O estadiamento clínico correcto de AVC isquémico agudo é essencial para o tratamento agudo de doentes, prevenção secundária e para a investigação relacionada com AVC, tais como ensaios clínicos, estudos epidemiológicos e genéticos. Actualmente, o sistema de encenação de AVC mais utilizado em ensaios clínicos e na prática é o TOAST, que segue conceitos derivados da encenação do Harvard Stroke Registry e do National Institute of Neurological Disorders and Stroke Database staging criteria. Recentemente, foram publicados dois novos critérios de encenação de AVC no estrangeiro: o SSS-TOAST e o TOAST modificado coreano, ambos melhoram e optimizam os critérios de diagnóstico para aterosclerose e oclusão de pequenas artérias com base na encenação TOAST original. A tipagem recentemente publicada A-S-C-O é mais adequada para a prevenção secundária, ensaios clínicos e estudos relacionados com a genética. No entanto, todas estas tipologias ignoram a doença aterosclerótica penetrante, e nenhuma delas classifica melhor os mecanismos fisiopatológicos do AVC isquémico devido à aterosclerose arterial de grandes dimensões. Na prática clínica, vemos pacientes com focos isolados de enfarte nas artérias penetrantes, não necessariamente maiores que 1,5 cm de diâmetro, sem estenose na artéria portadora na angiografia, mas tais pacientes são classificados como tendo oclusões de pequenas artérias, doença de pequenas artérias ou doença de pequenos vasos utilizando as classificações existentes, e a maioria dos neurologistas modernos consideram geralmente que isto se deve a lesões vítreas de pequenas artérias, o que não é claramente muito consistente com o curso clínico da doença. Isto não é claramente consistente com o curso clínico da doença, que muitas vezes progride apesar do facto de os agentes antiplaquetários ou anticoagulantes poderem não ser eficazes.
Tal apresentação clínica leva a pensar que talvez a lesão na boca da artéria penetrante ainda esteja envolvida, e que o nosso estadiamento anterior é deficiente a este respeito, exigindo um novo estadiamento que incorpore a lesão na boca da artéria penetrante. 1 Com o advento das técnicas de imagem como a TC de 64 filas, a RM melhorada (CEMRA), a angiografia de TC (CTA), a TC de perfusão, a perfusão por ressonância magnética (DWP), a RM/MRA de alta resolução (HR-MRI/MRA), a monitorização de microembolus TCD (TCD-MES), a ecografia transesofágica (TEE) e a ressonância magnética cardíaca, tornou-se possível um número crescente de estruturas patológicas anteriormente invisíveis e lesões ambíguas podem ser claramente visualizadas. Apresentamos aqui um novo padrão de diagnóstico para a realização de AVC – o subtipo chinês de AVC isquémico (CISS).
Definição CISS
Na aterosclerose de grandes artérias (LAA) CISS, a aterosclerose de grandes artérias (LAA) inclui o arco aórtico e a aterosclerose intracraniana/extracraniana de grandes artérias.
1. aterosclerose do arco aórtico
2. Lesões agudas de enfarte múltiplo, particularmente envolvendo a circulação anterior bilateral e/ou ambas as circulações anterior e posterior
3. ausência de evidência intra ou extracraniana correspondente de lesões ateroscleróticas (placas vulneráveis ou estenose ≥50%) nas grandes artérias
4. Não há provas de uma causa subjacente de acidente vascular cerebral cardiogénico (AVC)
5) nenhuma evidência de outras etiologias que possam causar focos múltiplos agudos de enfarte, tais como vasculite, anomalias de coagulação e embolia tumoral; 5) evidência de aterosclerose do arco aórtico de etiologia subjacente (placa do arco aórtico ≥4 mm e/ou trombo de superfície confirmada por ressonância magnética de alta resolução/MRA e/ou ultra-som transoesofágico).
