leptospirose



Visão geral

A leptospirose patogénica é uma doença infecciosa aguda com febre, mal-estar, dores musculares, inchaço dos gânglios linfáticos, etc. A maioria dos doentes pode ser curada com medicamentos antimicrobianos, complementados por tratamento sintomático geral, mas o prognóstico para os doentes graves é mau e pode ser fatal.

Definição

A leptospirose (leptospirose), referida como leptospirose, é uma doença infecciosa aguda causada pela leptospirose patogénica (leptospirose) [1].

Pertence à categoria B de doenças infecciosas estipulada na Lei de Controlo de Doenças Infecciosas da China [2].

A leptospira pode ser dividida em duas categorias: patogénica e não patogénica. Apenas a infeção patogénica causada pela leptospirose é designada por leptospirose [3].

As manifestações clínicas típicas nas fases iniciais são três sintomas principais (arrepios, febre, dores e mal-estar geral) e três sinais principais (vermelhidão dos olhos, dor nas pernas e gânglios linfáticos aumentados).

Classificação

Patogénese da Leptospirose

A leptospirose foi identificada a nível mundial em 23 grupos e 223 tipos, mas os principais confirmados na China são 18 grupos e 70 tipos.

Nas epidemias de leptospirose na China, as infecções de leptospirose causadas por arrozais são dominadas pelo grupo hemorrágico itérico; as infecções de leptospirose causadas por águas pluviais e inundações são maioritariamente causadas pelo grupo Pomona.

Principais tipos de epidemias

A leptospirose é classificada principalmente em tipos de arrozal, águas pluviais e inundações, de acordo com as características da área infetada [1].

Flora principal

Grupo da iterícia hemorrágica

Grupo Pomona

Grupo Pomona

Factores de transmissão Contaminação com urina de roedores Acumulação de águas pluviais Inundações

Factores de transmissão

Contaminação por urina de roedores

Água da chuva

Inundação

Zonas infectadas arrozais, lagoas aldeias baixas zonas inundadas

Zonas infectadas

arrozais, charcos

Aldeias baixas

Planície de inundação

Incidência mais concentrada dispersa mais concentrada

Incidência

Mais concentrada

Dispersas

Mais concentrada

Região nacional Zona de cultivo de arroz do Sul Norte e Sul Norte e Sul

Região nacional

Zona sul de cultivo de arroz

Norte e Sul

Norte e Sul

Morbidade

Global

A leptospirose é considerada a zoonose mais amplamente distribuída no mundo, principalmente nas regiões tropicais e subtropicais.

A doença tem uma elevada taxa de subnotificação e não estão disponíveis dados fiáveis sobre a incidência global. Estima-se que ocorram mais de 1 milhão de casos por ano a nível mundial, incluindo cerca de 60 000 mortes [4-5].

Doméstica

É disseminada ou endémica na grande maioria do país.

O aparecimento da doença concentra-se nas estações chuvosas e quentes do verão e do outono, podendo ocorrer epidemias de curta duração após a ocorrência de chuvas fortes.

As pessoas infectadas são principalmente jovens adultos, e há mais homens do que mulheres.

Com o aquecimento global, os desastres climáticos e o aumento das viagens internacionais, a incidência de leptospirose aumentou na China e, em 2021, o número de casos de leptospirose no país foi de 403 casos, com uma taxa de incidência de 0,03/100.000 e 2 mortes [2].

Etiologia

Causas da doença

Existem três factores que contribuem para a prevalência da leptospirose.

Fonte de infeção

O sangue e a urina de animais infectados com leptospirose, como ratos, porcos e cães, bem como a água e o solo por eles contaminados, são as principais fontes de infeção.

Nos últimos anos, a leptospirose transmitida por roedores tem vindo a diminuir na China, sendo principalmente transmitida por animais de criação, como porcos e cães [1].

É de notar que os doentes com leptospirose não são a fonte da leptospirose.

Transmissão

A transmissão faz-se sobretudo por contacto direto.

A leptospirose pode ser excretada com a urina dos animais infectados para contaminar a água e o solo e, quando em contacto com a água e o solo contaminados, pode invadir as pequenas fissuras na pele e causar infeção.

A pesca nos rios, a natação e a natação, bem como os mineiros e os trabalhadores dos esgotos que trabalham em contacto com esgotos contaminados por ratos doentes também podem ser infectados e desenvolver a doença.

Ao ingerir alimentos e água contaminados pelo ancilóstomo, este também pode invadir o corpo humano através do trato digestivo.

Pessoas susceptíveis

As pessoas são geralmente susceptíveis.

