Síntese
O corpo humano não consegue adaptar-se rapidamente à baixa pressão, ao ambiente de baixo oxigénio na área do planalto e os sintomas da doença são variados, aparecendo frequentemente dispneia, tosse, tosse com expetoração branca ou espumosa, batimentos cardíacos rápidos, tonturas, dores de cabeça, etc. Repouso na cama, oxigenoterapia, redução da altitude, combinado com medicação, o tratamento intempestivo pode levar à morte, a maior parte do tratamento atempado pode ser curada!
Definição
A doença do planalto refere-se a um grupo de doenças em que a hipóxia é uma manifestação proeminente que ocorre devido a uma adaptação insuficiente ao ambiente do planalto em pessoas que migram das planícies para o planalto e aí permanecem durante um curto período de tempo.
A doença das terras altas pode ser dividida em doença aguda das terras altas, doença crónica das terras altas, e a primeira pode ser dividida em três tipos, que se podem cruzar ou coexistir entre si, incluindo a reação aguda das terras altas, o edema pulmonar das terras altas e o edema cerebral das terras altas.
O edema pulmonar de altitude (EAPA) é uma doença grave do planalto com início agudo, evolução rápida e desfecho fatal, que se desenvolve principalmente a partir de uma reação aguda à altitude, e é um tipo de edema pulmonar não cardiogénico, que se desenvolve geralmente no prazo de 1-3 dias após a entrada rápida na zona do planalto (frequentemente referida como mais de 3000 metros acima do nível do mar) [1,2].
O edema pulmonar do planalto começa com o mal de altitude agudo, seguido de sintomas típicos como taquicardia, dispneia, agravamento da tosse seca e tosse com expetoração espumosa cor-de-rosa.
Quanto mais rápido for o ganho de altitude e quanto maior for a altitude atingida, mais comum será o início e mais graves serão os sintomas.
Morbilidade
A incidência de edema pulmonar de altitude (HAPE) varia entre 0,6% e 6% a uma altitude de 4.500 metros e entre 2% e 15% a uma altitude de 5.500 metros.
Os doentes com uma história prévia de HAPE têm uma taxa de recorrência de até 60% [1].
Etiologia.
A causa subjacente ao edema pulmonar das terras altas é a hipóxia aguda e a patogénese é complexa.
Causas da doença
Qualquer pessoa que viaje para o planalto pode desenvolver a doença devido à sua incapacidade de se adaptar rapidamente ao ambiente de baixa pressão e baixo teor de oxigénio [ 3 ]. A ingestão excessiva de sal, a subida rápida, o esforço excessivo, o frio, as infecções respiratórias, o uso de comprimidos para dormir e uma história anterior de edema pulmonar do planalto podem predispor à doença.
Patogénese
A patogénese do edema pulmonar de planalto é complexa.
Devido à redução da pressão atmosférica e da pressão parcial de oxigénio na região do planalto, ocorre hipóxia quando o corpo entra na região do planalto a partir das planícies. Para se adaptar ao ambiente de baixo oxigénio, o corpo necessita de alterações adaptativas. No entanto, a capacidade do ser humano para se adaptar à hipoxia no planalto é limitada, e a hipoxia pode ocorrer facilmente quando a altitude é demasiado elevada e a elevação é demasiado rápida.
A hipóxia aguda causa espasmo das pequenas artérias pulmonares, e o espasmo contínuo das pequenas artérias leva ao aumento da resistência da circulação pulmonar, ao aumento acentuado da pressão capilar pulmonar, ao aumento da permeabilidade da parede vascular, ao aumento da exsudação plasmática e à ocorrência de hipertensão arterial pulmonar, causando edema pulmonar de planalto.
Devido ao obstáculo da coagulação e do mecanismo fibrinolítico, forma-se microtrombos em pequenas artérias e capilares pulmonares, bloqueando o fluxo sanguíneo, resultando na transferência de todo o sangue dos pulmões para a área desobstruída, resultando no aumento súbito do fluxo sanguíneo e da pressão nos capilares locais, e a água exsuda para o interstício e alvéolos.
Além disso, a hipóxia aguda pode causar lesão da parede alveolar e dos capilares pulmonares, redução das substâncias activas da superfície alveolar, libertação de substâncias vasoactivas, agravamento da lesão endotelial capilar pulmonar e da fuga, e contribuir para o agravamento do edema pulmonar [ 4-7 ].
Sintomas.