2. Aterosclerose intracraniana e extracraniana das grandes artérias
1. evidência de aterosclerose das grandes artérias intracranianas ou extracranianas correspondentes (placa ou estenose vulnerável ≥50%), independentemente do tipo de enfarte (excepto enfartes isolados na área da artéria penetrante).
2. Para o tipo de enfarte isolado na área das 2 artérias penetrantes, são também classificados: placa aterosclerótica (HR-MRI) ou qualquer grau de estenose aterosclerótica (TCD, MRA, CTA ou DSA) na artéria portadora.
3. A necessidade de excluir o acidente vascular cerebral de origem cardíaca
4. excluir outras causas possíveis.
Critérios de diagnóstico de acidente vascular cerebral cardiogénico (AVC).
1. focos múltiplos agudos de enfarte, especialmente os que envolvem circulação bilateral anterior ou anterior-posterior coexistindo em estreita proximidade temporal, incluindo o córtex
2. ausência de provas intracranianas e extracranianas correspondentes de aterosclerose das grandes artérias.
3. a ausência de outras causas capazes de causar focos múltiplos agudos de enfarte, tais como vasculite, coagulopatia, embolia tumoral, etc.
4. evidência de acidente vascular cerebral cardiogénico.
5. cardiogénica definida se a aterosclerose do arco aórtico for excluída, ou considerada provável cardiogénica se não puder ser excluída. As causas potenciais de acidente vascular cerebral cardiogénico incluem: estenose mitral, substituição da válvula cardíaca, enfarte do miocárdio prévio dentro de 4 semanas, trombose do apêndice ventricular esquerdo, tumor da parede ventricular esquerda, qualquer fibrilação atrial permanente ou paroxística documentada ou flutter atrial, com ou sem ecografia espontânea ou embolia atrial esquerda, síndrome do seio doente, cardiomiopatia dilatada, fracção de ejecção <35%, endocardite, massas intracardíacas, ovais forame oval patente (PFO) com embolia pulmonar ou trombose venosa profunda antes do enfarte cerebral
Doença das artérias penetrantes (DAP)
Focos isolados de infarto na área das artérias penetrantes agudas devido a aterosclerose na boca das artérias penetrantes ou alterações fibroglásticas em pequenas artérias são chamadas doenças das artérias penetrantes.
Critérios de diagnóstico.
1. focos isolados agudos de enfarte que ocorrem na zona da artéria penetrante consistente com sintomas clínicos, independentemente do tamanho do enfarte.
2. ausência de placa aterosclerótica (HR-MRI) ou qualquer grau de estenose (TCD, MRA, CTA ou DSA) na artéria portadora
3. Artéria intracraniana proximal ipsilateral ou extracraniana com placa vulnerável ou >50% de estenose, com focos agudos de enfarte em artérias penetrantes isoladas classificadas como de origem desconhecida (causas múltiplas)
4. focos de enfarte na região de artérias penetrantes isoladas com evidência de embolia cardiogénica classificada como de origem desconhecida (etiologia múltipla)
5. outras etiologias foram excluídas.
Outra etiologia (OE)
Evidência de outras doenças específicas (por exemplo, relacionadas com vascular, infecciosas, hereditárias, hematológicas, vasculite, etc.) que estão associadas ao actual AVC e que podem ser confirmadas por hematologia, exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) e imagens vasculares, excluindo a possibilidade de uma grande aterosclerose arterial ou AVC cardiogénico.
Etiologia incerta (UE)
Não foi encontrada nenhuma etiologia que explique este derrame isquémico. Etiologia múltipla: São encontradas duas ou mais etiologias, mas é difícil determinar qual delas está associada ao AVC Sem etiologia definida: Não é encontrada nenhuma etiologia definida, ou existe uma etiologia suspeita, mas a prova não é suficientemente forte, a menos que sejam feitas investigações mais profundas. Insuficientes investigações: as investigações convencionais de imagem vascular ou cardíacas não foram concluídas e é difícil determinar a causa.