As pessoas que trabalham no campo ou que trabalham com animais são mais susceptíveis, tais como agricultores, pescadores, trabalhadores de matadouros, veterinários e pessoal militar, e pessoas que andam a cavalo em todo o país [1,6].

Os recém-chegados à área infetada são altamente susceptíveis e têm uma maior proporção de doença grave após a infeção.

Patogénese

A patogénese da leptospirose pode ser dividida em três fases: precoce, intermédia e tardia.

Na fase inicial, as leptospiras entram no corpo e multiplicam-se rapidamente, formando a leptospirose aguda. Depois de terminada a fase inicial, há um período de remissão e há também outro ataque, entrando na fase intermédia.

Na fase intermédia, as leptospiras penetram nos órgãos internos, danificando-os em diferentes graus e provocando lesões em vários órgãos. A base da lesão é o dano tóxico da infeção capilar sistémica.

Nas fases mais avançadas, podem ocorrer febre posterior, sequelas oculares ou neurológicas devido a reacções imunopatológicas [1].

Sintomas.

A evolução clínica da leptospirose é variável. A maioria dos doentes pode ser assintomática, enquanto os casos graves são potencialmente fatais [7].

Em geral, o período de incubação tende a ser de 7 a 14 dias, com uma média de 10 dias.

Principais sintomas

Com base nas características clínicas, a doença pode ser dividida em três fases e cinco tipos [1].

Fase inicial (fase de septicemia da leptospirose)

Ocorrendo dentro de 3 dias após o início da doença, a principal manifestação é a febre aguda, com temperatura corporal principalmente em torno de 39 ℃.

Pode ser acompanhada por calafrios e calafrios, e pode haver dor de cabeça, dor muscular generalizada, aumento superficial dos linfonodos, congestão conjuntival e sensibilidade muscular gastrocnêmio posterior da panturrilha bilateral.

Fase intermédia (fase de lesão de órgãos)

Entre 3 a 10 dias após o início da doença, pode haver lesões óbvias nos órgãos, que se dividem principalmente nos cinco tipos seguintes.

Tipo tifoide da gripe

Também conhecido como o tipo tóxico infetado, o mais comum, as manifestações clínicas são semelhantes à gripe, pode haver febre, mal-estar, dor muscular, congestão conjuntival e assim por diante.

Pode haver linfonodomegalia superficial, principalmente nos linfonodos inguinais e axilares, do tamanho de soja a fava, com pressão e dor, sem supuração.

Hemorragia pulmonar

Inclui o tipo de hemorragia pulmonar comum e o tipo de hemorragia pulmonar difusa.

Tipo de hemorragia pulmonar comum: pode haver tosse e sangue na expetoração.

Hemorragia pulmonar difusa: também conhecida como hemorragia pulmonar, mais perigosa, pode manifestar-se por hemoptise, palidez, irritabilidade, alguns doentes podem manifestar-se como uma grande quantidade de sangue a jorrar da boca e do nariz.

Icterícia de tipo hemorrágico

Também conhecida como doença do ouvido externo, rara na China.

Manifesta-se por pele amarelada, perda de apetite, náuseas, vómitos, etc. Em casos graves, pode ocorrer encefalopatia hepática, insuficiência renal ou mesmo a morte.

Insuficiência renal

As manifestações são espuma na urina que não é fácil de dissipar, hematúria, redução do débito urinário, que pode voltar ao normal na maioria dos casos.

Apenas alguns casos graves podem desenvolver azotemia, oligúria ou anúria, ou mesmo insuficiência renal.

Tipo de meningoencefalite

Dor de cabeça intensa, irritabilidade, vómitos, rigidez da nuca, sonolência, convulsões e até coma, podendo ocorrer edema cerebral, hérnia cerebral e insuficiência respiratória nos casos graves.

O estado é crítico e o prognóstico é mau.

Fases posteriores (recuperação ou fase pós-doença)

Ocorre frequentemente 2 semanas a 6 meses após o início da doença.

Febre pós-início

Manifesta-se como uma recorrência da febre após a febre ter diminuído, com uma temperatura de cerca de 38°C. A febre pode diminuir por si só após 1 a 3 dias e não é necessário tratamento.

Meningite reactiva

Manifesta-se por dor de cabeça, irritabilidade, rigidez do pescoço e outros sinais de meningite durante a febre pós-ictal, mas as análises ao líquido cefalorraquidiano são normais e o prognóstico é bom.

Oftalmoplegia posterior

Principalmente iridociclite, coroidite e uveíte.

