Visão geral
A apneia obstrutiva do sono é causada pelo colapso repetido das vias aéreas superiores durante o sono, resultando frequentemente numa diminuição da saturação de oxigénio e perturbação do sono, com manifestações clínicas incluindo ronco, apneia e sonolência.
A incidência da doença está a aumentar e a sua patogénese varia. Os factores predisponentes incluem o estreitamento das vias respiratórias superiores, controlo respiratório instável, baixo limiar de excitação, pequena capacidade pulmonar e disfunção dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores. Os factores de risco incluem a obesidade, masculinidade, idade, menopausa, retenção de líquidos, hipertrofia adenoideana tonsilar e tabagismo.
A apneia obstrutiva do sono pode levar a sonolência, obstrução das vias aéreas e hipertensão arterial sistémica. Pode também estar associado a enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, AVC e diabetes mellitus. A ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas é o tratamento de eleição para a apneia obstrutiva do sono, com uma taxa de conformidade de aproximadamente 60-70%. A ventilação por pressão positiva das vias aéreas a dois níveis ou a servo-ventilação combinada podem ser utilizadas em doentes que não toleram ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas. Outras opções de tratamento incluem a correcção oral, cirurgia e perda de peso.
Antecedentes
A apneia obstrutiva do sono é uma perturbação comum causada por colapsos faríngeos repetidos durante o sono. O colapso faríngeo pode ser completo (causando pausas na respiração) ou parcial (resultando em hipoventilação). A apneia obstrutiva do sono interfere com as trocas gasosas, levando a uma diminuição da saturação de oxigénio, hipercapnia e perturbações do sono, e pode causar consequências graves tais como disfunções cardiovasculares, metabólicas e cognitivas.
A actual epidemia de obesidade levou a uma tendência crescente no número de pessoas com tendência para o colapso da faringe, bem como a apneia obstrutiva do sono. Vários tratamentos existentes resultam frequentemente numa fraca tolerância ou apenas no alívio parcial dos sintomas. Portanto, é necessário melhorar os tratamentos existentes e desenvolver novos tratamentos (ou combinações dos mesmos).
Em 1993, Wisconsin et al. conduziram um estudo de coorte histórico para examinar a prevalência da apneia obstrutiva do sono. Relatava que a apneia obstrutiva do sono era geralmente definida como >5 pausas na respiração por hora de sono, ou hipoventilação durante o sono e sonolência diurna excessiva.
A prevalência na meia-idade (30-60 anos) é de 4% nos homens e 2% nas mulheres. Estudos posteriores mostraram que a prevalência em países de alto rendimento é superior a este valor, com 10% para as mulheres e 20% para os homens, possivelmente como resultado da obesidade maligna e da evolução tecnológica. No entanto, a apneia obstrutiva do sono é um problema de saúde global, e o mesmo problema existe no Brasil e em alguns países asiáticos.
Diagnóstico e definição
As manifestações clínicas da apneia obstrutiva do sono incluem roncos, pausas visíveis na respiração, despertar devido a asfixia e sonolência excessiva. Outros sintomas comuns incluem sono não restaurador, dificuldade em entrar ou manter o sono, fadiga ou cansaço e dor de cabeça matinal. Os indicadores de julgamento incluem história familiar da doença, apneia obstrutiva física do sono (por exemplo, vias aéreas orofaríngeas estreitas), e obesidade (por exemplo, grande circunferência do pescoço).
A melhor maneira de detectar a apneia obstrutiva do sono é realizar um teste nocturno completo no laboratório utilizando polissonografia, cuja principal medida é o índice de hipoventilação da apneia (número de apneia do sono por hora mais hipoventilação). Este método permite a monitorização simultânea do sono e da respiração.
O estado de vigília do sono é monitorizado por EEG, electrooculograma direito e esquerdo e gravações de electromiograma. O registo respiratório inclui: monitorização do desempenho respiratório (usando o rastreio do volume de indução respiratória com faixas de rastreio colocadas no peito e abdómen); monitorização do fluxo de ar através de sensores de pressão de ar nasal e de fluxo de ar térmico; e monitorização da saturação do oxigénio arterial.
Como muitos pacientes têm apneia obstrutiva do sono específica do local, a actividade física pode por vezes alterar as fases do sono, a respiração e a condição física do paciente, e isto pode normalmente ser avaliado utilizando o EMG tibial anterior.
