A mudança e renovação da filosofia no tratamento do cancro da mama deriva de uma compreensão progressiva do comportamento biológico do cancro da mama. A compreensão do cancro da mama como uma doença sistémica substituiu o antigo conceito de cancro da mama como uma doença localizada e levou ao aparecimento de um modelo de tratamento integrado para o cancro da mama. O chamado tratamento integrado do cancro da mama é uma combinação de tratamentos baseados no comportamento biológico do tumor e na condição física da paciente. Cirurgiões, radiologistas, quimioterapeutas, patologistas e médicos de diagnóstico por imagem estão todos envolvidos na concepção do plano global de tratamento e na manutenção da coordenação entre as várias terapias durante o processo de tratamento, reforçando o conceito de tratamento holístico. O tratamento integrado do cancro da mama baseia-se em medicina “baseada em provas” e num grande número de estudos clínicos controlados. A prática médica provou que o tratamento integrado do cancro da mama tem em conta o tratamento local e sistémico, reduz o âmbito da cirurgia, melhora os resultados físicos, mantém a função dos membros superiores e melhora a taxa de sobrevivência global. A função dos membros superiores é mantida e a qualidade de vida é melhorada. Um tratamento abrangente é a direcção do tratamento do cancro da mama e é a chave para o sucesso ou fracasso do tratamento do cancro da mama. A cirurgia desempenha um papel importante no diagnóstico, encenação e tratamento abrangente do cancro da mama. No que diz respeito ao tratamento cirúrgico do cancro da mama, W.S. Halsted foi pioneiro na cirurgia radical do cancro da mama no Hospital Johns Hopkins nos Estados Unidos em 1894, removendo o tumor, toda a mama, o músculo peitoral e os gânglios linfáticos regionais, o que melhorou muito o tratamento cirúrgico do cancro da mama nessa altura. Foi amplamente utilizado. Contudo, o procedimento de Halsted reinou supremo durante meio século, apesar de não só ter destruído a forma perfeita da mulher, mas também desencorajado algumas mulheres de participarem na detecção precoce do cancro da mama. À medida que os conceitos de tratamento evoluíam, a cirurgia de Halsted foi desafiada nos anos 50 pelo procedimento de alargamento mais amplo e nos anos 60 por um procedimento radical modificado que reduziu a extensão do procedimento (remoção de parte ou da totalidade do músculo peitoral). No entanto, a onda de cirurgia de redução não parou com a cirurgia radical modificada, e nos anos 80, foi introduzida a cirurgia de preservação dos seios. Centros de cancro internacionalmente influentes publicaram os resultados de estudos controlados aleatórios ao longo de 20 e até 30 anos, fornecendo fortes provas da utilização da cirurgia de conservação da mama como uma alternativa à cirurgia radical no tratamento do cancro da mama precoce. A cirurgia de conservação da mama é a remoção apenas do tumor e dos gânglios linfáticos axilares, preservando a mama e seguida de radioterapia. Existem indicações rigorosas para a cirurgia de conservação dos seios, incluindo o tamanho do tumor, localização e fase clínica. A cirurgia de conservação da mama tem sido realizada na Europa e nos Estados Unidos há muito tempo, e com o aumento de casos precoces de cancro da mama devido ao rastreio do cancro da mama, a cirurgia de conservação da mama tornou-se mais de 50% de todas as cirurgias de cancro da mama. Os resultados de um estudo multicêntrico prospectivo sobre o tratamento abrangente do cancro da mama em fase inicial, um projecto conjunto de dez hospitais terciários na China, mostram que 872 cirurgias de conservação da mama foram realizadas de Novembro de 2001 a Novembro de 2004, representando 19,5% de todos os casos de cancro da mama elegíveis para tratamento de conservação da mama e 9,0% de todos os casos de cancro da mama operáveis no mesmo período. Isto é muito inferior ao que se verifica na Europa e nos Estados Unidos. A principal