Os olhos podem ser dolorosos ou fotofóbicos sem descarga, ter visão turva e congestão persistente que persiste com a febre.

Sequelas neurológicas

A arterite intracerebral, a hemorragia subaracnoideia, a mielite e a neurite periférica ocorrem 2 a 5 meses após o desaparecimento da febre na fase aguda da leptospirose e, individualmente, até 9 meses depois.

Entre elas, a arterite cerebral oclusiva é a mais comum.

As manifestações clínicas são hemiparesia e afasia, que podem recidivar brevemente.

Febre da tíbia anterior

Num número muito reduzido de doentes, pode surgir um eritema nodular na pele à frente da tíbia (parte interna da barriga da perna) em ambos os lados, acompanhado de febre, que desaparece em cerca de 2 semanas.

Outros sintomas

Manifestações cardiovasculares

Podem ocorrer anomalias cardiovasculares, incluindo miocardite com insuficiência cardíaca ou choque cardiogénico.

Mais de metade dos doentes com leptospirose grave apresentam alterações electrocardiográficas, sendo a mais comum os distúrbios inespecíficos da repolarização ventricular [8].

A vasculite com necrose dos membros pode também ocorrer em doentes graves, incluindo doentes pediátricos [9-11].

Tratamento médico

Departamento de Medicina

Medicina das infecções

Se tiver estado numa zona infetada e apresentar febre, arrepios, dores musculares, mal-estar geral, congestão conjuntival, pressão no músculo gastrocnémio na parte posterior da barriga da perna e gânglios linfáticos aumentados, consulte imediatamente o Departamento de Doenças Infecciosas.

Clínica da febre

Os doentes com febre aguda como principal sintoma devem dirigir-se à Clínica da Febre o mais rapidamente possível.

Preparação

Informações sobre como se inscrever, preparação de documentos e perguntas frequentes.

Dicas

Se tiver febre, pode usar toalhas quentes para limpar a testa e as axilas para reduzir a temperatura.

Lista de controlo de preparação

Lista de sintomas

Preste especial atenção à hora de início dos sintomas, aos sinais e sintomas especiais, etc.

Há febre? Qual é a temperatura? É acompanhada de cansaço?

Há dor de cabeça, dor ou sensibilidade na barriga da perna?

Há inchaço nas axilas ou nas virilhas?

Os olhos estão vermelhos?

A sua pele está mais amarela do que antes?

Tem náuseas, vómitos ou diarreia?

Tosse ou hemoptise?

Lista de controlo do historial médico

Algum contacto recente com excrementos de animais ou com algo contaminado por estes?

Onde é que esteve no último mês? Houve alguma descida a campos de arroz ou exposição a chuvas fortes, poças de água ou inundações?

Qual é a sua atividade profissional? Alguém à sua volta teve sintomas semelhantes?

Tem antecedentes de alergia a medicamentos?

Já visitou outros hospitais? Quais foram os resultados? Qual foi o tratamento efectuado?

Lista de controlo

Resultados das análises efectuadas no último 1 mês, que podem ser levados ao consultório médico

Análises laboratoriais: análises ao sangue, análises à urina, análises patológicas, análises ao líquido cefalorraquidiano, etc.

Exames imagiológicos: radiografia do tórax, etc.

Diagnóstico

Diagnóstico baseado em

História clínica

O doente pode ter os seguintes antecedentes médicos:

Contacto com animais infectados ou contacto com água infetada, solo ou alimentos contaminados com leptospirose numa área onde a leptospirose é endémica nos 5 a 30 dias anteriores ao início da doença.

Experiência de pesca num rio, vadear e nadar na água, etc.

Manifestações clínicas

Podem estar presentes os seguintes sintomas:

Febre: O início da doença é rápido e pode ser acompanhado por um arrepio. A temperatura corporal pode atingir cerca de 39℃ num curto período de tempo.

Dor: a dor de cabeça é mais proeminente, mialgia generalizada, comum nas panturrilhas, parte inferior das costas, coxas e músculos peitorais.

Fraqueza: fraqueza generalizada, especialmente fraqueza nas pernas é óbvia.

Congestão conjuntival: dor ou fotofobia sem descarga e congestão persistente, que persiste após a febre.

Pressão do músculo gastrocnémio: pressão e dor bilateral na parte posterior da barriga da perna, pesada e não palpável.

Linfonodos aumentados: mais comum nos linfonodos inguinais e axilares, tamanho de soja a fava, com pressão e dor, sem supuração.