Quando os pacientes entram na área do platô, eles primeiro têm manifestação de reação aguda do platô, e os sintomas típicos do edema pulmonar do platô aparecem principalmente dentro de 1 ~ 3 dias, e um pequeno número de pessoas pode se desenvolver após 10 dias [ 4-5 ].
Reação aguda de planalto
Podem ocorrer tonturas, dor frontal dupla, batimentos cardíacos curtos ou ligeiramente acelerados, aperto no peito, falta de ar, anorexia, náuseas, vómitos e fadiga. Algumas pessoas desenvolvem nódoas negras nos lábios e nas unhas.
Os casos ligeiros resolvem-se normalmente após 24 a 48 horas no planalto e desaparecem após alguns dias.
Algumas pessoas podem desenvolver edema pulmonar de planalto e/ou edema cerebral de planalto.
Sintomas típicos
Sintomas principais
Dispneia
Desde a fase inicial de aperto no peito e falta de ar, que se agrava gradualmente até ao aparecimento de dispneia, que é mais evidente após subidas e caminhadas rápidas.
À medida que a doença se agrava, a dispneia em repouso desenvolve-se gradualmente. Os doentes têm frequentemente de se sentar na beira da cama ou numa cadeira para aliviar a dispneia.
Tosse
No início, pode ser uma tosse seca ligeira, principalmente ao subir ou ao andar depressa; quando a doença se agrava, pode também aparecer tosse seca em repouso.
É muitas vezes confundida com uma tosse causada por uma infeção do trato respiratório superior devido às alterações climáticas nas terras altas.
À medida que a doença progride, há expetoração branca e, nos casos graves, expetoração com sangue e espuma cor-de-rosa.
Batimento cardíaco rápido
Nas fases mais avançadas da doença, pode ocorrer uma hipoxemia grave, que provoca uma taquicardia compensatória, ou seja, um batimento cardíaco rápido e persistente, que pode ser acompanhado de um aumento significativo da frequência cardíaca e até de uma sensação de pânico.
Outros sintomas
Alguns doentes podem desenvolver febre baixa, sendo que a temperatura corporal normalmente não excede os 38°C.
Pode ocorrer uma exacerbação de sintomas como fadiga, dores de cabeça e tonturas e, em casos graves, pode ocorrer falta de reação, sonolência ou mesmo coma.
Complicações
Doença aguda das montanhas
Também conhecido como doença aguda da altitude.
A proporção de doentes com doença aguda da montanha combinada com edema pulmonar de planalto pode atingir os 50% [1].
Os doentes apresentam principalmente sintomas de dor de cabeça, fadiga, perda de apetite, náuseas ou vómitos [8].
Normalmente resolve-se após 24-48 horas de permanência no planalto.
Edema cerebral do planalto
Também conhecido como doença neurogénica da altitude.
Cerca de 14% dos doentes com edema pulmonar de planalto podem ser complicados por edema cerebral de planalto [1].
Os doentes apresentam principalmente dores de cabeça fortes, vómitos persistentes, dificuldade de movimentos, rigidez, sonolência, perturbações da consciência e até coma, que podem ser fatais em casos graves [9].
Procurar assistência médica
Em caso de início precoce de doença aguda de altitude, recomenda-se a consulta de um médico sem esperar pelo aparecimento dos sintomas típicos de edema pulmonar de altitude.
Departamento de Medicina
Medicina respiratória
Quando ocorrem tonturas, dores de cabeça, aperto no peito e outras suspeitas de reacções agudas de planalto em altitudes mais elevadas, recomenda-se a consulta atempada do departamento de medicina respiratória.
Serviço de urgência
Em caso de sintomas como tonturas ou dores de cabeça graves, dificuldade em respirar ou perda de consciência, recomenda-se que seja levado atempadamente ao Serviço de Urgência ou ligue para o número de emergência 120.
Preparação para o tratamento médico
Preparação para o tratamento médico: registo, preparação dos documentos, problemas comuns
Conselhos para o tratamento médico
Recomenda-se o uso de vestuário largo e evita-se o uso de vestuário metálico para facilitar os controlos ou exames médicos.
As pacientes grávidas ou que estejam a preparar-se para engravidar devem informar o médico atempadamente.
Lista de preparação
Lista de controlo dos sintomas
Prestar especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Quais são os incómodos actuais? Quais são os sintomas mais graves?
Há tonturas, dores de cabeça, aperto no peito, pânico, dispneia, é pior quando se está deitado, há edema em ambos os membros inferiores? Existe uma correlação significativa com a elevação?
Existe tosse? Há quanto tempo é que a tosse está presente? O que é que a agrava ou alivia?