razão para isto é a percepção de que o tratamento de conservação da mama ainda está disponível para o cancro da mama em fase inicial, e mesmo que tenham ouvido falar dele, não têm a certeza sobre o mesmo. Naturalmente, se o cancro da mama é ou não uma fase inicial e se a conservação da mama é possível deve ser determinada pelo cirurgião oncológico com base no estado da paciente. Nem todas as pacientes com cancro da mama podem ser tratadas com tratamento de conservação da mama, e muitas pacientes precisam de ter os seus seios removidos para melhorar a sua qualidade de vida, reparar traumas psicológicos e restaurar a auto-estima e a confiança. A reconstrução dos seios pode ser feita com enxertos de tecido autólogos ou com implantes. A reconstrução pode ser realizada ao mesmo tempo que a cirurgia de remoção do tumor, que também é conhecida como reconstrução imediata. Estudos têm demonstrado que a reconstrução mamária não afecta o tratamento do cancro da mama, mas inversamente o tratamento do cancro da mama pode por vezes afectar o resultado cosmético dos seios reconstruídos. Por conseguinte, a possibilidade e o momento da reconstrução mamária devem ser determinados pelo oncologista e pelo cirurgião plástico no contexto da situação específica da paciente. A cirurgia de conservação dos seios e as técnicas de reconstrução mamária são a tendência no tratamento cirúrgico do cancro da mama e terão uma ampla margem de desenvolvimento na China. A cirurgia de conservação dos seios ainda requer a dissecção dos gânglios linfáticos axilares, ou seja, a remoção de todos os gânglios linfáticos da axila, com o objectivo de remover os gânglios linfáticos metastáticos e, mais importante, para determinar a fase, estimar o prognóstico e decidir sobre a próxima etapa do tratamento. Após dissecção dos gânglios linfáticos axilares, verifica-se que 50% dos doentes não têm metástases nos gânglios linfáticos axilares, enquanto 15% a 25% dos doentes desenvolverão edema dos gânglios linfáticos ou dor crónica nos membros superiores após a cirurgia. Nos anos 90, uma nova técnica de biopsia de gânglios linfáticos, a biopsia de gânglios linfáticos sentinela, foi gradualmente introduzida e promovida. O chamado gânglio linfático sentinela é definido como o gânglio linfático na área de drenagem linfática do tumor onde o tumor se metástase pela primeira vez. Com esta técnica, é possível remover os gânglios linfáticos sentinela (a maioria dos pacientes tem um ou dois na axila) e determinar a presença ou ausência de metástases através de um exame patológico rápido para compreender indirectamente o estado dos gânglios linfáticos axilares; se estiverem presentes metástases, é possível a dissecção dos gânglios linfáticos axilares, mas se não houver metástases na axila, este é um conceito de tratamento humano e individualizado. Este teste tem sido amplamente utilizado na Europa e nos Estados Unidos, com uma taxa de precisão de mais de 95%. 2.Radiotherapy é a utilização de radiação para destruir o crescimento e a reprodução de células cancerosas, a fim de as controlar e destruir. A radiação tem um certo grau de letalidade. Controlando a dose de radiação e dominando o tempo de irradiação, as células cancerígenas podem ser mortas quando se replicam, aproveitando o facto de que proliferam mais rapidamente do que as células normais e são mais sensíveis à radiação, alcançando assim o objectivo de eliminar tumores. Existem três tipos de radiação actualmente utilizados no tratamento: raios alfa, beta e gama produzidos por radioisótopos; raios X de diferentes energias produzidas por máquinas de radioterapia e vários tipos de aceleradores; feixes de electrões, feixes de prótons e feixes de neutrões produzidos por vários tipos de aceleradores, etc. Após excisão local de carcinoma intraductal limitado (carcinoma in situ) e após cirurgia de conservação da mama para carcinoma ductal invasivo de fase I e II, é necessária radioterapia para prevenir e reduzir a