Exames laboratoriais

Exames laboratoriais de rotina

Rotina de sangue: leucócitos totais do sangue periférico e neutrófilos estão levemente elevados ou normais [1].

Urina de rotina: cerca de 70% dos doentes têm proteinúria ligeira, e na urina observam-se glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e padrões tubulares.

Hemossiderose: A hemossiderose está frequentemente aumentada.

Exame patológico

O exame patogénico é principalmente para verificar a presença de leptospirose nos doentes. Os principais métodos são os seguintes

Microscopia de campo escuro: taxa de positividade de cerca de 50%, ajuda no diagnóstico precoce.

Inoculação animal: leva cerca de 3 ～ 6 dias, a taxa positiva é superior a 70%, mas leva mais tempo.

Hemocultura: leva 1 ～ 8 semanas para cultivar, a taxa positiva é de 20% ～ 70%. Devido ao longo tempo de incubação, não é muito útil para os doentes na fase aguda.

Teste de ácido nucleico: A hibridização da sonda de DNA e a PCR são usadas principalmente, que podem ser usadas para o diagnóstico precoce da leptospirose.

Exame serológico

O teste de lise por aglutinação é atualmente o método de diagnóstico serológico da leptospirose mais utilizado na China.

O ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) pode ser utilizado para determinar o anticorpo IgM da leptospirose no soro e no líquido cefalorraquidiano, com elevada especificidade e sensibilidade.

Outros testes

Exame do líquido cefalorraquidiano

Em cerca de 70% dos doentes com meningoencefalite, o exame do líquido cefalorraquidiano mostra uma pressão elevada, uma ligeira elevação das proteínas e alguns glóbulos brancos, normalmente abaixo de 500 x 106/L, com predominância de linfócitos.

O açúcar é normal ou ligeiramente baixo e o cloreto é normal.

As leptospiras podem ser isoladas do líquido cefalorraquidiano.

Radiografia de tórax

A radiografia do tórax em doentes com fenótipo hemorrágico pulmonar mostra sombras vítreas grosseiras ou pontilhadas difusas, lamelares ou lamelares fundidas em ambos os pulmões.

Diagnóstico diferencial

A apresentação clínica da leptospirose é complexa, pelo que se deve ter o cuidado de a diferenciar de uma variedade de doenças febris e de outras doenças.

Infeção do trato respiratório superior e gripe

Principalmente endémica no inverno e na primavera, transmitida por gotículas ou aerossóis, apresentando principalmente sintomas do trato respiratório superior, ao passo que na leptospirose há tosse com expetoração sanguinolenta e raramente corrimento nasal.

Febre hemorrágica epidémica

A febre hemorrágica epidémica é mais frequente no inverno e na primavera, com pontos hemorrágicos pontuais na pele das axilas e dos ombros, frequentemente numa distribuição linear; o tratamento com penicilina é ineficaz.

Dengue e febre hemorrágica do dengue

Os sintomas da febre do dengue são mais difíceis de distinguir da leptospirose, que é transmitida principalmente pelos mosquitos Aedes. A febre inicial é baixa e ocorre uma erupção cutânea caraterística; a iterícia é rara [12].

Hepatite viral com iterícia aguda

Alguns casos de hepatite viral apresentam inicialmente sintomas de viremia, como arrepios, febre, tonturas e dores gerais, seguidos de iterícia, semelhante à leptospirose hemorrágica com iterícia.

A hepatite tem um início lento, febre baixa na maioria dos casos, sintomas ligeiros de infeção e toxicidade, sintomas gastrointestinais significativos, raramente hemorragia conjuntival, aumento dos gânglios linfáticos e sensibilidade do músculo gastrocnémio.

Encefalite epidémica B

A encefalite epidémica B é comum nas crianças e apresenta-se frequentemente com febre alta persistente e cefaleias graves.

A leptospirose do tipo meningoencefalite está associada a coma e convulsões, e uma combinação de dados epidemiológicos, testes patogénicos e serológicos ajuda no diagnóstico [13].

Tratamento

O objetivo do tratamento: controlar a transmissão, reduzir ou atenuar os danos viscerais e as complicações, e reduzir a taxa de doença grave e de morte.

Princípio do tratamento: seguir o princípio de “três cedo e um ligado”, ou seja, deteção precoce, diagnóstico precoce, tratamento precoce e tratamento local [1].

Tratamento geral

Repouso precoce no leito, manter uma dieta rica em calorias líquidas ou semi-líquidas, manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico.

Tratamento sintomático

Para a febre alta, pode ser administrado arrefecimento físico e sedação [1].