Existe expetoração? Qual é o aspeto da expetoração?
Existe algum outro desconforto, como febre, mal-estar, náuseas, perda de apetite?
Lista de controlo da história clínica
Houve uma viagem recente de uma área de baixa altitude para uma área de alta altitude? Ocorreu um problema semelhante em viagens anteriores para zonas de altitude elevada?
Algum desconforto anterior durante uma viagem a baixa altitude?
Alguma doença respiratória crónica anterior, como DPOC ou asma brônquica?
Alguma doença cardiovascular crónica anterior, por exemplo, insuficiência cardíaca, hipertensão?
Alguma exposição recente ao frio?
Lista de controlo
Resultados das análises efectuadas na última semana, que podem ser trazidos para a consulta médica
Análises laboratoriais: análises ao sangue, troponina, péptido natriurético cerebral, função de coagulação.
Exames imagiológicos: radiografia do tórax, TAC do tórax, ecografia do tórax, ecocardiografia.
Eletrocardiograma.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados na última 1 semana, levar consigo para o médico se estiverem disponíveis numa caixa ou embalagem
Bloqueadores dos canais de cálcio: por exemplo, nifedipina, amlodipina, etc.
Glucocorticosteróides: por exemplo, dexametasona, hidrocortisona, etc.
Diuréticos: por exemplo, hidroclorotiazida, comprimidos de espironolactona, furosemida, etc.
Diagnóstico
No processo de diagnóstico do mal de altitude, é necessário fazer a história clínica, observar os sinais e sintomas e efetuar alguns exames médicos necessários, bem como prestar atenção à diferenciação.
Base do diagnóstico
História clínica
O doente chegou recentemente (na maior parte dos casos no espaço de 10 dias) a uma altitude elevada (na maior parte dos casos superior a 3000 metros), vindo de uma altitude baixa.
Manifestações clínicas
Sintomas
Tosse, dispneia, tonturas, dor de cabeça e ritmo cardíaco acelerado.
Sinais físicos
A auscultação revela estertores húmidos generalizados nos pulmões bilateralmente, muitas vezes acompanhados de sons de expetoração, que são frequentemente mascarados pelos estertores.
A frequência cardíaca está acentuadamente aumentada e alguns doentes apresentam um sopro sistólico de grau I-III na área da válvula tricúspide e na área de auscultação da válvula pulmonar.
Os lábios, lóbulos das orelhas, face, língua e unhas apresentam hematomas de vários graus.
Um número muito reduzido de doentes graves apresenta raia venosa jugular, hepatomegalia e edema bilateral dos membros inferiores.
Testes laboratoriais
Análises de sangue de rotina
Pode estar presente uma leucocitose ligeira.
Se a doença persistir por um longo período de tempo, pode resultar numa contagem de glóbulos vermelhos superior a 7,0 x 1012/L, uma concentração de hemoglobina superior a 180 g/L e um hematócrito superior a 60%.
Troponina
É utilizada principalmente para determinar se a hipóxia provocou danos no miocárdio devido a isquémia e hipóxia.
Os doentes que apresentam lesões do miocárdio podem ter uma troponina sérica elevada.
Péptido natriurético cerebral
Utilizado principalmente para ajudar na avaliação da função cardíaca.
Os doentes podem apresentar níveis séricos elevados do péptido natriurético cerebral (BNP) e do precursor do péptido natriurético cerebral (pro-BNP), sugerindo insuficiência cardíaca.
Imagiologia do tórax
Radiografia do tórax
A radiografia do tórax é a ferramenta de rastreio mais frequentemente utilizada.
As radiografias do tórax de doentes com edema pulmonar das terras altas mostram sombras difusas, irregulares ou turvas nos campos pulmonares bilateralmente, bem como sombras punctiformes ou nodulares.
As áreas mais óbvias de distribuição das sombras são adjacentes aos hilos pulmonares, que se estendem para fora em forma de leque, como uma “asa de morcego” ou “borboleta”, enquanto os ápices e as bases dos pulmões raramente são envolvidos.
Nos casos ligeiros ou nas fases iniciais da doença, pode haver apenas espessamento da textura pulmonar, enquanto nos casos graves pode ser acompanhado de derrame pleural.
TC do tórax
O exame de TC do tórax pode mostrar mais claramente as sombras sólidas e vítreas lobulares irregulares nos pulmões, que é utilizado principalmente para identificar outras doenças e não é um exame de rotina.
Ecografia do tórax
A ecografia torácica é normalmente utilizada para identificar o edema pulmonar das terras altas em áreas remotas onde a imagiologia torácica não está disponível.
