(vi) Manifestações clínicas
(i) Sintomas A doença começa de forma insidiosa e é frequentemente detectada apenas quando o outro olho é coberto. Os pacientes queixam-se frequentemente de visão desfocada, escuridão central e distorção.
Os pacientes queixam-se frequentemente de visão desfocada, pontos escuros centrais, e distorção da visão. A acuidade visual é normalmente de 0,02 a 0,5, com uma média de 0,1.
(ii) Manifestações de fundo e estadiamento clínico De acordo com as diferentes fases das manifestações de fundo durante a formação da fissura macular idiopática.
O gás dividiu-o em quatro fases (Figura 31-4).
Fase I: No início da doença, a contracção espontânea do córtex vítreo em frente da concavidade macular central causa tracção na direcção tangencial da superfície da retina, resultando no descolamento da pequena concavidade central, desaparecimento do reflexo côncavo central no fundo, e o aparecimento de pequenos pontos amarelos (100-200mm) na superfície do epitélio do pigmento retiniano (RPE) na área da concavidade central; esta é a fase Ia; nova contracção do córtex vítreo em frente da concavidade central, descolamento da concavidade macular central, e o aparecimento da superfície do RPE Tanto a fase Ia como a fase 1b não são acompanhadas pela separação do vítreo da concavidade macular central, nem existe um “verdadeiro” buraco macular de camada inteira, que é clinicamente conhecido como buraco macular iminente, com uma ligeira diminuição da acuidade visual para 0,3~0,8. Um angiograma do fundo fluorescente pode mostrar uma ligeira hiperfluorescência do recesso macular central.
Fig. 3 Fase iminente do buraco macular I
Fase II: Alguns dias a meses após o início da doença, o vítreo estende-se tangencialmente, formando uma fissura macular na extremidade do entalhe central, alargando-se gradualmente de uma forma crescente para uma forma de ferradura, e finalmente formando uma fissura redonda, muitas vezes com uma membrana de cobertura. Nalguns casos, o buraco macular começa a formar-se no centro do recesso central e vai-se alargando gradualmente até se tornar descoberto. Estudos recentes mostraram que não há perda de tecido no recesso central da retina durante a formação de uma fissura macular idiopática, e que a chamada “tampa de pré-fissura” é um córtex vítreo posterior concentrado. A borda do fluido subretinal é visível em redor da fissura macular, com depósitos de verrugas vítreas amarelas na fissura e acuidade visual reduzida para 0,1-0,6. A angiografia do fundo da fluoresceína é moderadamente hiperfluorescente.
Figura 4 Figura 3 Paciente desenvolve furo macular de fase II
Fase III: Após 2-6 meses das lesões acima referidas, o buraco macular aumenta para 400-500 μm com ou sem uma membrana de nivelamento devido à contracção do tecido da retina. Pode-se ver um depósito amarelo em forma de verrugas vítreas com borda de fluido subretinal, com alterações císticas em torno de uma pequena concavidade central e uma diminuição da acuidade visual para 0,02~0,5.
Fig. 5 Etapa III do buraco macular idiopático
Fase IV: Na fase inicial, o buraco macular aparece como um deslocamento anterior da tampa macular, e na fase final, aparece como uma separação completa do vítreo da mácula e das papilas do nervo óptico, que é um buraco macular de fase 4.
Fig. 6 Etapa IV do forame oval
(iii) Curso natural da doença
Furo macular da fase I (buraco aura): aproximadamente 50% dos casos progridem para um buraco macular completo e 50% dos casos resolvem-se espontaneamente após a separação do vítreo do sulco macular central.
Furo macular de fase II: a maioria dos casos progride para um furo de fase 3 após 2 a 6 meses. Na maioria dos casos, o buraco macular desenvolve-se até um tamanho de 400mm ou mais.
Furo macular da fase III: menos de 40% dos casos progridem para o furo macular da fase VI. 80% dos casos têm uma visão relativamente estável. A RPE é normalmente despigmentada na área de descolamento da retina após 1 ano e a linha de pigmentação pode ser vista após 6 meses. Em muitos casos, uma membrana preretinal está presente. Ocasionalmente, ocorre um reposicionamento espontâneo da retina e também pode ocorrer o descolamento da retina.
(iv) Olho contralateral
(1) Separação do vítreo do sulco macular central: sem risco de formação de buracos maculares.
(2) Sem separação do vítreo do sulco macular central: <15% de hipóteses de formação de buracos maculares.