Em caso de cefaleias graves, pode ser administrada codeína por via oral.

Para náuseas e vómitos, pode ser administrado benadryl ou proclorperazina.

Em doentes com hemorragia pulmonar difusa, a sedação deve ser intensificada precocemente através da administração lenta de hidrocortisona por via intravenosa numa fase inicial. Dependendo da insuficiência cardíaca, podem ser administrados fármacos cardiotónicos.

No caso de doentes com iterícia do tipo hemorrágico, é importante intensificar o tratamento de hepatoprotecção, desintoxicação e hemostase, que pode ser referido ao tratamento da hepatite viral. Se houver insuficiência renal, consultar o tratamento da insuficiência renal aguda.

Tratamento de agentes patogénicos

Matar o agente patogénico é a medida chave e fundamental no tratamento da doença, pelo que se dá ênfase à aplicação precoce de antibióticos eficazes.

A leptospirose é sensível a muitos tipos de medicamentos antimicrobianos, como a penicilina, a gentamicina, a tetraciclina, as cefalosporinas de terceira geração e as quinolonas, etc. É necessário escolher os medicamentos adequados sob a orientação de médicos.

Penicilina.

O medicamento de eleição para o tratamento da leptospirose [14], o curso do tratamento é geralmente de 7 dias ou até 3 dias após o desaparecimento da febre.

Os doentes são propensos à reação de Hirschsprung após a primeira dose de penicilina, que se manifesta pelo aparecimento súbito de arrepios, febre alta, dores de cabeça, dores generalizadas, aceleração do ritmo cardíaco e da respiração, agravamento dos sintomas originais e, em alguns doentes, uma descida súbita da temperatura e arrepios nos membros.

A reação de Hirschsprung ocorre sobretudo meia hora a quatro horas após a primeira dose de penicilina, devido à libertação de toxinas de um grande número de leptospiras mortas pela penicilina, o que é fácil de acontecer quando a dose de penicilina é grande.

Gentamicina ou doxiciclina

Os doentes com antecedentes de alergia à penicilina podem ser transferidos para gentamicina ou doxiciclina [3] com o mesmo regime que a penicilina.

Alguns estudos demonstraram que a utilização da doxiciclina na gravidez parece ser mais segura do que a de outras tetraciclinas [15].

A doxiciclina deve ser considerada quando a leptospirose não é diagnosticada e é provável a presença de tifo murino, uma vez que é mais eficaz do que a azitromicina contra o tifo murino [15].

Tetraciclina.

é geralmente administrada por via oral, de 6 em 6 horas, durante 5 a 7 dias, e a dosagem exacta tem de ser seguida por aconselhamento médico.

Prognóstico

Cura.

A cura da doença está relacionada com a gravidade da doença, o tratamento precoce ou tardio e o tratamento correto ou incorreto [1].

O prognóstico para os casos ligeiros é bom.

A recuperação é rápida e a mortalidade é baixa quando os antibióticos e o tratamento sintomático são recebidos no prazo de 2 dias após o início da doença.

Os casos graves, como o tipo hemorrágico pulmonar difuso, a insuficiência hepática e renal ou os que não são tratados pronta e corretamente, têm um mau prognóstico e uma elevada taxa de mortalidade.

Os doentes idosos e frágeis, as mulheres grávidas e os doentes com complicações graves têm um pior prognóstico e podem ficar com sequelas.

A taxa combinada de morbilidade e mortalidade dos doentes que não recebem tratamento ativo é de 2,2%, podendo chegar a 19,1% nos casos graves [16].

Riscos.

As sequelas oculares e neurológicas, se não forem tratadas adequadamente, são prolongadas e a visão não é facilmente restaurada. As neurológicas podem ser causadas por isquémia cerebral devido à arterite, provocando assim uma paralisia progressiva.

A infeção em mulheres grávidas pode levar à morte do feto e ao aborto espontâneo [17].

Diariamente

Gestão diária

A dieta diária requer alimentos ricos em calorias, proteínas de alta qualidade e de fácil digestão.

Repouso na cama e atividade reduzida.

Controlo da doença

A doença é recorrente, pelo que é importante estar atento aos sintomas e não a tomar de ânimo leve.

É necessário ter o cuidado de recuperar após a fase intermédia da doença para reduzir a incidência de doenças subsequentes.

Prevenção

Medidas preventivas abrangentes, extermínio de ratos, boa gestão de porcos/cães e vacinação são as chaves para controlar a prevalência da leptospirose e reduzir a incidência da doença.

Controlo das fontes de infeção

Exterminação de roedores