A ecografia torácica mostra um “sinal da cauda do cometa” (uma propagação em forma de leque a partir da superfície dos pulmões), que confirma o diagnóstico de edema pulmonar das terras altas.
Eletrocardiografia
O eletrocardiograma (ECG) é obrigatório no edema pulmonar de planalto para avaliar a frequência cardíaca, a isquémia do miocárdio e a hipoxia.
Os doentes podem apresentar uma variedade de alterações no ECG, incluindo taquicardia sinusal, desvio do eixo elétrico para a direita, bloqueio do ramo direito, onda P pulmonar ou cúspide da onda P, onda T invertida e segmento S-T diminuído.
À medida que os sintomas clínicos melhoram ou desaparecem, o ECG volta ao normal.
Ecocardiografia
O ecocardiograma pode ser usado para determinar a função cardíaca do paciente, a presença ou ausência de aumento da pressão da artéria pulmonar e movimento anormal do septo.
Critérios de diagnóstico
O diagnóstico de doença da altitude pode ser efectuado se também se verificarem as seguintes condições
Início após a entrada numa altitude mais elevada ou numa zona de planalto.
Presença de sintomas típicos descritos nos parágrafos anteriores, com sintomas claramente associados à altitude, à velocidade de subida e à ausência de um período de aclimatação.
Exceto no caso de doenças associadas que se assemelhem às manifestações do mal de altitude.
A oxigenoterapia ou a eutanásia são claramente eficazes.
Diagnóstico diferencial
Deve ser diferenciado de pneumonia, bronquite de planalto, embolia pulmonar, enfarte pulmonar, pneumotórax e outras causas de edema pulmonar (por exemplo, edema pulmonar farmacológico ou neurogénico), das quais apenas duas são enumeradas a seguir.
Infecções pulmonares
Semelhanças
Ambos os doentes podem apresentar manifestações clínicas como tosse, expetoração, dispneia e febre.
O exame pode revelar hipoxémia, com aumento da contagem de glóbulos brancos nas análises de sangue de rotina e imagens pulmonares irregulares na imagiologia torácica.
Diferenças
Os doentes com pneumonia podem apresentar febre alta (temperatura >39°C), frequentemente acompanhada de tosse com expetoração amarela.
Os doentes com pneumonia têm uma contagem de glóbulos brancos mais acentuadamente elevada, e os marcadores inflamatórios, como o calcitoninogénio e a proteína C-reactiva, podem estar acentuadamente elevados.
Estão presentes provas de patogénese, por exemplo, cultura de expetoração, resultados positivos de testes de ácidos nucleicos.
A terapêutica antibiótica empírica é frequentemente eficaz.
Embolia pulmonar
Semelhanças
Ambas podem apresentar-se com dor torácica, ritmo cardíaco acelerado e dispneia.
Diferenças
Os doentes com embolia pulmonar têm frequentemente dor torácica grave.
O D-dímero sérico está significativamente elevado.
A radiografia de tórax não apresenta uma sombra pulmonar irregular evidente, apenas um pequeno número de doentes com enfarte pulmonar pode ser visto com lesões em forma de cunha.
A TC das artérias pulmonares sugere defeitos de enchimento localizados nas artérias pulmonares doentes. A ecografia de ambas as veias dos membros inferiores sugere frequentemente trombose.
Tratamento
Objetivo do tratamento: melhorar os sintomas, eliminar o edema pulmonar, prevenir complicações e reduzir a mortalidade.
Princípios de tratamento: reconhecimento precoce, tratamento precoce, repouso absoluto no leito, oxigenoterapia ativa, redução da altitude, terapia medicamentosa combinada para reduzir a pressão da artéria pulmonar e melhorar o edema pulmonar [4-5,9-10].
Tratamento geral
Repouso e calor
Repouso absoluto na cama, adotar uma posição semi-sentada ou uma posição com almofada alta.
Prestar atenção para se manter quente e evitar o frio.
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia é a primeira linha de tratamento do edema pulmonar das terras altas. Todos os doentes devem receber oxigénio, frequentemente através de uma máscara facial.
No caso de hipoxia grave, pode ser administrado oxigénio contínuo de alto débito (10 litros/min), normalmente por um período não superior a 24 horas, e depois mudar para oxigénio contínuo de baixo débito (2-4 litros/min) para evitar a toxicidade do oxigénio [5].