Variações na definição actual de hipoventilação podem levar a diferenças nos índices de hipoventilação da apneia medidos entre laboratórios. Ruehland et al. descobriram que o índice de hipoventilação da apneia do sono podia ser derivado usando três critérios diferentes, com resultados de 25,1, 8,3 ou 14,9 respectivamente.
Os critérios para definir a apneia também variam em todo o mundo, mas são baseados no consenso sobre o assunto. As diferenças nas definições podem ter implicações para os doentes (por exemplo, a gravidade relatada pode afectar a elegibilidade de um doente para tratamento financiado pelo governo) e para a interpretação dos resultados do estudo.
Embora a normalização das definições possa melhorar a consistência e reprodutibilidade dos estudos, uma definição fixa do índice de hipoventilação da apneia também pode ter limitações. A apneia obstrutiva do sono afecta diferentes sistemas e órgãos de forma diferente, por isso é pouco provável que uma definição fixa preveja todos os resultados negativos.
Por exemplo, diferentes partes do polissonograma são os melhores preditores das diferentes consequências da apneia obstrutiva do sono (por exemplo, uma queda na oximetria de pulso de mais de 4% prevê a hipertensão, 2% a insaturação prevê a hiperglicemia em jejum, a frequência dos despertares prevê a integração da memória, etc.).
Assim, diferentes definições de hipoventilação podem também prever diferentes consequências da apneia obstrutiva do sono. Os testes de pressão nasal são uma adição recente à polissonografia. A detecção da hipoventilação por pressão nasal é mais sensível do que a termografia, pelo que o índice de hipoventilação por apneia (ou intervalo de valores normais) também pode aumentar. Os médicos devem portanto estar cientes de que as diferenças subtis nos critérios de definição entre laboratórios podem ter um impacto significativo no índice de hipoventilação da apneia relatado pelo estudo.
Embora a polissonografia possa muitas vezes confirmar um diagnóstico de apneia obstrutiva do sono, o procedimento é pesado, caro e demorado. Como resultado, um número crescente de estudos aponta para o diagnóstico e tratamento em casa. Ensaios controlados aleatórios demonstraram que o diagnóstico e tratamento domiciliário para alguns pacientes não é menos eficaz do que o tratamento baseado em laboratório.
Contudo, os principais estudos relevantes excluíram doentes com condições potencialmente complexas (por exemplo, com doença pulmonar, insuficiência cardíaca ou doença neuromuscular), salientando que o diagnóstico e tratamento domiciliário não se aplica a todos os doentes. Para alguns pacientes com apneia obstrutiva do sono, um curso caseiro bem concebido pode proporcionar uma gestão atempada e rentável do paciente. Vários estudos em curso centrados em resultados clínicos também ajudarão a desenvolver uma gestão óptima da apneia obstrutiva do sono.
Fisiopatologia e factores de risco
Acredita-se geralmente que a apneia obstrutiva do sono é causada principalmente por problemas anatómicos nas vias aéreas superiores, onde as estruturas craniofaciais ou a gordura corporal tornam o lúmen das vias aéreas faríngeas mais pequeno, levando a uma maior probabilidade de colapso faríngeo.
No estado acordado, os músculos altamente activos do dilatador das vias aéreas superiores mantêm as vias aéreas abertas, mas durante o sono os músculos são menos activos, tornando as vias aéreas propensas ao colapso. Para além disto, há uma série de outros factores que podem desencadear a apneia obstrutiva do sono. A importância destes factores não anatómicos e não neuromusculares é que a apneia obstrutiva do sono pode ainda desenvolver-se em doentes com anatomia normal das vias aéreas superiores e sensibilidade ou actividade normal dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores.
1. sistema de controlo respiratório
A estabilidade do sistema de controlo respiratório é uma variável importante. Quando o débito respiratório central é anormal, a actividade do músculo dilatador das vias aéreas superiores muda em conformidade. O baixo controlo do sistema de controlo respiratório central causa uma actividade reduzida dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores e uma resistência elevada das vias aéreas, o que pode facilmente causar o colapso das vias aéreas. Assim, o controlo respiratório instável pode ser um factor causal em alguns pacientes com apneia obstrutiva do sono.
