V. Tipos especiais de cancro da mama 1. doença de Paget A doença de Paget da mama caracteriza-se pelo aparecimento de células tumorais na epiderme do complexo mamilos-areola. As manifestações clínicas mais comuns são eczema de mamilo, hemorragia, ulceração e prurido de mamilo. Aproximadamente 80% das pacientes têm um tumor associado noutros locais da mama, e o tumor associado não ocorre necessariamente nas proximidades do complexo mamiloareola, mas pode ser um carcinoma ductal in situ ou um carcinoma invasivo. Para a doença de Paget sem tumores concomitantes, recomenda-se a cirurgia de conservação da mama com excisão total do CNA e margens negativas no tecido mamário subjacente, seguida de radioterapia de peito inteiro. A mastectomia total + estadiamento cirúrgico axilar também pode ser considerada. Após a conclusão do tratamento local, o tamoxifen deve ser considerado para reduzir o risco de recidiva. Para pacientes que apresentam tumores concomitantes noutros locais da mama, a cirurgia inclui a ressecção do CNA com margens negativas garantidas, cirurgia padrão de conservação da mama para remover o tumor periférico e obter margens negativas. Não é necessário incluir tanto o CNA como o tumor periférico no mesmo espécime para excisão ou removê-los numa única incisão. A mastectomia total continua a ser a opção de tratamento apropriada. O estadiamento dos gânglios linfáticos axilares não é necessário para a cirurgia de conservação da mama em doentes com doença de Paget com carcinoma intraductal e sem carcinoma invasivo encontrado. O estadiamento cirúrgico axilar deve ser realizado em pacientes que se descobriu terem cancro da mama invasivo, quer sejam submetidas a mastectomia total ou a cirurgia de conservação da mama. No pós-operatório, a terapia sistémica adjuvante é administrada de acordo com a fase clínica do cancro da mama invasivo e o perfil dos receptores de estrogénio e progesterona. As pacientes com doença de Paget que se submetem a cirurgia de conservação dos seios devem ser todas submetidas a radioterapia de peito inteiro. Se estiverem presentes metástases de gânglios linfáticos de cancro da mama invasivo, o campo de irradiação deve ser alargado aos gânglios linfáticos regionais. Os tumores mamários lobulares são relativamente raros e consistem em componentes estromais e epiteliais. Os tumores lobulares incluem subtipos benignos, limítrofes e malignos e raramente podem ser correctamente diagnosticados antes da biopsia excisional ou excisão em massa. Na ultra-sonografia e mamografia, os tumores lobulados aparecem frequentemente como fibroadenomas e não podem ser diferenciados de forma fiável dos fibroadenomas mesmo através da citologia por aspiração de agulhas. Portanto, os fibroadenomas grandes e de crescimento rápido devem ser considerados para biopsia excisional na prática clínica. Os tumores lobulares do peito estão a crescer rapidamente, geralmente sem dor, e o local mais comum de metástases distantes é o pulmão, que pode ser um nódulo sólido ou uma cavidade de paredes finas. A recidiva local é o modo mais comum de recidiva para tumores lobares. O tratamento de tumores lobulados é a excisão cirúrgica local com uma margem negativa de ≥1 cm. A excisão em massa ou mastectomia parcial é o tratamento cirúrgico preferido. A mastectomia total só é necessária se uma margem negativa não puder ser obtida por excisão de massa ou mastectomia parcial. As metástases dos gânglios linfáticos axilares são raras em tumores lobulados e, portanto, o estadiamento cirúrgico axilar ou a dissecção dos gânglios linfáticos axilares não é necessária, a menos que se encontrem gânglios linfáticos aumentados no exame físico. Em pacientes com recidiva local, a excisão da lesão recorrente deve ser realizada (são necessárias margens negativas largas) e a radioterapia à mama residual e à parede torácica pode então ser considerada. O papel da quimioterapia e da terapia endócrina no tratamento de tumores mamários lobulados não foi provado. 3. cancro mamário inflamatório O cancro mamário inflamatório é uma forma progressiva rara e invasiva de cancro da mama caracterizada por pele congestionada, edematosa (tipo casca de laranja) sobre mais de 1/3 da mama, com uma borda palpável distinta para a área congestionada. No passado, o cancro da mama inflamatório era frequentemente classificado como cancro da mama localmente avançado, mas há cada vez mais provas de que o cancro da mama inflamatório tem mais probabilidades de ser HER-2 sobreexpresso e o receptor hormonal negativo do que o cancro da mama localmente avançado, e tem um prognóstico pior. O cancro da mama inflamatório é tratado utilizando uma combinação de modalidades de tratamento. A quimioterapia neoadjuvante pré-operatória é administrada primeiro, usando um regime “anthracycline ± paclitaxel”, e o trastuzumab pode ser acrescentado ao regime para pacientes com sobreexpressão HER-2, se financeiramente viável. Após a conclusão da quimioterapia neoadjuvante, é realizada “mastectomia total + dissecção dos gânglios linfáticos axilares”. A cirurgia de conservação dos seios não é recomendada para pacientes com cancro da mama inflamatório. A quimioterapia adjuvante deve ser administrada após a cirurgia e os pacientes com receptores hormonais positivos devem ser seguidos de terapia endócrina após quimioterapia pós-operatória. Para pacientes com expressão elevada de HER-2, recomenda-se a conclusão de 1 ano de terapia de trastuzumab, se financeiramente viável. Finalmente, recomenda-se a radioterapia à parede torácica e aos gânglios linfáticos locais após a conclusão de todos os tratamentos acima mencionados. O carcinoma medular é uma variante invulgar do carcinoma ductal invasivo caracterizado por um padrão celular nucleado altamente maligno com infiltração linfocítica e fronteiras tumorais distendidas. Pensava-se anteriormente que o carcinoma medular era menos susceptível de metástase e de ter um prognóstico melhor do que o típico carcinoma ductal invasivo. Contudo, existem agora provas consideráveis de que o risco de metástase no carcinoma medular é comparável ao de outros cancros mamários invasivos altamente malignos. Portanto, os doentes diagnosticados com carcinoma medular devem ser tratados de acordo com a estratégia de tratamento do carcinoma ductal invasivo, com base no tamanho, classificação e estado dos gânglios linfáticos do tumor. O cancro da mama masculino é caracterizado por um longo curso e uma apresentação tardia. Como não existem sintomas especiais na fase inicial do cancro da mama masculino, a maioria das pacientes não procura consulta médica atempada. Quando se encontra um inchaço na área da aréola do mamilo, raramente é associado ao cancro da mama, ou mesmo quando a lesão se torna ulcerada. Devido ao pequeno tamanho do peito masculino e aos vasos linfáticos mais curtos, a metástase dos gânglios linfáticos ocorre em cerca de 54-80% das pacientes numa fase inicial. Esta é uma das razões pelas quais o prognóstico do cancro da mama masculino é pior do que o das mulheres. Os princípios do tratamento do cancro da mama masculino são basicamente os mesmos que os do cancro da mama feminino. A excisão radical é recomendada para aqueles que são adequados para ressecção, e o tratamento abrangente é utilizado de acordo com a situação; para pacientes avançados, a quimioterapia, radioterapia e terapia endócrina são os principais tratamentos. Tamoxifen é o fármaco convencional de escolha para a terapia endócrina em doentes com receptores de estrogénio positivos e é adequado para doentes de qualquer idade. A orquiectomia bilateral é um procedimento simples, menos invasivo e independente da idade, com uma eficácia de 50% a 60% no tratamento do cancro da mama masculino avançado, sendo por isso frequentemente o tratamento de escolha para pacientes avançados.