Para as pessoas que fazem caminhadas ou trekking a grande altitude, a câmara hiperbárica portátil com peso reduzido é mais conveniente do que as garrafas de oxigénio comprimido convencionais. Pode aliviar eficazmente o estado de saúde.
Transferência para uma altitude inferior
A redução da altitude não é uma medida necessária para o tratamento.
No entanto, em áreas remotas onde a oxigenoterapia não está disponível, uma vez que se suspeite de edema pulmonar de altitude, recomenda-se a rápida transferência para uma área abaixo dos 3.000 metros onde a oxigenoterapia esteja disponível.
Se a oxigenoterapia não for eficaz, recomenda-se também a transferência imediata para uma altitude inferior.
Medicamentos
Nifedipina
Nos doentes que não podem ser transportados a tempo, a nifedipina sublingual ou oral pode reduzir a pressão da artéria pulmonar e melhorar a oxigenação, reduzindo assim os sintomas.
Injeção de aminofilina
Administrada por injeção intravenosa lenta e uniforme.
A aminofilina é conhecida por aliviar o broncoespasmo, ser cardiotónica, diurética e reduzir significativamente a pressão da artéria pulmonar.
Glucocorticóides
Os fármacos habitualmente utilizados incluem a hidrocortisona e a dexametasona.
São administrados por gotejamento intravenoso e a duração do tratamento deve ser controlada.
Diuréticos
Os comprimidos de hidroclorotiazida ou de espironolactona podem ser administrados por via oral em casos ligeiros, enquanto a injeção de furosemida é sobretudo utilizada por via intravenosa em casos graves.
Pode reduzir o volume sanguíneo, reduzir a carga cardíaca e melhorar a função cardíaca.
Outros medicamentos
Na presença de fibrilhação auricular rápida, são aplicados digitálicos e fármacos antiplaquetários (aspirina, dipiridamol, ticlopidina ou cilostazol).
Prognóstico
O prognóstico não é idêntico em diferentes doentes e é influenciado por uma série de factores.
Cura
O edema pulmonar de altitude é agudo, grave e tem uma elevada taxa de mortalidade. Foi demonstrado que até 50% dos doentes com edema pulmonar das terras altas morrem sem tratamento ativo. Com tratamento ativo, a taxa de mortalidade pode ser reduzida para cerca de 14% [1].
Factores de prognóstico
O prognóstico do edema pulmonar de planalto é influenciado por uma série de factores, e os seguintes factores podem ajudar a melhorar o prognóstico, sendo fundamentais o reconhecimento e o tratamento precoces.
Reconhecimento e tratamento precoces.
Doença menos grave.
Excelentes cuidados hospitalares.
Médicos experientes.
Boa cooperação do doente com o tratamento.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
Uma dieta leve e de fácil digestão, evitando alimentos como carnes gordas, toucinho, fritos, chocolate, etc., que podem agravar os sintomas de náuseas e vómitos.
Gestão da vida
Repouso absoluto na cama e evitar o exercício físico por enquanto.
Evitar constipações.
Manter um humor estável, evitar a raiva e a impaciência.
Controlo da doença
Observar se as nódoas negras da boca e dos lábios melhoram ao olhar para o espelho e observar diretamente se a cor das unhas volta gradualmente ao vermelho.
Observar por si próprio se os sintomas como tonturas, dores de cabeça e dispneia melhoram.
Prestar atenção às alterações da saturação de oxigénio no sangue.
Prevenção
A prevenção do edema pulmonar de altitude é essencial e as medidas que se seguem ajudarão a reduzir o risco da doença.
Devem ser efectuados controlos de saúde rigorosos antes de entrar no planalto, e as pessoas com doenças cardiovasculares ou respiratórias graves não devem entrar no planalto.
Levar a sério a doença da altitude, mas não ter demasiado medo dela.
Conheça com antecedência a altitude do seu destino e controle a velocidade de entrada no planalto. Se houver tempo suficiente, recomenda-se não ultrapassar os 300 metros/dia.
No prazo de uma semana após a entrada no planalto, evite exercícios extenuantes e aumente gradualmente a quantidade de atividade.
Descanse o suficiente e evite a fadiga.
Mantenha-se quente e evite o frio.
Transportar uma garrafa de oxigénio portátil.
Se houver história de edema pulmonar de planalto no passado, a possibilidade de recorrência é elevada, pode ser utilizada medicação preventiva e os fármacos de eleição são a dexametasona, a acetazolamida, a nifedipina, etc.
Quando ocorre uma reação aguda de planalto, deve ser tratada prontamente para evitar o agravamento do edema pulmonar de planalto.