 3 a 5 são cirrose descompensada.
Observação 9: Os doentes com cirrose relacionada com o HBV devem ser rastreados para o HCC mesmo que o HBVDNA não seja detectável. nos grupos de alto risco, o HCC deve ser rastreado de 6 em 6 meses com ultra-sons abdominais e AFP. para AFP >400 μg/L sem ocupação hepática detectada por ultra-sons, TAC e/ou RM. para elevação de AFP que não atinja níveis de diagnóstico, as alterações dinâmicas de AFP devem ser monitorizadas e 1 a 2 meses Se houver uma forte suspeita de HCC, pode ser considerada a angiografia de óleo de iodo de artéria hepática DSA.
Parecer 10: O objectivo primário da terapia antiviral para cirrose compensada é parar ou atrasar a ocorrência de insuficiência hepática e CHC; o objectivo primário da terapia antiviral para cirrose descompensada é manter ou melhorar a função hepática residual, reduzir ou atrasar a ocorrência de complicações e CHC, e reduzir ou atrasar a necessidade de transplante hepático.
Observação 11: A terapia antiviral precoce e a longo prazo pode proporcionar benefícios clínicos significativos. O nível de ADN do HBV é o único factor que determina se se deve iniciar a terapia antiviral em pacientes compensados. Em pacientes com doença descompensada, recomenda-se o início precoce da terapia análoga do ácido nucleico com base no consentimento informado, desde que o ADN do HBV seja detectável; nos casos em que o ADN do HBV seja indetectável, recomenda-se que a presença da replicação do HBV seja confirmada por métodos de reteste altamente sensíveis reconhecidos internacionalmente.
Observação 12: Em doentes com cirrose compensada, a escolha da terapia IFN é controversa e deve ser feita com grande cautela, exigindo uma avaliação completa dos riscos/benefícios. IFNα está contra-indicado em doentes descompensados, e os análogos de nucleósidos (ácidos) estão indicados tanto em doentes compensados como descompensados.
Observação 13: A selecção de análogos de nucleósidos (ácidos) deve ser baseada numa combinação de possíveis benefícios, risco de segurança, risco de resistência, e estatuto económico. Se as condições o permitirem, recomenda-se que se prefira ou dê prioridade à monoterapia com medicamentos potentes e de baixa resistência, tais como ETV e TDF, para tratamento a longo prazo.
Opinião 14: Monitorização regular de proximidade de CPK, função renal, fósforo sanguíneo e indicadores de amilase, uma vez que haja miopatia grave, danos renais, osteoporose, neuropatia e pancreatite e outras reacções adversas da toxicidade mitocondrial análoga do nucleósido (ácido), recomenda-se a substituição de outros análogos do nucleósido (ácido). Para pacientes com escores elevados de MELD, o risco de acidose láctica deve ser acompanhado de perto, e os princípios de monitorização de segurança e gestão das reacções adversas à terapia IFN são descritos nas “Guidelines for the Prevention and Treatment of CHB (edição 2010)” chinesas.
Para resistência LAM ou LdT, dar prioridade à adição ou mudança para TDF; para resistência ADV, dar prioridade à adição ou mudança para ETV; para resistência ETV, dar prioridade à adição ou mudança para TDF; para resistência TDF, dar prioridade à adição ou mudança para ETV (2b;B).
Observação 16: Em doentes com insuficiência hepática, não há provas de ajuste da dose de análogos de nucleósidos (ácidos).
Observação 17: Os ajustamentos da dose ou do intervalo de dose devem ser feitos nos doentes com insuficiência renal. Em doentes com insuficiência renal moderada, monitorizar a ração muscular sérica e o fósforo sanguíneo a cada 2 a 3 meses; em doentes com insuficiência renal moderadamente grave, monitorizar uma vez por mês. Se o nível de creatinina exceder o valor de base em mais de 0,5 mg/dL ou se o nível de fósforo for inferior a 2,0 mg/dL, indica o desenvolvimento de nefrotoxicidade relacionada com ADV ou TDF, e se a função renal estiver prejudicada, deve ser dada prioridade à mudança para outros medicamentos nucleósidos (ácidos), caso contrário a dose ou intervalo de dosagem deve ser ajustado de acordo com a taxa de filtração glomerular (estimada). A dose ou intervalo de dose deve ser ajustado de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada.
Parecer 18: A terapia antiviral é uma parte importante do tratamento global da cirrose relacionada com o VHB, e a gestão das complicações relacionadas com a cirrose deve ser padronizada com base na terapia antiviral com referência às directrizes ou consensos correspondentes; aqueles com indicações de transplante hepático devem ser prontamente encaminhados para centros de transplante hepático.