2. tendência para acordar do sono
Outro factor potencialmente importante é a tendência para acordar do sono (limiar de vigília). Ao acordar, a maioria das pessoas irá experimentar breves períodos de respiração forçada, que resultarão em apneia central se a concentração de CO2 no sangue estiver abaixo do limiar químico da apneia devido à hiperventilação.
No caso de hipocapnia ligeira, o impulso respiratório descerá para um nível ligeiramente abaixo do normal durante o estado de sono. A hipocapnia reduz a actividade muscular do dilatador das vias aéreas superiores e pode levar ao colapso das vias aéreas. A apneia e os eventos de excitação estão muitas vezes significativamente associados à hiperventilação, uma vez que um grande aumento do impulso respiratório pode causar hipocapnia em alguns pacientes. , e
Os indivíduos com um baixo limiar de excitação também podem ter um impulso respiratório elevado antes do músculo dilatador reabrir a via aérea. Se os músculos das vias aéreas superiores forem totalmente sensíveis à estimulação das vias aéreas para estabilizar o fluxo de ar antes da excitação, o uso de sedativos relaxantes não musculares para atrasar a excitação pode ser útil. A razão pela qual esta abordagem é necessária é que a sedação pode prolongar os eventos respiratórios em alguns pacientes (aqueles que são incapazes de reabrir as suas vias aéreas sem despertar).
3. volume pulmonar
O volume pulmonar também pode ser um factor causal. Em animais e humanos, a área da secção transversal da via aérea superior aumenta quando o volume pulmonar aumenta (aumento natural ou passivo do volume de ar residual funcional). Inversamente, quando o volume pulmonar diminui, é mais provável que ocorra um estreitamento e colapso das vias respiratórias.
Como as vias aéreas superiores e inferiores estão mecanicamente ligadas, um aumento do volume pulmonar ou alongamento mediastinal pode levar a uma dilatação das vias aéreas faríngeas. O aumento da capacidade pulmonar também estabiliza o sistema de controlo respiratório, aumentando as reservas de 02 e C02 e amortecendo os gases sanguíneos através da alteração da ventilação.
O colapso relacionado com o sono na apneia obstrutiva do sono pode estar relacionado com o reduzido volume de ar residual funcional entre o sono e a vigília em pessoas de peso normal. No entanto, o volume de ar residual funcional em indivíduos obesos tende a diminuir para o nível do volume de ar residual pulmonar mesmo quando estão acordados, especialmente na posição supina. Por conseguinte, ainda não está claro se existe uma diminuição adicional do volume pulmonar entre a vigília e o sono em doentes obesos com apneia obstrutiva do sono.
4. anatomia das vias aéreas superiores ou função muscular
Qualquer factor que cause danos na anatomia ou função muscular da via aérea superior, tal como disfunção dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores, predispõe à apneia obstrutiva do sono. O maior músculo dilatador das vias aéreas mais frequentemente estudado é o músculo lingual, que forma a maior parte da língua. É necessária uma contratilidade adequada do músculo da língua para manter a via aérea superior aberta durante o sono. Fadiga, lesões nervosas e miopatia podem levar a disfunções dos músculos linguais que podem desencadear apneia obstrutiva do sono. Os défices sensoriais faríngeos também podem levar ao colapso da via aérea superior.
5. retenção de fluidos
A retenção de fluidos e o movimento de fluidos dos membros inferiores para o pescoço durante a noite também pode ter impacto na mecânica das vias aéreas. O excesso de fluido extracelular pode produzir edema, causando insuficiência cardíaca, doença renal em fase terminal e hipertensão. A redistribuição de líquidos por diuréticos ou o tratamento por meios mecânicos pode melhorar a apneia obstrutiva do sono. A retenção de fluidos pode estreitar a luz das vias respiratórias faríngeas e pode ser um alvo terapêutico para alguns pacientes.
6. os homens e a obesidade
Os homens e a obesidade são os principais factores de risco para a apneia obstrutiva do sono. A obesidade pode afectar directamente a anatomia das vias aéreas superiores, tais como o depósito de gordura, e estudos de ressonância magnética demonstraram que o depósito de gordura na língua pode enfraquecer a função dos músculos do queixo e da língua e aumentar a probabilidade de colapso das vias aéreas. A obesidade pode também aumentar o risco de apneia obstrutiva do sono ao afectar o volume pulmonar e, portanto, a estabilidade do controlo respiratório.