(3) Membrana anterior macular cobrindo a área central côncava, muitas vezes com pontos amarelos: <1% de hipótese de formação de buracos maculares.
(4) Nebulosidade em forma de estrela do sulco macular central anterior com dobras radiantes da retina: sem risco de formação de buracos maculares.
(5) A presença de pontos ou anéis amarelos na mácula, combinados com outras manifestações de um buraco macular precursor, indica um elevado risco de formação de fissuras maculares.
(vii) Pontos de diagnóstico
Desde a introdução da tomografia óptica de coerência fundus (OCT), o diagnóstico do buraco macular tem sido feito sem dificuldades. O diagnóstico pode ser confirmado por OCT scan quando um buraco macular suspeito é detectado na fundoscopia.
(viii) Diagnóstico diferencial
Diferenciação de etiologia: É necessário excluir outras causas para além do buraco macular idiopático, tais como trauma, inflamação, miopia alta, edema macular cistoide, doença vascular fundus, doenças degenerativas, edema macular secundário causado por eclipse retinopatia, etc.
2. diferenciação morfológica: Deve ser diferenciada de 2 outros tipos de lesões maculares de tracção vítrea.
(1) Membrana anterior macular idiopática: por vezes combinada com fissura macular, fundus e exame OCT pode fazer um diagnóstico claro.
(2) Síndrome de tracção macular vítrea: resulta frequentemente em distorção de tracção macular e edema macular, por vezes em conjunto com fissura macular, e o diagnóstico é confirmado pelo TOC.
(3) Fissura macular laminar: o exame OCT pode esclarecer se a fissura macular é total ou laminar.
(4) Fissuras maculares idiopáticas têm frequentemente uma auréola pouco profunda de descolamento com a origem da fissura que se enrola à volta da fissura macular, mas raramente ocorre um verdadeiro descolamento da retina.
(ix) Princípios de tratamento e progresso
O tratamento cirúrgico dos buracos maculares era anteriormente uma área interdita, e só era considerado quando havia um grande descolamento periférico da retina. Nos últimos anos, a investigação sobre a patogénese dos buracos maculares revelou que a formação de buracos maculares está intimamente relacionada com a tracção do vítreo na direcção tangencial do recesso macular central. Portanto, o tratamento dos buracos maculares com vitrectomia do córtex vítreo em frente do sulco central tem sido amplamente realizado.
O objectivo do procedimento é aliviar a tracção macular vítrea. Nos pacientes da fase I, a remoção do corpo vítreo, particularmente do córtex vítreo posterior em frente da mácula, pode reposicionar o entalhe macular central descolado. Nos pacientes que desenvolveram um buraco macular completo, o objectivo da cirurgia é multifacetado, incluindo o alívio da tracção macular vítrea, a remoção da membrana pré-macular ou interna da retina associada ao desenvolvimento do buraco macular, e o tamponamento intra-ocular com gás para fechar o buraco macular. Para furos maculares refractários (por exemplo, furos grandes ou recorrentes), a utilização de soro autólogo, β2 transformando o factor de crescimento (TGF-β2) ou concentrado de plaquetas autólogo aplicado no furo macular pode aumentar as aderências corioretinas na área do furo e induzir o fecho e a cicatrização do furo.
2. Indicações
(1) Vitrectomia terapêutica: O objectivo é induzir o fecho do buraco macular e o reposicionamento do descolamento superficial da retina em redor do buraco.
A. Aqueles que são claramente diagnosticados com fissura macular idiopática estágio II-IV, com perda significativa da acuidade visual (0,05~0,4) e distorção visual significativa.
B. Aqueles com formação de fissura macular de menos de um ano e dispostos a submeter-se a cirurgia.
(2) Na fase de Gass de fissuras maculares, as fissuras maculares de fase I não formam um buraco macular de camada inteira, e cerca de 1/2 dos pacientes com fissuras maculares de fase I podem resolver espontaneamente, pelo que a cirurgia para fissuras maculares de fase I não é recomendada na sua maioria.
Se a vitrectomia pode impedir a formação de fissuras maculares totais é inconclusiva. Num estudo clínico multicêntrico, randomizado e controlado nos EUA, a incidência de fissura macular total foi de 37% no grupo da vitrectomia em comparação com 40% no grupo de observação não operado para pacientes com fissuras maculares de fase I (p=0,81), e a eficácia da cirurgia profiláctica não pode ser confirmada neste momento, uma vez que o número de casos observados ainda é pequeno. Portanto, os prós e os contras da vitrectomia profiláctica proposta para a fase I da fissura macular precisam de ser ponderados contra os “prós” do procedimento, que são os de aliviar a tracção mecânica do vítreo sobre a mácula, e os “contras”, que são os possíveis riscos associados ao procedimento, incluindo a possibilidade de fissura macular total, fissura periférica da retina, e a possibilidade de uma fissura total da retina. Os “prós” da cirurgia são aliviar a tracção mecânica do vítreo sobre a mácula.
