A fibrilhação auricular (abreviadamente designada por FA) é uma arritmia rápida caracterizada por uma deterioração da função mecânica das aurículas devido a uma atividade auricular descoordenada. A fibrilhação auricular ocorre frequentemente em doentes com doença cardíaca orgânica, mas também é observada em pessoas normais com outras doenças e em pessoas sem patologia cardíaca detetável. A fibrilhação auricular pode ocorrer isoladamente ou em combinação com outras arritmias, sendo a combinação mais comum o flutter auricular ou a taquicardia auricular. Fang Pihua, Departamento de Medicina Cardiovascular, Hospital Fu Wai, Pequim A fibrilhação auricular pode causar os seguintes riscos para os doentes: (1) quer se trate de fibrilhação auricular persistente ou paroxística, devido à pulsação extremamente irregular dos ventrículos, causa grande desconforto aos doentes, manifestando-se sob a forma de pânico e fraqueza, o que afecta a qualidade de vida dos doentes em graus variáveis; (2) a fibrilhação auricular causa perda da ação de bombeamento dos átrios e reduz o débito cardíaco, o que pode agravar a função cardíaca em doentes com doença cardíaca orgânica e levar à insuficiência cardíaca; (3) a fibrilhação auricular causa insuficiência cardíaca. (3) tromboembolismo potencial, que é 5-15 vezes maior do que o de pacientes sem fibrilação atrial e pode levar à embolia de vários órgãos em todo o corpo, sendo a embolia cerebral a principal causa de embolia na circulação do corpo, resultando em uma alta taxa de incapacidade. A fibrilhação auricular é uma das causas mais comuns nos casos de acidente vascular cerebral isquémico; (4) A fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida pode levar, com o tempo, a uma cardiomiopatia taquicárdica, podendo ocasionalmente metamorfosear-se em fibrilhação ventricular. (i) Epidemiologia e etiologia De acordo com as directrizes para o tratamento da fibrilhação auricular publicadas pelo American College of Cardiology (ACC) e pela American Heart Association (AHA) em 2006, a incidência de fibrilhação auricular é de 0,4-1% da população em geral e aumenta com a idade. A idade média dos doentes com fibrilhação auricular é de aproximadamente 75 anos e cerca de 70% dos doentes têm idades compreendidas entre os 65 e os 85 anos. O número de homens e mulheres com fibrilhação auricular é aproximadamente igual, mas 60% dos doentes com idade superior a 76 anos são do sexo feminino. Estudos populacionais mostraram que a incidência de fibrilhação auricular sem história de doença cardiopulmonar (fibrilhação auricular isolada) representa menos de 12% de toda a fibrilhação auricular. Um grande estudo epidemiológico nacional realizado em 13 províncias, 14 populações naturais e 29.079 pessoas mostrou que a prevalência de FA na China era de 0,77%, com uma prevalência mais elevada nos homens (0,9%) do que nas mulheres (0,7%). A prevalência tende a aumentar significativamente com a idade, atingindo 7,5% em pessoas com mais de 80 anos de idade 1. Causas agudas A fibrilhação auricular pode estar associada a causas agudas e transitórias. Estas incluem o consumo de álcool (síndrome do coração de férias), cirurgia, choque elétrico, enfarte do miocárdio, pericardite, miocardite, embolia pulmonar ou outra doença pulmonar e hipertiroidismo ou outros distúrbios metabólicos. A fibrilhação auricular também pode estar associada a flutter auricular, síndrome de WPW, taquicardia atrioventricular ou taquicardia regressiva nodal AV 2. Doenças cardiovasculares As doenças cardiovasculares específicas associadas ao desenvolvimento de fibrilhação auricular incluem doença valvular cardíaca (principalmente doença valvular mitral), insuficiência cardíaca (congestiva), doença arterial coronária e hipertensão, particularmente na presença de hipertrofia ventricular esquerda. Além disso, a fibrilhação auricular pode estar associada a cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada, cardiopatia congénita e, especialmente, defeitos do septo auricular em adultos. As etiologias também incluem cardiomiopatias restritivas (por exemplo, amiloidose, hemocromatose e fibrose endomiocárdica), tumores cardíacos, pericardite constritiva e fibrose auricular relacionada com a idade. Outras doenças cardíacas, como o prolapso da válvula mitral, a calcificação do anel mitral, a doença cardíaca pulmonar e a dilatação idiopática da aurícula direita, também estão associadas a uma elevada incidência de fibrilhação auricular. A fibrilhação auricular também ocorre frequentemente em doentes com síndrome de apneia do sono. 3. Outras causas A obesidade é um fator de risco importante para o desenvolvimento de fibrilhação auricular. Outras causas de fibrilhação auricular incluem a disfunção autonómica (hiperfunção simpática ou parassimpática), doenças endócrinas (feocromocitoma), intoxicação por drogas (álcool ou cafeína) ou produtos químicos, cirurgia (após cirurgia cardíaca, pulmonar ou esofágica) e