Definição de potenciais mecanismos fisiopatológicos para o estadiamento de AVC isquémico intracraniano e extracraniano de artéria grande isquémica aterosclerótica – passo 2 No sistema de estadiamento CISS, a potencial patogénese de AVC isquémico intracraniano e extracraniano de artéria grande isquémica induzido por aterosclerose é ainda classificada e definida da seguinte forma: obstrução de uma artéria penetrante por uma artéria portadora (placa ou trombo), embolia artério-arterial, hipoperfusão/claridade embólica reduzida, e mecanismos mistos.
1. obstrução de uma artéria portadora (placa ou trombo): focos isolados agudos de infarto na área de distribuição de uma artéria penetrante, com evidência de placa ou qualquer grau de estenose na artéria portadora. Por exemplo, um enfarte agudo isolado nos gânglios basais onde não existe outro enfarte agudo na distribuição ipsilateral de MCA, ou um enfarte agudo isolado na ponte cerebral onde não existe outro enfarte agudo na área de abastecimento da artéria basilar. Presume-se que o enfarte agudo isolado seja causado por uma placa saliente da artéria portadora e bloqueando o fluxo de sangue para a artéria penetrante.
2. embolia artero-arterial: As imagens mostram pequenos focos corticais de enfarte ou focos regionais únicos de enfarte dentro da distribuição de artérias grandes intracranianas e extracranianas ateroscleróticas. Não há infarto da zona da bacia hidrográfica associado a esta lesão dentro da distribuição vascular da lesão. O diagnóstico é claro se as lesões forem múltiplas, ou se um único enfarte estiver presente mas um sinal microembólico for encontrado no TCD. No entanto, a embolia arterial-arterial pode ser diagnosticada mesmo que o enfarte cortical seja solitário ou se houver um enfarte da bacia hidrográfica mas não forem encontrados microembolias no TCD.
3) Hipoperfusão/diminuição da depuração embólica: Neste mecanismo, a lesão infartada está localizada apenas na área da bacia hidrográfica. Não existem focos corticais agudos de enfarte ou focos regionais de enfarte dentro da distribuição vascular da lesão. O grau de estenose intra ou extracraniana correspondente aos sintomas clínicos é geralmente >70%, com ou sem evidência de hipoperfusão ou fraca compensação colateral.
4. mecanismos mistos: 2 ou mais dos mecanismos acima mencionados estão presentes simultaneamente.
Descrição da encenação etiológica
O CISS classifica a etiologia do AVC isquémico em cinco tipos: LAA, CS, PAD, OE e UE. Em comparação com a classificação anterior, o CISS difere das seguintes formas: a aterosclerose do arco aórtico está incluída no tipo de aterosclerose da artéria grande. Nem o TOAST clássico nem a versão coreana do TOAST menciona a aterosclerose do arco aórtico, enquanto que o SSS-TOAST o classifica como um derrame cardiogénico. Embora o tipo de foco de enfarte causado por lesões ateroscleróticas no arco aórtico seja mais próximo do acidente vascular cerebral cardíaco e seja mais fácil de classificar como acidente vascular cerebral do ponto de vista operacional, a lesão é aterosclerótica e a classificação como tal deveria ser mais razoável.