As razões da susceptibilidade do homem à apneia obstrutiva do sono não são conhecidas. É mais provável que os homens sejam obesos centrípeta do que as mulheres, e este padrão pode levar a uma maior acumulação de gordura nas estruturas das vias aéreas superiores. Estudos anatómicos demonstraram que a secção transversal das vias aéreas faríngeas é semelhante ou maior nos homens do que nas mulheres, sugerindo que as diferenças na deposição de gordura podem não afectar significativamente a anatomia das vias aéreas. Vários estudos demonstraram que as vias respiratórias são mais longas nos homens do que nas mulheres e não dependem da altura, o que pode explicar porque é que os homens são mais propensos ao colapso das vias respiratórias.
A pressão de colapso faríngeo passivo das vias aéreas pode fornecer uma medida global da anatomia das vias aéreas superiores e das suas interacções, mas não dos reflexos neuromusculares. Para um dado índice de massa corporal, a pressão de colapso faríngeo passivo das vias aéreas é geralmente mais elevada nos homens do que nas mulheres, indicando que os homens experimentam mais colapsos faríngeos do que as mulheres.
As mulheres respondem melhor do que os homens à carga respiratória (por exemplo, maior ventilação por minuto durante a inspiração). Finalmente, a distribuição de gordura centrípeta nos homens é mais susceptível de causar uma redução no volume pulmonar a um dado índice de massa corporal.
7. idade
A idade é outro factor de risco importante. Os idosos têm uma capacidade pulmonar reduzida, e portanto um volume superior das vias respiratórias, devido à perda de elasticidade nos pulmões. E são também mais susceptíveis de desenvolver o colapso das vias aéreas devido à sua pior qualidade de sono, o que causa deficiência de colagénio ou um limiar inferior de excitação. Finalmente, a função dos músculos do dilatador das vias aéreas superiores também diminui com a idade.
8. outros
Outros factores de risco para a apneia obstrutiva do sono incluem factores genéticos e características étnicas que afectam a anatomia craniofacial, obesidade e possivelmente a capacidade pulmonar.
A menopausa (independente da idade e do índice de massa corporal) é também um factor de risco. A menopausa pode estar associada a uma redistribuição da gordura corporal para áreas centrais e a uma diminuição da função muscular (aumento da percentagem de gordura).
Fumar está também frequentemente associado à apneia obstrutiva do sono. O mecanismo exacto desta associação não é conhecido e pode incluir o aumento de infecções respiratórias superiores, congestão nasal, diminuição da sensibilidade das vias aéreas, diminuição dos limiares de excitação ou despertar frequente devido à incapacidade de adormecer.
Uma compreensão mais abrangente da apneia obstrutiva do sono, dos seus factores de risco e patogénese pode levar a novas abordagens ao tratamento ou prevenção da doença.
Resultados clínicos
Ensaios aleatórios mostraram que a apneia obstrutiva do sono causa sonolência e que a ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas melhora significativamente os seus sintomas. As pessoas com apneia obstrutiva do sono têm taxas de acidentes até sete vezes mais elevadas em comparação com as pessoas sem a doença. O risco de acidentes é reduzido em alguns pacientes após o tratamento. A apneia obstrutiva do sono afecta a qualidade de vida e a ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas melhora a saúde dos pacientes, especialmente aqueles com as vias aéreas colapsadas.
1. hipertensão sistémica
A apneia obstrutiva do sono pode levar a uma hipertensão sistémica. Estudos com animais mostraram que a indução produz apneia do sono, aumento da pressão sanguínea sistémica, e queda da pressão sanguínea após a resolução da apneia.
Grandes ensaios epidemiológicos aleatórios transversais e longitudinais mostraram que o tratamento da apneia obstrutiva do sono pode reduzir a tensão arterial sistémica. A ventilação positiva contínua das vias aéreas (CPAP) baixa a pressão arterial, embora em menor grau do que a medicação anti-hipertensiva, a 2-3 mm Hg. Além da hipertensão, a ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas também resultou numa melhoria dos sintomas dos pacientes. Os resultados da meta-análise identificaram preditores de melhoria da pressão arterial com ventilação positiva contínua das vias aéreas, incluindo colapso, idade mais jovem, tensão arterial de base (uma queda significativa da tensão arterial em doentes hipertensos), sonolência diurna (uma queda significativa da tensão arterial em doentes com sono), e apneia obstrutiva grave do sono.