3. métodos cirúrgicos e avanços
A técnica cirúrgica tradicional é uma vitrectomia transciliar padrão de três incisões com descolamento posterior do vítreo, remoção subtotal do vítreo, remoção da membrana macular anterior ou da borda interna da retina da mácula, ou fechamento do orifício macular com um agente biológico. É realizada a troca gás/ar de expansão com 20% a 25% de gás SF6. Após o procedimento, o paciente é colocado numa posição prona durante aproximadamente 14 dias, e o gás intravitreal é absorvido e o paciente regressa à posição normal.
(1) Microincisão de cirurgia vítrea
Em 2002, foi introduzido o sistema de vitrectomia transconjuntival sem sutura 25G e em 2003, foi introduzido o sistema de vitrectomia sem sutura 23G para a cirurgia vítrea. Ambos os dispositivos de vitrectomia foram agora utilizados na cirurgia idiopática do buraco macular. Na China, Zhao Mingwei et al. propuseram a utilização de uma manobra de 20G para pequenas incisões de cirurgia vítrea e também alcançaram bons resultados e reduziram o custo da cirurgia.
(2) Técnica de coloração de membrana de limite interno
As manchas utilizadas para a remoção da membrana limite interior incluem azul-tripano, azul brilhante G (BBG), azul bromphenol (BPB), azul de Chicago (CB), triamcinolona (TA) e verde de indocianina (TA). Verde indocianina (ICG), etc. A triamcinolona não colore a membrana da borda interna, mas torna-a facilmente reconhecível.
Fig. 7 Pós-operatório, o buraco macular é fechado e o recesso macular central é restaurado no doente 1.
4. complicações cirúrgicas
As complicações cirúrgicas do tratamento de fissuras maculares idiopáticas são semelhantes às da vitrectomia normal e incluem cataratas nucleares, pressão intra-ocular elevada transitória, produção de fissuras da retina induzidas medicamente, aumento da fissura macular, lesões epiteliais do pigmento da retina devido a fototoxicidade, obstrução vascular e endoftalmite. Destas, as cataratas nucleares têm a maior incidência de 12%-90%, e a literatura relata que a extracção de cataratas e a implantação de IOL é necessária em aproximadamente 33% dos casos, 5-16 meses após a cirurgia inicial, para restaurar a visão para a visão cirúrgica preventiva ou melhor nos olhos com fissuras maculares fechadas. A PIO transitória alta ocorre em cerca de 17,4% dos olhos operados, a maioria dentro de 3 semanas após a cirurgia, principalmente devido ao enchimento com gás, e é geralmente tratada de forma sintomática. Se ocorrer uma fissura induzida medicamente, deve ser utilizado selagem a laser em vez de selagem por condensação sempre que possível para reduzir a incidência de complicações pós-operatórias, tais como a membrana anterior macular.
(x) Avaliação cirúrgica e prognóstico
As principais causas de perda visual em fissuras maculares são as seguintes ① A ausência de fotorreceptores de retina na fissura. (ii) Desprendimento superficial da retina em redor da fissura. (iii) Edema do cistoide em torno das lacunas. ④ Degeneração das células ópticas em redor das lacunas em graus variáveis. A causa da doença pode ser removida por vitrectomia, libertando a tracção anterior-posterior e tangencial das lacunas; as lacunas maculares podem ser fechadas por enchimento de gás e factores biológicos, o que pode levar ao reposicionamento do neuroepitélio da retina, melhorando assim a acuidade visual e a distorção visual.