No tipo aterosclerótico de artéria grande, se for um ponto focal isolado de enfarte numa artéria penetrante, a artéria portadora é classificada como aterosclerótica desde que tenha placa aterosclerótica ou qualquer grau de estenose, em vez de requerer >50% de estenose ou evidência de placa vulnerável. Isto evita alguns enfartes causados por placas com menos de 50% de estenose que bloqueiam um ramo penetrante de ser classificado como doença arterial penetrante. No diagnóstico etiológico, foi proposto um novo nome “doença da artéria penetrante”, com critérios de diagnóstico muito simples, sem exigência de diâmetro do enfarte ou manifestações clínicas de “síndrome do enfarte luminoso”, são excluídas outras doenças e é considerada uma lesão da própria artéria penetrante São considerados focos isolados de enfarte na área da artéria penetrante. A patologia da artéria perfurante mostrou que a principal lesão da própria artéria perfurante causadora do enfarte sintomático era a lesão ateromatosa do orifício da artéria perfurante, enquanto que a patologia da artéria perfurante causadora da opacificação luminal ou difusa da matéria branca assintomática era principalmente a lesão vítrea lipídica das pequenas artérias terminais. A maioria dos investigadores estudou apenas as suas artérias transportadoras (onde foram encontradas lesões ateromatosas) ou apenas as artérias terminais (onde foram encontradas lesões fibrosas vítreas), e as lesões ateromatosas na boca das artérias penetrantes continuam a ser uma lesão negligenciada que foi estudada. Embora não haja contra-prova de que as lesões fibrosas vítreas não causem enfartes sintomáticos, falta também uma prova directa de que as lesões fibrosas vítreas causam enfartes sintomáticos, pelo que é inadequado equiparar os enfartes sintomáticos devidos a lesões nas artérias penetrantes a doenças em pequenos vasos, mesmo que não se considere que este tipo seja predominantemente devido a lesões ateromatosas nas artérias penetrantes. As lesões fibrosas vítreas são duas alterações patológicas que devem ser consideradas simultaneamente. O conceito de doença arterial penetrante foi introduzido no CISS a fim de o distinguir da classificação etiológica anterior, que muitas vezes equiparava a doença arterial penetrante a pequenos vasos, e de introduzir lesões ateromatosas do orifício da artéria penetrante explicitamente no diagnóstico etiológico deste tipo. Seria ideal distinguir entre lesões ateromatosas das artérias penetrantes e focos sintomáticos de enfarte causados por vidro fibroso na etiologia clínica, mas embora a poupa de matéria branca difusa possa reflectir lesões vítreas em artérias pequenas, a coexistência de aterosclerose e lesões de vidro fibroso e a actual incapacidade de detectar o estado das paredes das artérias penetrantes na imagem tornam difícil distinguir entre as duas no diagnóstico clínico. Com o desenvolvimento da imagiologia, será possível classificar ainda mais a doença das artérias penetrantes no futuro. Além disso, a introdução do conceito de doença arterial penetrante evita a confusão não só com a doença dos pequenos vasos, mas também com o “enfarte luminal”.
Descrição dos subtipos fisiopatológicos
Embora existam quatro tipos de patogénese, um deles é um mecanismo misto, pelo que existem três tipos principais, ou seja, oclusão de um ramo penetrante por uma artéria transportadora (placa ou trombo), embolia artéria-a-artéria e diminuição da hipoperfusão/embolia. Nas lesões da iniciação da artéria carótida interna e do segmento extracraniano da artéria vertebral, a trombose na superfície da placa pode exacerbar a estenose e, subsequentemente, pode levar a uma oclusão completa.
A estenose trombótica aterosclerótica ou oclusão da artéria carótida tem várias características.
1. Não há focos de enfarte se os fragmentos de placa ou trombose não forem deslocados e se o anel de Willis colateral for bem compensado.
2. se o fragmento da placa ou trombose não for deslocado mas os ramos colaterais do anel de Willis forem mal compensados, o que pode levar a um enfarte da bacia, denominado hipoperfusão, na presença de factores predisponentes, tais como uma queda da pressão sanguínea que induzem uma perfusão inadequada.
3. se fragmentos de placa ou trombose se desalojarem distalmente, isto é denominado embolia artério-a-artéria ou declínio da depuração embólica, dependendo do local de enfarte. A patogénese do enfarte nas lesões das artérias vertebrais é semelhante à do segmento extracraniano da artéria carótida interna. No caso de grandes artérias intracranianas, tais como a artéria cerebral média, a formação de trombos na superfície da placa aumenta a estenose e pode subsequentemente levar a uma oclusão completa.