Os defensores da teoria da regulação central da pressão arterial argumentam que se a ventilação positiva contínua das vias aéreas apenas reduz o sangue vasoconstruído, é pouco provável que cause grandes alterações na pressão arterial e que vários mecanismos reguladores de feedback (tais como o reflexo sensorial da pressão) manterão a estabilidade da pressão arterial, pelo menos a curto prazo.
No entanto, alguns doentes experimentam uma melhoria significativa da pressão arterial após a administração de ventilação positiva contínua das vias aéreas, e as flutuações nocturnas da pressão arterial associadas à apneia obstrutiva do sono são reduzidas. A ligação entre a apneia obstrutiva do sono e a hipertensão é ainda controversa. Alguns estudos demonstraram que a associação é atenuada quando os covariáveis são plenamente considerados.
2. eventos cardiovasculares graves
A associação entre eventos cardiovasculares graves e apneia obstrutiva do sono também não foi confirmada, e um estudo prospectivo de coorte observacional de Marin et al. mostrou que a apneia obstrutiva do sono grave não tratada levou a um aumento significativo da incidência de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
Embora este resultado seja consistente com a hipótese de os eventos cardiovasculares serem prevenidos através do tratamento da apneia obstrutiva do sono, é também possível que isto possa ser causado por um viés de tratamento. Ou seja, os pacientes que aderem à ventilação positiva contínua das vias aéreas também podem ser proactivos na adesão à dieta e ao exercício, e à medicação.
Outros estudos epidemiológicos descobriram que a apneia obstrutiva do sono está associada a enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, e AVC. Análises de subgrupos mostraram que a apneia obstrutiva do sono tem um impacto maior nos eventos cardiovasculares nos homens mais jovens do que nos homens mais velhos. Contudo, os pacientes assintomáticos falham frequentemente em aderir ao tratamento, pelo que não se registaram grandes progressos em termos de ensaios aleatórios. Alguns estudos observacionais avaliaram o impacto da apneia obstrutiva do sono na mortalidade global e no risco de cancro, mas são necessários grandes ensaios clínicos controlados e aleatorizados para se chegar a conclusões definitivas.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, a ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas melhora a função cardíaca. Contudo, não há dados claros que demonstrem que a ventilação positiva contínua das vias aéreas previne o enfarte do miocárdio, a insuficiência cardíaca congestiva ou o AVC, e ainda são necessários estudos em doentes de alto risco para confirmar se a apneia obstrutiva do sono pode aumentar a probabilidade de eventos cardiovasculares. A avaliação de métodos alternativos de resultados ou marcadores biológicos também é importante.
3. Diabetes
A apneia obstrutiva do sono está associada à diabetes mellitus. Foster et al. descobriram que 87% dos doentes obesos com diabetes tipo 2 tinham apneia do sono obstrutiva clinicamente significativa. Embora a obesidade seja um factor de risco comum para a apneia obstrutiva do sono e a diabetes, a relação entre os dois pode ser apenas relevante.
A diabetes pode causar neuromiopatia, que por sua vez pode prejudicar os reflexos das vias respiratórias superiores e aumentar a probabilidade de apneia obstrutiva do sono. No entanto, há poucos dados que sustentem isto. Além disso, como a apneia obstrutiva promove a libertação de hormonas de alimentação, este grupo de doentes diabéticos pode ter um controlo glicémico pior do que o esperado se não forem tratados prontamente. Contudo, a maioria dos dados mostram que mesmo em doentes tratados por apneia obstrutiva do sono, não há grande melhoria no controlo da glicémia. Esta descoberta pode estar relacionada com a aderência à ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas.
Um estudo da Índia mostrou que a adesão à ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas melhorou os sintomas metabólicos. Além disso, como o tratamento padrão para a diabetes tipo 2 requer um bom controlo glicémico, é improvável que a ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas resulte em ganhos para além do padrão.