factores genéticos (fibrilhação auricular familiar). A incidência da fibrilhação auricular aumenta com a idade, não só devido à doença, mas também devido às alterações cardíacas relacionadas com a idade, à substituição das células do nódulo sinusal e do miocárdio inter-nodal por tecido fibroso e adiposo e à redução da complacência ventricular, que conduz a vários graus de alargamento auricular, factores que desencadeiam o desenvolvimento da fibrilhação auricular. (ii) Mecanismo de ocorrência Os estudos sobre o mecanismo da fibrilhação auricular iniciaram-se em 1914, mas ainda não foram totalmente elucidados. O início e a manutenção das taquiarritmias requerem factores predisponentes e uma base anatómica. No caso da fibrilhação auricular, o substrato de início e manutenção é normalmente mais complexo, e a informação disponível nas Guidelines for the Treatment of Atrial Fibrillation publicadas pelo ACC e pela AHA em 2006 concluíram que os dados disponíveis suportam o mecanismo de aumento da autorregulação focal e de múltiplos subwave foldback na fibrilhação auricular. Em 1947, Scherf aplicou aconitina e estimulação para induzir fibrilação atrial em coelhos, sugerindo um “mecanismo focal” completo de fibrilação atrial, ou seja, que a aplicação focal de excitação elétrica de alta freqüência dos átrios poderia causar fibrilação atrial. Na última década, com o advento de técnicas de calibração mais finas e de ablação por cateter, essa teoria ganhou atenção quando pontos focais de origem foram identificados no coração humano e a ablação desse ponto levou à cura da FA. Embora as veias pulmonares sejam o ponto focal de origem mais comum para as taquiarritmias, os pontos focais de origem também podem ser localizados na veia cava superior, na crista da borda, no ligamento de Marshall, na parede livre posterior esquerda do átrio esquerdo e no seio coronariano. Em 1959, Moe et al. propuseram pela primeira vez a “hipótese das sub-ondas múltiplas” como mecanismo para a fibrilhação, com base nos resultados de um estudo de um modelo canino de fibrilhação auricular mediado vagamente, sugerindo que as ondas progressivas formam as suas próprias sub-ondas alargadas à medida que passam pelas aurículas e que a manutenção da fibrilhação auricular depende de um certo número (pelo menos 3-5) de sub-ondas fibrilhantes nas aurículas. A manutenção da fibrilhação auricular depende da presença simultânea de um certo número (pelo menos 3-5) de sub-ondas de dobragem. Estas sub-ondas de dobragem são orientadas e distribuídas aleatoriamente no espaço, e as suas alças de dobragem não são determinadas pela anatomia auricular, mas pela inatividade e excitabilidade atriais locais efectivas. É por esta razão que podem ocorrer colisões, aniquilação, divisão e fusão entre estas sub-ondas de dobragem, levando a alterações no número de sub-ondas de dobragem, no tamanho e na velocidade do loop de dobragem em qualquer altura. (iii) Classificação Na classificação proposta nas Directrizes para o tratamento da fibrilhação auricular publicadas pelo ACC e pela AHA em 2006, a FA é classificada em FA paroxística, FA persistente e FA permanente por motivos de praticidade clínica e para poder mostrar as diferentes características de tratamento dos diferentes tipos de FA. O primeiro episódio de fibrilhação auricular é a fibrilhação auricular primária de duração variável; um doente com ≥2 episódios é considerado como tendo fibrilhação auricular recorrente. Se a FA parar por si só, a FA recorrente é chamada de FA paroxística, que geralmente dura ≤7 dias e a maioria <24 horas. Se a FA for contínua por mais de 7 dias, ela é chamada de FA persistente. A FA persistente pode ser restaurada e mantida em ritmo sinusal com medicação ou ressuscitação elétrica. A fibrilação atrial que não pode ser restaurada ou mantida em ritmo sinusal com medicação ou ressuscitação elétrica é chamada de FA permanente. A FA persistente também inclui períodos mais longos de FA não resolvida (por exemplo, > 1 ano), que geralmente se tornam FA permanente. A fibrilhação auricular também pode ser classificada como fibrilhação auricular isolada, fibrilhação auricular familiar e fibrilhação auricular não valvular, dependendo das características clínicas. A fibrilhação auricular isolada é geralmente definida como um doente (idade < 60 anos) que não tem qualquer doença cardiopulmonar para além da fibrilhação auricular simples. Estes doentes têm um melhor prognóstico em termos de tromboembolismo e mortalidade. < p=""> A fibrilhação auricular familiar refere-se à fibrilhação auricular isolada que ocorre numa família. Os doentes cujos pais têm fibrilhação auricular têm maior probabilidade de desenvolver fibrilhação auricular, o que sugere uma suscetibilidade familiar à fibrilhação auricular, mas não se sabe se existe um defeito molecular hereditário. Vários estudos nacionais sobre FA familiar mostraram que mesmo uma única mutação genética pode levar a um período