A estenose trombótica aterosclerótica ou oclusão da artéria cerebral média tem várias características.
1. se o fragmento da placa ou trombo não for deslocado e não bloquear a artéria penetrante, e se a colateral cortical mole meníngea for bem compensada, a área que fornece a artéria penetrante é rica em novos vasos colaterais e toda a área de fornecimento da artéria cerebral média experimentou uma tolerância isquémica prolongada, de modo que, mesmo com uma oclusão completa, nenhum foco de enfarte pode desenvolver-se na sua área de fornecimento.
2. se fragmentos de placa ou trombos não se desalojarem e não ocluem a artéria penetrante, mas a compensação colateral não é suficientemente abundante e pode levar ao enfarte na zona da bacia na presença de factores induzidos, tais como uma queda da pressão arterial que reduz a perfusão, denominada hipoperfusão
3. se a trombose oclui a boca de uma artéria penetrante, isto resulta num ponto focal de enfarte na área da artéria penetrante, denominada oclusão da artéria portadora do ramo penetrante.
4. Se fragmentos de placas ou trombos se deslocarem distalmente, dependendo do local do enfarte, isto chama-se embolia de artéria a artéria ou descida de embolia.
A patogénese do enfarte nas lesões da artéria basilar é semelhante à da artéria cerebral média. A patogénese dos enfartes que ocorrem na área da bacia hidrográfica é referida como hipoperfusão/diminuição da depuração dos trombos. Hipoperfusão refere-se ao desenvolvimento de um enfarte da bacia hidrográfica na junção arterial devido a uma simples diminuição da perfusão, enquanto que a diminuição da depuração embólica refere-se ao enfarte na bacia hidrográfica quando os microembolias entram na junção relativamente subperfused e não são facilmente removidos, acumulando-se e causando enfarte na bacia hidrográfica. É difícil distinguir entre estes dois mecanismos patogénicos. Naturalmente, se um paciente com mais de 70% de estenose da artéria carótida interna ou artéria cerebral média tiver um enfarte ipsilateral à estenose e forem detectados sinais microembólicos na monitorização microembólica do TCD, o diagnóstico de um mecanismo de diminuição da depuração embólica é mais certo, mas mesmo que os sinais microembólicos não sejam detectados na monitorização microembólica do TCD, isto não nega a existência de um mecanismo. No caso presente, pode ser mais apropriado confundir os dois mecanismos. Então é necessário ter uma verificação de perfusão para determinar a hipoperfusão? Se for realizado um teste de perfusão e houver evidência de perfusão reduzida, o diagnóstico de hipoperfusão é bastante certo, mas mesmo que não seja realizado nenhum teste de perfusão, a presença de hipoperfusão é considerada provável desde que o foco do enfarte ocorra na zona da bacia hidrográfica. O diagnóstico de hipoperfusão/desobstrução embólica reduzida foi feito sempre que um foco de enfarte que ocorresse na área da bacia tinha uma estenose de mais de 70% na artéria de abastecimento, independentemente de ter sido realizado um teste de perfusão ou de ter havido evidência de perfusão reduzida.
Em resumo
O CISS tem não só um diagnóstico etiológico, mas também um diagnóstico patogénico. A classificação da aterosclerose do arco aórtico à aterosclerose de grandes artérias no diagnóstico etiológico coloca-a mais em linha com as verdadeiras alterações patológicas. A introdução da doença arterial penetrante no diagnóstico etiológico introduz formalmente lesões ateromatosas no diagnóstico etiológico das artérias penetrantes. A patogénese do enfarte aterosclerótico de grandes artérias foi distinguida em placa de artéria portadora ou oclusão do trombo do ramo penetrante, embolia artéria a artéria ou diminuição da hipoperfusão/embolia e tipos mistos que podem ser identificados com as modernas técnicas de imagem. Estes melhoramentos não só tornam o estadiamento do AVC mais conforme à prática clínica, mas também permitem uma melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos do AVC através do estadiamento.