A apneia obstrutiva do sono e a obesidade e o seu papel em relação à regulação da glicose podem ser bastante complexos. A apneia obstrutiva do sono e a diabetes podem afectar a função vascular através de diferentes vias, pelo que o tratamento da apneia obstrutiva do sono pode melhorar os resultados relacionados com a vascularização em doentes diabéticos. Os alvos terapêuticos padrão para a diabetes, tais como a hipercolesterolemia, a tensão arterial e o controlo glicémico, são bem explorados, sugerindo assim que também são necessários novos alvos para o tratamento da diabetes. Os estudos estão actualmente a avaliar a eficácia da ventilação por pressão positiva contínua das vias respiratórias em pacientes diabéticos.
Os pacientes que são sintomáticos beneficiarão de ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas. Os pacientes que são pouco cumpridores não beneficiarão significativamente. Um ensaio aleatório controlado de ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas é difícil de realizar devido a questões éticas e processuais, mas é viável realizar estudos sobre opções de tratamento (por exemplo, ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas versus aparelhos orais). No entanto, é necessário melhorar a identificação da população que mais beneficiaria da ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas (ou uma combinação de opções de tratamento), a fim de obter dados definitivos.
Avanços no tratamento
1. ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP)
A ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas (CPAP) através do nariz é o tratamento de eleição para adultos com apneia obstrutiva do sono e foi relatada pela primeira vez em 1981 como um meio eficaz de prevenir o colapso das vias aéreas faríngeas. O mecanismo de ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas permanece controverso e pode envolver a manutenção de pressão transmural faríngea positiva, permitindo assim que a pressão intraluminal exceda a pressão circundante.
A ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas pode também aumentar o volume pulmonar expiratório final e estabilizar as vias aéreas superiores por tracção. Eventuais medidas de alívio sintomático e protecção cardiovascular devem ser discutidas em pormenor com o paciente antes do tratamento com pressão positiva contínua nas vias respiratórias.
A ventilação positiva contínua das vias aéreas pode beneficiar alguns pacientes, com taxas de conformidade de cerca de 60-70%, semelhantes às de pacientes com asma em terapia inalatória, pacientes com epilepsia em medicamentos anticonvulsivos, e pacientes com diabetes mantendo um bom controlo glicémico. O seu efeito sobre as sequelas neurocognitivas e cardiovasculares é também extremamente rentável.
Os doentes com ronco grave, apneia do sono grave, e sonolência diurna excessiva tinham mais probabilidades de aderir ao tratamento a longo prazo. O tratamento a curto prazo e os benefícios iniciais observáveis são os melhores preditores de resultados a longo prazo, pelo que é melhor tomar medidas para optimizar a aderência antes ou logo após o início do tratamento. A gestão dos pacientes que têm dificuldade em aderir à ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas deve ser orientada pelos seguintes pontos.
Em primeiro lugar, vários estudos demonstraram que os doentes podem beneficiar de uma terapia intensiva de apoio. Fornecer educação e apoio pode melhorar a adesão dos doentes: sensibilizar os doentes para os benefícios do tratamento e ajudá-los a resolver problemas pode levar a uma resposta mais positiva da sua parte.
Em segundo lugar, alguns pacientes têm condições nasais que limitam a sua tolerância à ventilação contínua com pressão positiva das vias respiratórias através do nariz. Descongestionantes nasais, aquecimento e humidificação podem ser benéficos para tais pacientes. Em casos raros, a cirurgia nasal também pode melhorar a adesão do paciente.
Em terceiro lugar, embora ensaios aleatórios não tenham mostrado que tipo de máscara respiratória é melhor, alguns pacientes preferem uma máscara respiratória completa, enquanto outros preferem uma máscara nasal de almofada.
Em quarto lugar, alguns pacientes que sofrem de insónia ou despertares frequentes enquanto usam ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas podem responder à hipnoterapia. Alguns dados apoiam a administração de dextrozopiclone a pacientes que são iniciados na ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas. A nossa experiência clínica sugere que o sono completo (estável, evitando interrupções do sono) ajuda a melhorar a adesão do paciente. Uma vez que o paciente se tenha habituado ao novo dispositivo, não há necessidade de continuar com a hipnoterapia.
Além disso, a sedação deve ser utilizada com precaução em doentes com apneia obstrutiva do sono.
