1. o objectivo da regulação lipídica deve ser mais claramente definido
Os lípidos são o termo geral para vários lípidos no sangue, incluindo colesterol, triglicéridos, fosfolípidos, etc. A dislipidemia refere-se geralmente a níveis anormalmente elevados de colesterol e/ou triglicéridos no plasma. Todos estes lípidos no sangue são insolúveis na água e só podem ser transportados no sangue e envolvidos no metabolismo do corpo se forem combinados com proteínas para se tornarem lipoproteínas.
Quando os lípidos são elevados, são depositados nas paredes dos vasos sanguíneos, formando placas ateroscleróticas, que podem causar estreitamento ou mesmo oclusão da luz dos vasos sanguíneos, resultando em consequências graves, tais como angina de peito, enfarte agudo do miocárdio e enfarte cerebral. Cui Yunzhu, Departamento de Endocrinologia, Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Shandong
É bem conhecido que um aumento do colesterol LDL e uma diminuição do colesterol HDL são os principais culpados da aterosclerose. No tratamento clínico, adoptamos principalmente uma abordagem reguladora de lipídios para a dislipidemia, ou seja, tentamos aumentar os níveis de HDL e baixar os níveis de LDL ao mesmo tempo. Estudos demonstraram que por cada 10mg/100ml de aumento do colesterol LDL no sangue de pacientes diabéticos, o risco de desenvolvimento de doenças coronárias aumenta em 22%.
No entanto, alguns grandes estudos realizados nos últimos anos no país e no estrangeiro mostraram que embora os medicamentos reguladores de lipídios actualmente no mercado visem principalmente os perfis “altos e baixos” de lipoproteínas, os resultados destes estudos mostram que estes medicamentos são mais eficazes na redução do colesterol LDL, mas menos eficazes no aumento do colesterol HDL. No entanto, estudos demonstraram que estes medicamentos são mais eficazes na redução do colesterol LDL, mas não no aumento do colesterol HDL. Como resultado, a redução do colesterol sérico total e dos níveis de colesterol LDL tornou-se um dos principais focos dos esforços actuais para gerir a dislipidemia.
Esta reorientação não entra em conflito com a abordagem de tratamento anterior, mas está mais claramente focalizada. Actualmente, as estatinas, que podem reduzir significativamente o colesterol lipídico total e os níveis de colesterol LDL, são ainda os medicamentos mais recomendados pelos médicos para a redução dos lípidos.
2. Betabloqueadores: a escolha recomendada para os doentes com glicose para baixar os seus lípidos
A maioria dos nossos pacientes diabéticos tem hiperlipidemia mista e a maioria deles tem triglicéridos elevados apenas. Os doentes diabéticos com fármacos reguladores de lípidos devem prestar atenção a dois pontos: primeiro, o uso precoce de fármacos reguladores de lípidos, de preferência fármacos que possam reduzir claramente os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares após utilização a longo prazo, confirmada pela medicina baseada em provas; segundo, o uso seguro de fármacos reguladores de lípidos, utilização a longo prazo para minimizar a carga sobre o fígado e os rins.
Os principais fármacos para reduzir os lípidos utilizados clinicamente na China são as estatinas, os betabloqueadores e a niacina. As estatinas podem reduzir significativamente os níveis de colesterol sérico total e de colesterol LDL, reduzir moderadamente os níveis de triglicéridos no sangue e aumentar os níveis de colesterol HDL. Os fármacos comummente utilizados na prática clínica incluem a sinvastatina (Sulforafano), atorvastatina (Lipitor), pravastatina (Prasugrel), lovastatina (Metotrexato) e cervastatina (Lisergol). Os beta-bloqueadores têm um efeito maior na redução dos triglicéridos do que o do colesterol.
Os pacientes com triglicéridos predominantemente elevados podem ter prioridade aos medicamentos beta. Os fibratos mais utilizados são o clofibrato (Antomin, Coronarin), fenofibrato (Lipin), gemfibrozil (NorStreet) e benzofibrato (Bendrol). A niacina pode reduzir os níveis de triglicéridos até certo ponto, com medicamentos clínicos como a niacina e o tremoço.
A combinação de fármacos que reduzem os lípidos também deve ser explorada. Em países estrangeiros, a combinação de drogas que reduzem os lípidos, tais como estatinas e fibratos, também deve ser explorada. Em países estrangeiros, a combinação de fármacos que reduzem os lípidos, tais como estatinas e fibratos, tem sido praticada em muitas clínicas. Na China, por outro lado, tem havido controvérsia clínica sobre a segurança da combinação de estatinas e betabloqueadores. Desde que os medicamentos sejam utilizados razoavelmente sob a orientação de médicos, e que os indicadores de lípidos no sangue, função hepática e creatina fosfoquinase sejam monitorizados regularmente, e que estes indicadores sejam controlados dentro do intervalo de segurança, a combinação de medicamentos reguladores de lípidos terá uma aplicação clínica mais ampla.
3. a individualização da terapia de regulação dos lípidos é defendida
É função do médico garantir a segurança do tratamento regulador de lipídios para pacientes diabéticos. O tratamento regulador dos lípidos depende do aspecto da anomalia lipídica do sangue do paciente que é o foco principal do medicamento. Actualmente, as drogas que reduzem os lípidos dividem-se principalmente nas seguintes categorias: as drogas que reduzem o colesterol são estatinas; as drogas que reduzem os triglicéridos são fibratos; e a niacina, que pode reduzir tanto o colesterol como os triglicéridos, mas os efeitos não são muito fortes. Os medicamentos que reduzem o colesterol geralmente precisam de ser tomados pelos pacientes durante anos, ou mesmo para toda a vida, a fim de chegar à raiz do problema, retardar e prevenir o aparecimento e o processo de aterosclerose, e desempenham realmente um papel na prevenção de complicações em grandes vasos. É por isso que a segurança do medicamento é particularmente importante.