Os resultados dos diferentes estudos sobre a eficácia das diferentes abordagens cirúrgicas das lacunas maculares variam, com Kelly (1991) e outros utilizando apenas a vitrectomia (52 casos) a atingir uma taxa de fecho lacunar de 58% e uma melhoria da acuidade visual de 42,3% em 2 filas, e um total cumulativo de 170 casos após 2 anos, com uma taxa de fecho lacunar de 73% e uma melhoria da acuidade visual de 55% em 2 filas. Estudos recentes descobriram que a utilização de plaquetas autólogas, soro autólogo, factor de crescimento transformador β2 (TGF-β2) e fibrinogénio para preencher as lacunas maculares durante a cirurgia aumentou a cicatrização das aderências coroidais da retina nas lacunas e melhorou efectivamente a acuidade visual. Na literatura, foi relatado que 91%-100% das lacunas maculares foram fechadas usando vitrectomia combinada com TGF-β2, e 83%-90,1% da acuidade visual foi melhorada em mais de duas filas, mas alguns operadores não conseguiram repetir os mesmos resultados e encontraram um aumento significativo na PIO pós-operatória. Recentemente, Thompson et al. relataram que não houve diferença significativa no reposicionamento anatómico da fissura macular e na melhoria da acuidade visual entre os controlos TGF-β2 e placebo. No grupo das plaquetas, a taxa de fecho da fissura foi de 95% e a acuidade visual melhorou 85% para aqueles com mais de 2 linhas, enquanto a taxa de fecho da fissura foi de apenas 65% para o grupo da vitrectomia. Num ensaio clínico aleatório controlado por Christensen et al [10], a taxa de fecho de buracos maculares foi significativamente mais elevada no grupo de buracos maculares idiopáticos de fase 2 versus fase 3 (100% versus 55% no grupo de buracos maculares de fase 2). (buraco macular estágio 2, 100% contra 55%, buraco macular estágio 3, 91% contra 36%).
Os seguintes factores influenciam o prognóstico do procedimento: (i) se as lacunas estão fechadas ou não. As lacunas mal fechadas estão associadas a uma recuperação visual insatisfatória. O encerramento pós-operatório completo da fissura pode estar relacionado com o facto de o córtex vítreo anterior ser desobstruído durante a cirurgia, se a membrana à volta da fissura é removida, se ainda existe tensão à volta da fissura e se a posição da cabeça do paciente é mantida após a cirurgia. (ii) As complicações pós-operatórias podem também ter impacto na recuperação da visão, tais como a formação de cataratas e o desenvolvimento de uma membrana proliferativa pré-retiniana após a criopexia escleral, no caso de um orifício derivado medicamente. (3) A manipulação intra-operatória da área do buraco macular deve ser realizada com cuidado para evitar danos de instrumentação no tecido da retina da mácula.
Com o avanço da tecnologia OCT, o prognóstico do buraco macular idiopático foi melhor compreendido. Inoue et al [11] examinaram 53 pacientes com fechamento do buraco macular pós-operatório utilizando o TOC de domínio de frequência e descobriram que a ligação entre os segmentos internos e externos dos fotorreceptores pode desempenhar um papel importante na recuperação da acuidade visual após a cirurgia do buraco macular. Quanto mais grave for o defeito pós-operatório nas ligações intersegmentais internas e externas, pior será o prognóstico visual. À medida que o tempo avança, a ligação entre o segmento interno e externo pode ser parcialmente restabelecida em alguns pacientes, enquanto noutros persiste.
(xi) Prevenção de doenças
Para fissuras maculares não específicas onde existe uma causa clara, a prevenção de fissuras maculares pode ser conseguida através do tratamento da causa primária e através de exames de acompanhamento próximo. Não existe um método eficaz de prevenção de fissuras maculares idiopáticas.
(xii) Tratamento de doenças
A cirurgia de fissura macular requer uma posição prona devido ao enchimento de gás intra-ocular, a duração da posição prona depende do tipo de enchimento de gás no olho. A duração da posição prona depende do tipo de enchimento intra-ocular, geralmente 1-2 w. Neste ponto, os cuidados são prestados de acordo com a rotina de cuidados de enchimento intra-ocular pós-cirúrgico.
Referências
1. Zhang Chengfen, ed. Dong Fangtian, Chen Youxin, Zhao Mingwei, editor associado, Fundoplication, 2ª ed. 2009, Beijing, People’s Health Press
2. Li Xiaoxin, Wang Jingzhao, Editor-chefe Wei Wenbin, Zhao Mingwei, Editor Chefe Associado de Cirurgia Vitreoretinal 1999, Pequim, People’s Health Press
3. Gass JDM. furo macular idiopático senil: as suas fases iniciais e patogénese. Arco Ophthalmol, 1988, 106: 629
4. Ming-Wei Zhao, Peng Zhou, Xuan Cui, Yu Wang, Xiao-Xin Li,. Manual Small Incision 20-Gauge Pars Plana Vitrectomy. RETINA. 2009, 29:1364-1366