Há várias opções disponíveis para pacientes que não responderam à ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas. Por exemplo, a ventilação por pressão positiva das vias aéreas a dois níveis, embora os ensaios aleatórios não tenham demonstrado maiores benefícios do que a ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas, pode ser preferida em alguns pacientes com dificuldades expiratórias.
A ventilação por pressão nas vias respiratórias também pode melhorar os sintomas de desconforto respiratório em alguns pacientes, como o C-Flex ou EPR, e a maioria dos dados sugere que não há diferença significativa entre este método e a ventilação por pressão positiva contínua das vias respiratórias padrão.
A ventilação por pressão positiva das vias aéreas auto-regulada pode ser utilizada para variar a pressão para manter uma ventilação estável. Alguns pacientes que requerem a utilização de diferentes pressões externas (por exemplo, alterações de acordo com a posição corporal ou fase do sono) podem beneficiar disto, reduzindo a pressão externa no momento apropriado. A maioria dos ensaios randomizados também demonstraram que a aderência à ventilação auto-regulatória também não melhora significativamente em comparação com a ventilação por pressão positiva contínua contínua das vias aéreas, e mesmo alguns dados sugerem resultados mais pobres com a ventilação por pressão positiva auto-regulatória das vias aéreas, o que pode levar à excitação e instabilidade hemodinâmica devido à pressão intratorácica alterada.
Por conseguinte, o apoio à utilização de novas técnicas para melhorar a adesão dos doentes não é forte, mas os benefícios clínicos surgem ocasionalmente.
2. aparelhos orais e cirurgia
Os tratamentos alternativos para pessoas que falharam na ventilação por pressão positiva das vias aéreas incluem: aparelhos orais, cirurgia das vias aéreas superiores, terapia de posicionamento e outras medidas conservadoras. Diferentes aparelhos orais funcionam de formas diferentes, mas o mecanismo geral reside na aplicação de pressão na mandíbula para evitar o colapso da língua. Para alguns pacientes, particularmente aqueles com apneia obstrutiva do sono leve a moderada, os aparelhos orais são a melhor opção para a sua contínua ventilação por pressão positiva das vias aéreas.
No entanto, a eficácia do aparelho oral é incerta e há poucos dados sobre o resultado da ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas. O aparelho também requer várias visitas ao dentista para um ajustamento gradual e os resultados só podem ser julgados após 6-9 meses. Embora o custo do dispositivo e das visitas repetidas possa ser caro, este método pode ser rentável se for bem sucedido no tratamento da apneia obstrutiva do sono.
Alguns procedimentos simples de palato mole (correcção do sono, uvulopalatofaringoplastia assistida por laser, etc.) podem também ser utilizados como tratamento alternativo, mas são menos eficazes na melhoria dos sintomas. Menos de 50% dos pacientes têm uma melhoria significativa no índice de hipoventilação da apneia após a uvulopalatofaringoplastia, pelo que muitos médicos não recomendam este procedimento.
No entanto, alguns investigadores recomendaram a cirurgia porque evita problemas de adesão do paciente. Tratamentos cirúrgicos mais complexos, tais como o avanço mandibular maxilar – podem ser mais eficazes do que a simples cirurgia, mas muitos pacientes com apneia obstrutiva do sono prefeririam evitar grandes cirurgias.
A traqueotomia pode eliminar a apneia obstrutiva do sono, mas reduz significativamente a qualidade de vida. Há pouca investigação disponível para prever quais os pacientes que irão beneficiar de procedimentos específicos. Embora alguns estudos relevantes estejam em curso, os dados definitivos ainda não estão disponíveis. Por conseguinte, é necessária mais investigação para determinar as melhores opções de tratamento para a apneia obstrutiva do sono.
3. tratamento conservador
Os doentes podem beneficiar de um tratamento conservador. Por exemplo, os sedativos, incluindo substâncias como o álcool que podem agravar os sintomas, devem ser evitados; dormir 7-8 horas à noite pode reduzir a sonolência; e evitar posições supinas também pode ajudar a melhorar a apneia causada pelas posições de sono.
Os resultados clínicos da terapia da posição do sono em casa são inconsistentes, uma vez que é difícil de monitorizar. A terapia da postura do sono também pode ser usada como um adjunto em combinação com outros métodos, se o paciente não responder bem aos aparelhos orais ou ao tratamento cirúrgico.