recorrência local; para cancro da mama avançado que perdeu a hipótese de cirurgia, a radioterapia pode conseguir um melhor controlo local e melhorar a taxa de sobrevivência; para cancro da mama com metástases distantes como metástases cerebrais e metástases ósseas, a radioterapia pode controlar a doença, prolongar a vida e melhorar Para o cancro da mama com metástases distantes tais como metástases cerebrais e metástases ósseas, a radioterapia pode controlar a doença, prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida. As complicações comuns da radioterapia incluem reacção cutânea local, edema de membro superior ou de mama, fibrose mamária, pneumonia, fibrose pulmonar, fractura de costelas, etc. Por conseguinte, a radioterapia tem as suas indicações correspondentes. Durante a radioterapia, os pacientes devem prestar atenção à sua saúde e reforçar a resistência do seu corpo para assegurar a conclusão bem sucedida do tratamento. Com a investigação contínua em física e radiobiologia de alta energia, a constante actualização do equipamento de radioterapia e a contínua sofisticação das técnicas de radioterapia, a radioterapia para o cancro da mama desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos. A investigação em radioterapia de conformidade de intensidade modulada após cirurgia de conservação da mama e radioterapia de curta duração para parte da mama também reflecte o conceito humanista de redução de lesões terapêuticas, simplificando os procedimentos de tratamento e centrando-se na qualidade de vida. A radioterapia de conformidade intensa permite uma dose mais concentrada e uniforme para o local planeado com uma exposição mínima ao tecido normal. A radioterapia intra-operatória para o cancro da mama está actualmente em estudo clínico na arena internacional. Se a eficácia for fiável, evitará todos os inconvenientes causados pela radioterapia pós-operatória e resolverá os problemas na interface entre a radioterapia e a quimioterapia. Nos últimos anos, os países europeus e americanos realizaram estudos sobre linfonodos sentinela axilar. Os pacientes com linfonodos sentinela positivos foram divididos em dois grupos, um grupo recebeu dissecção de linfonodos axilares e o outro grupo recebeu radioterapia para a área axilar, uma vez que a eficácia é a mesma, espera-se que a radioterapia axilar substitua a cirurgia axilar e reduza muitas complicações trazidas pela cirurgia axilar. A quimioterapia é um tratamento sistémico adjuvante que começou nos anos 70 com o regime CMF (ciclofosfamida + metotrexato + fluorouracil), que aumentou a taxa de sobrevivência a longo prazo dos pacientes com metástases linfonodais em mais de 30% ao longo de 30 anos de seguimento. Com a introdução de novos agentes quimioterápicos e a acumulação de experiência em quimioterapia, a quimioterapia passou de “terapia de dose máxima tolerada” para “terapia de dose mínima efectiva”. Nos últimos 20 anos, foram realizados estudos controlados aleatórios sobre as indicações da quimioterapia sistémica adjuvante, o tipo, dose, intensidade e densidade dos fármacos, o momento e duração da administração, e se os fármacos devem ser administrados concomitantemente ou em doses sequenciais, o que levou a alguma melhoria da cegueira da terapia sistémica adjuvante. A ênfase crescente no tratamento sistémico do cancro da mama está a ganhar um impulso notável. Estudos demonstraram que os regimes de quimioterapia combinada são superiores à quimioterapia de agente único, a quimioterapia de ciclos múltiplos é superior à quimioterapia de ciclo único, desde regimes de CMF (ciclofosfamida, metilaminopurina, fluorouracil) na década de 1970 a regimes de antraciclina (doxorubicina ou epirubicina) na década de 1980, a regimes de paclitaxel (paclitaxel, doxorubicina) na década de 1990, ao desenvolvimento da terapia biologicamente orientada com quimioterapia nos últimos anos A combinação de terapia biológica orientada e quimioterapia tem evoluído nos últimos anos. As