Estes medicamentos reguladores de lípidos também têm certos efeitos secundários. O maior efeito secundário das estatinas é que causam rabdomiólise, que pode levar à insuficiência renal e pode ser fatal se ocorrer. Os beta-bloqueadores também podem levar a um comprometimento da função hepática. Os médicos devem ter a certeza da segurança das drogas que utilizam. Deve-se ter mais cuidado ao combinar medicamentos reguladores de lípidos, uma vez que o risco de rabdomiólise é grandemente aumentado se as estatinas forem combinadas com os beta-agonistas.
A terapia de modificação dos lípidos deve enfatizar o tratamento individualizado. Muitos pacientes diabéticos têm triglicéridos elevados e podem não ter colesterol elevado, no entanto, os médicos ainda usam estatinas como medicamentos para baixar o colesterol ao tratar os pacientes. Geralmente os médicos ficam muito impressionados com as estatinas e pensam que podem derrubar todos os indicadores, enquanto que em pacientes com colesterol não elevado, as estatinas não proporcionam um bom tratamento.
Muitas vezes, não se presta atenção suficiente ao colesterol HDL, e as pessoas só sabem que a redução dos triglicéridos e do colesterol mau, mas não sabem que o colesterol baixo HDL também é mau. A terapia de regulação lipídica consiste em baixar o colesterol alto, mau e elevar o colesterol baixo e bom. Actualmente, não existem muitos medicamentos para o colesterol HDL, principalmente a niacina. Muitos médicos raramente usam medicamentos à base de niacina, e alguns hospitais nem sequer têm medicamentos à base de niacina.
4. a intervenção no estilo de vida é o tratamento básico
Alterações no estilo de vida, tais como dieta e exercício, fazem parte do tratamento não farmacológico da regulação lipídica e são também modalidades de tratamento muito importantes.
Em primeiro lugar, os pacientes devem controlar o seu peso, para não serem obesos ou com excesso de peso, e para exercitarem mais. É importante controlar a ingestão de alimentos que contenham colesterol elevado, tais como miudezas e gema de ovo, e não ter grandes quantidades de peixe e carne numa base regular. Com triglicéridos elevados, os açúcares e os amidos devem ser controlados.
Através do exercício, não só o açúcar no sangue pode ser mantido dentro do intervalo ideal, como também o movimento do sangue nos vasos sanguíneos pode ser promovido, reduzindo os lípidos sanguíneos e a viscosidade do sangue. Muitos pacientes com hiperlipidemia ligeira são capazes de manter os seus lípidos sob controlo após um ou dois meses de exercício consistente. Muitas pessoas têm dificuldade em manter o exercício. Os pacientes devem ter a perseverança de estabelecer um programa de exercício para si próprios, especificando a duração do exercício, bem como a quantidade de exercício. Caminhar, fazer jogging, andar de bicicleta, nadar e subir escadas são todas boas formas de exercício e não se deve ter medo de se cansar. O exercício deve ser continuado durante um longo período de tempo para alcançar resultados terapêuticos. O exercício durante apenas duas ou três semanas dificilmente é eficaz.
Alguns pacientes não têm excesso de peso ou são obesos e têm-se saído bem com intervenções no estilo de vida, mas ainda não alcançaram os resultados desejados, e depois é necessária medicação para elevar os lípidos ao padrão.
Todos os pacientes com dislipidemia devem ser tratados com intervenções intensivas no estilo de vida, incluindo a redução da ingestão de ácidos gordos insaturados e colesterol, a redução do peso corporal, o aumento do exercício físico, bem como o abandono do tabaco, a limitação do álcool e a limitação do sal.
5. princípios de tratamento das perturbações do metabolismo lipídico
(1) Os lípidos no sangue devem ser verificados pelo menos uma vez por ano. As pessoas tratadas com medicamentos reguladores de lípidos precisam de ser testadas com mais frequência.
(2) A redução do colesterol LDL deve ser o objectivo principal ao administrar terapia reguladora dos lípidos. Todos os pacientes com diabetes que tenham desenvolvido anteriormente uma doença cardiovascular devem ser tratados com um agente modificador da estatina lipídica para reduzir o colesterol LDL para menos de 2,07 mmol/L (80 mg/dL) ou 30%-40% do estado inicial.
(3) Para as pessoas sem doença cardiovascular e com mais de 40 anos de idade, devem ser utilizados agentes modificadores da estatina lipídica se o colesterol LDL for superior a 2,5 mmol/L ou o colesterol total for superior a 4,5 mmol/L: para as pessoas com menos de 40 anos de idade, se outros factores de risco de doença cardiovascular também estiverem presentes (hipertensão, tabagismo, microalbuminúria, história familiar de doença cardiovascular precoce e estimado aumento do risco global de doença cardiovascular) ao iniciar agentes de redução da estatina lipídica.
(4) Todos os pacientes com dislipidemia devem ser tratados com intervenções intensivas no estilo de vida, incluindo a redução da ingestão de ácidos gordos saturados e colesterol, perda de peso, aumento do exercício e cessação do tabagismo, restrição do álcool e do sal. — Excerto de “Guidelines for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes in China