A perda de peso através de dieta e exercício também pode ser útil para aliviar os sintomas. Muito poucos pacientes conseguem uma perda de peso sustentada ao longo do tempo, pelo que a educação e o apoio ao paciente podem ser úteis.
Existem dados sobre o ganho de peso após a ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas, pelo que a necessidade de controlo da dieta e exercício deve ser realçada em todos os pacientes. Os dados epidemiológicos sugerem que o exercício tem benefícios para além da perda de peso para pacientes com apneia obstrutiva do sono, mas o mecanismo de melhoria ainda não é claro. Da mesma forma, o exercício neuromuscular pode beneficiar alguns pacientes, mas o mecanismo não é claro.
Mesmo com a ventilação positiva contínua das vias aéreas, alguns pacientes ainda sofrem de sonolência, que pode estar relacionada com as consequências irreversíveis da apneia. Devem ser feitos esforços para melhorar a aderência e a gestão do sono neste grupo de pacientes. Os resultados de ensaios randomizados mostraram que estimulantes como o modafinil têm um efeito amelhorante na sonolência residual em pacientes que aderem à ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas. Por conseguinte, é importante educar os pacientes de que os estimulantes podem ser utilizados como terapia adjuvante para melhorar a sonolência, mas não para o tratamento da apneia, e que é necessária a adesão à ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas.
A apneia central, também conhecida como apneia complexa, ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes que são tratados com ventilação contínua por pressão positiva das vias aéreas como terapia inicial. O mecanismo para tal não é conhecido. A maioria dos estudos demonstrou que estes pacientes com apneia central podem resolver-se a si próprios com ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas.
Mesmo assim, alguns investigadores defendem a utilização de novos dispositivos, tais como a servo-ventilação adaptativa, para tratar este tipo de apneia. Se os sintomas do paciente se resolverem espontaneamente ao longo do tempo, pode não ser razoável utilizar um dispositivo novo e dispendioso. Inversamente, se a primeira experiência de um paciente com ventilação por pressão positiva contínua das vias aéreas for desagradável (é provável que a apneia central se repita), o cumprimento da adesão subsequente a longo prazo ao tratamento pode ser deficiente. Portanto, a intervenção precoce em doentes com apneia central pode melhorar a sua conformidade a longo prazo com a ventilação contínua com pressão positiva das vias aéreas.
Prevenção
Os pacientes podem beneficiar de evitar factores de risco para a apneia obstrutiva do sono, perder peso (controlo da dieta e exercício), deixar de fumar, abster-se de álcool e evitar algumas outras drogas relaxantes musculares.
Ensaios aleatórios controlados demonstraram que uma redução de 10 kg no peso corporal pode reduzir o índice de hipoventilação da apneia em cerca de 5 eventos/hora, e que 63% dos pacientes com doença ligeira têm alívio, enquanto apenas 13% dos pacientes com apneia obstrutiva do sono grave têm alívio.
Embora a cirurgia bariátrica possa ser altamente eficaz na redução do peso, não elimina necessariamente a apneia a longo prazo. Estudos demonstraram que os sintomas da apneia obstrutiva do sono podem persistir ou repetir-se após a perda de peso cirúrgica ou não cirúrgica.
Perspectivas
O tratamento futuro da apneia obstrutiva do sono pode variar dependendo da causa da doença, uma vez que a causa varia de paciente para paciente.
Para pacientes com um baixo limiar de vigília, podem ser utilizados sedativos ou drogas hipnóticas. Para pacientes com controlo ventilatório instável, o oxigénio ou acetazolamida pode melhorar os seus sintomas. Para pacientes com anomalias anatómicas ao nível do palato faríngeo, a cirurgia epiglótica pode ajudar. E para aqueles com disfunção muscular das vias aéreas superiores, a estimulação nervosa sublingual, o treino muscular ou o aumento da produção nervosa sublingual podem ser eficazes.
A apneia obstrutiva do sono é uma desordem multifactorial e por isso é necessária uma combinação de tratamentos. As novas opções de tratamento devem ser orientadas para uma maior investigação sobre os mecanismos da doença. O objectivo final é desenvolver novos fármacos que possam ser utilizados para prevenir o aparecimento da apneia, aliviar os seus sintomas e reduzir as suas consequências clínicas.