indicações de quimioterapia adjuvante expandiram-se de linfonodos axilares positivos para negativos, e de quimioterapia pós-operatória para quimioterapia pré-operatória, ou seja, quimioterapia neoadjuvante, tornando alguns cancros da mama não previsíveis e alguns casos que não podem ser tratados com terapia de conservação da mama conservável. Nos últimos anos, a tendência da quimioterapia neoadjuvante também se expandiu dos casos avançados para os casos das fases I e II, bem como da quimioterapia convencional para a quimioterapia intensiva. Estas investigações fizeram com que a quimioterapia adjuvante para o cancro da mama alcançasse uma eficácia impressionante e melhorasse grandemente a taxa de sobrevivência das pacientes com cancro da mama. 4. terapia endócrina Já em 1896, foi relatado que mulheres de meia-idade com cancro da mama metastásico estavam em remissão após a remoção dos seus ovários. Mais tarde, foi relatado que a ooforectomia bilateral poderia tratar cancro da mama pré-menopausa avançado …… confirmando assim que o crescimento de alguns cancros da mama (cancro da mama dependente de hormonas) está relacionado com hormonas endócrinas. No início dos anos 60, alguns estudiosos estrangeiros descobriram através de experiências em animais que o estrogénio não pode entrar directamente na célula, mas tem de se ligar a uma substância dentro da célula para funcionar, que é uma glicoproteína, aquilo a que chamamos um “receptor”. O receptor que se liga especificamente ao estrogénio é o receptor do estrogénio e o receptor que se liga especificamente à progesterona é o receptor da progesterona, bem como outros receptores hormonais. Existem vários métodos de detecção de receptores hormonais no tecido do cancro da mama, mas a maioria dos hospitais utiliza agora a imunohistoquímica (imunohistoquímica), que é uma técnica madura e fornece uma referência fiável para o tratamento clínico. Os resultados do ensaio do receptor hormonal estão correlacionados com o prognóstico do cancro da mama e a eficácia da terapia endócrina. Na maioria dos casos, as células tumorais ricas em receptores são frequentemente melhor diferenciadas, menos malignas e com melhor prognóstico; o conteúdo receptor é também proporcional à eficácia da terapia endócrina; quanto maior for o conteúdo receptor, mais eficaz será a terapia endócrina. Por outras palavras, os pacientes com receptores positivos tanto para estrogénio como para progesterona têm um resultado melhor do que aqueles com um receptor positivo ou ambos os receptores negativos. As pacientes com receptores positivos requerem terapia endócrina. A maioria das pacientes são actualmente tratadas com medicamentos, com um número muito pequeno de pacientes pré-menopausa com cancro da mama localmente avançado ou que falharam o tratamento submetido a uma ooforectomia bilateral (terapia de debulking). Eis alguns dos medicamentos utilizados na terapia endócrina: o acetonido de triamcinolona (tamoxifeno, TAM), sintetizado em 1966 e utilizado em 1971 para o tratamento do cancro da mama, é o principal medicamento na terapia endócrina do cancro da mama e nos últimos anos também foi experimentado nos EUA para a prevenção em pessoas com elevado risco de cancro da mama. Os efeitos colaterais da triamcinolona incluem os fluxos quentes, o aparecimento de corrimento vaginal, menstruação anormal e erupção cutânea, mas a incidência é baixa e a descontinuação da droga devido aos efeitos colaterais é rara. É evidente a segurança da utilização a longo prazo, ou seja, o produto pode induzir pólipos endometriais, proliferação endometrial e cancro endometrial e causar anomalias visuais, tornando-a a preocupação mais importante na utilização de triamcinolona e devem ser efectuados exames ginecológicos regulares para monitorizar a espessura do endométrio. Se os efeitos secundários forem evidentes, pode ser utilizado um derivado contendo cloro de triamcinolona, toremifeno (Faradone), que foi sintetizado em 1986. Os efeitos secundários são inferiores aos da triamcinolona, e não há diferença significativa na eficácia entre triamcinolona e triamcinolona no seguimento a curto prazo, mas os resultados do seguimento a longo prazo não estão disponíveis e não podem ser avaliados com precisão. A triamcinolona e o toremifeno podem ser utilizados em pacientes com receptores positivos na pré-menopausa e na pós-menopausa. Outra classe de agentes terapêuticos endócrinos são os inibidores de aromatase. Os inibidores de aromatase de 3ª geração mais utilizados, como o anastrozol (Renindezvous), o letrozol e o isestano (Anoxin) …… são indicados para doentes pós-menopausa. Alguns estudos relataram que a terapia endócrina com inibidores de aromatase é superior à triamcinolona em pacientes com receptores positivos pós-menopausa. Os resultados dos estudos realizados até à data mostram que a duração da terapia endócrina é melhor a 5 anos. A terapia com objectivos moleculares é uma das áreas de investigação mais activas nos últimos anos, e é um novo tipo de terapia anti-tumoral com um mecanismo de acção multi-ligação em comparação com os medicamentos de quimioterapia. A herceptina, por exemplo, foi aprovada pela FDA dos EUA em Outubro de 1998 e é o primeiro tratamento de anticorpos monoclonais humanizados do mundo para tumores de sobreexpressão HER2. A herceptina liga-se especificamente ao receptor de proteína HER2 e pode subsequentemente inibir ou matar células tumorais de duas formas. Existem dois métodos para detectar clinicamente o estado HER2 no tecido tumoral de doentes com cancro da mama, a imuno-histoquímica (IHC) e a hibridação in situ da fluorescência (FISH). A taxa de conformidade entre os dois métodos é superior a 90%. Um resultado imuno-histoquímico de (3+) ou um resultado FISH amplificado são ambas indicações para o tratamento com Herceptina; se a imuno-histoquímica for (2+), é preferível um outro teste FISH; se a imuno-histoquímica for 0 ou (1+) ou se o FISH não for amplificado, o tratamento com Herceptina não é indicado. A herceptina pode ser utilizada como monoterapia ou em combinação com agentes quimioterápicos, sendo o principal efeito secundário tóxico um aumento da incidência de insuficiência cardíaca congestiva. vários artigos no Simpósio Internacional do Cancro da Mama realizado nos EUA em Dezembro de 2005 relataram que a herceptina em combinação com quimioterapia poderia melhorar a eficácia da terapia adjuvante após a cirurgia para o cancro da mama HER2-positivo em fase inicial. A herceptina ainda não está amplamente disponível na China devido ao seu elevado custo. Espera-se que o desenvolvimento de medicamentos com objectivos moleculares e estudos de ensaios clínicos promovam o desenvolvimento de um tratamento abrangente do cancro da mama. 6. o tratamento com fitoterapia chinesa também faz parte do tratamento abrangente do cancro da mama. O tratamento do tumor na MTC enfatiza o princípio da regulação e equilíbrio, através da regulação bidireccional, regulação global, auto-regulação e regulação funcional, para restaurar e aumentar a resistência interna do corpo à doença, de modo a alcançar um equilíbrio entre yin e yang no tratamento da doença. A cirurgia, radioterapia, quimioterapia e mesmo a terapia bio-direccionada prejudicam inevitavelmente as funções normais do corpo durante o tratamento do cancro da mama. Para reduzir os danos causados pela radioterapia, quimioterapia e cirurgia e para melhorar a defesa do corpo contra tumores, a forma mais ideal é aplicar os tratamentos acima mencionados juntamente com a medicina herbácea chinesa. O tratamento baseado em provas da MTC merece ser defendido para reduzir os efeitos secundários tóxicos da quimioterapia e da radioterapia, consolidar e reforçar os efeitos terapêuticos do tratamento do tumor e melhorar a qualidade de vida dos pacientes; a MTC pode também visar o tratamento sintomático do cancro da mama avançado para aliviar os sintomas, aliviar a dor e prolongar a vida.