de indução atrial mais curto. A fibrilhação auricular não valvular refere-se à fibrilhação auricular que ocorre em doentes sem história de doença reumática da válvula mitral ou substituição da válvula. （A maioria dos doentes queixa-se de palpitações, aperto no peito, dispneia, fadiga, tonturas ou síncope. A gravidade dos sintomas clínicos depende do grau de irregularidade do ritmo cardíaco e da rapidez da frequência ventricular, do estado da função cardíaca subjacente, da duração da fibrilhação auricular e de factores próprios do doente. Alguns doentes apresentam sintomas apenas durante episódios de fibrilhação auricular paroxística ou quando há longos intervalos de fibrilhação auricular persistente. Os doentes com fibrilhação auricular permanente têm frequentemente palpitações decrescentes e, eventualmente, não apresentam sintomas clínicos, sobretudo nos doentes mais idosos. As características mais marcantes da fibrilhação auricular no ECG são: (1) o desaparecimento das ondas P; (2) a completa irregularidade da frequência dos batimentos ventriculares (ondas QRS); e (3) as oscilações rápidas irregulares de baixa amplitude e as ondas de fibrilhação em todas as derivações, que são diferentes em tamanho e forma e são ondas f com espaçamento irregular, com uma frequência de 350-600 bpm; o padrão da onda f é mais fácil de reconhecer nas derivações V1 ou II (derivações direitas). (Figura 1) (v) Tratamento O tratamento da fibrilhação auricular tem três objectivos principais: (1) controlo da frequência cardíaca; (2) prevenção do tromboembolismo; e (3) controlo do ritmo. As estratégias iniciais de tratamento incluem o controlo da frequência cardíaca e o controlo do ritmo. A estratégia de controlo da frequência cardíaca refere-se ao controlo da frequência ventricular enquanto o ritmo não é convertido e o ritmo sinusal é mantido. A estratégia de controlo do ritmo é uma tentativa de reverter e manter o ritmo sinusal. Teoricamente, o controlo do ritmo deveria ser superior ao controlo da frequência cardíaca, mas o estudo AFFIRM não mostrou diferenças significativas entre as duas estratégias de tratamento em termos de mortalidade e taxas de AVC, impacto na qualidade de vida dos doentes ou no aparecimento e progressão da insuficiência cardíaca. O estudo RACE concluiu que o grupo de controlo da frequência cardíaca não foi menos eficaz do que o grupo de controlo do ritmo na prevenção da mortalidade e na redução da morbilidade. A terapia de controlo do ritmo cardíaco é um tratamento razoável para doentes mais velhos com fibrilhação auricular menos sintomática. No entanto, qualquer uma das estratégias requer terapia anticoagulante para prevenir complicações tromboembólicas. 1) Terapêutica medicamentosa (1) Controlo da frequência cardíaca Na fibrilhação auricular, o controlo medicamentoso da frequência ventricular é 80% eficaz. Os doentes com fibrilhação auricular persistente ou permanente são frequentemente tratados com beta-bloqueadores orais ou bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem) para controlar a frequência ventricular no intervalo fisiológico; quando é necessário um controlo rápido da frequência ventricular ou quando os fármacos orais não são adequados, os fármacos podem ser administrados por via intravenosa, com precaução em casos de hipotensão ou insuficiência cardíaca combinada, em que os bloqueadores dos canais de cálcio podem levar a uma maior deterioração hemodinâmica. Os doentes com insuficiência cardíaca devem receber digitálicos ou amiodarona por via intravenosa. Os doentes com bypass atrioventricular podem receber procainamida e ibrit por via intravenosa se o seu estado hemodinâmico for estável. A amiodarona tem atividade anti-simpática e antagonista dos canais de cálcio, inibe a condução atrioventricular e é eficaz no controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular. A amiodarona intravenosa é útil no controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular quando outros fármacos são ineficazes ou contra-indicados. (Em doentes com fibrilhação auricular persistente que pode ser convertida em ritmo sinusal, é necessária cardioversão imediata se a fibrilhação auricular for uma causa importante de insuficiência cardíaca aguda, hipotensão ou agravamento da angina em doentes com doença arterial coronária. A reanimação é geralmente conseguida através de métodos de reanimação farmacológicos ou de corrente contínua. 1) Reanimação farmacológica A reanimação farmacológica é mais eficaz quando administrada no prazo de 7 dias após o início da fibrilhação auricular. As recomendações das directrizes incluem flecainida, dofetilida, propafenona, ibrit e amiodarona. O principal risco da reanimação farmacológica é a toxicidade dos fármacos antiarrítmicos. Os efeitos adversos da amiodarona incluem bradicardia, hipotensão, distúrbios visuais, anomalias da tiroide, náuseas, obstipação e flebite, enquanto a quinidina já não é recomendada como fármaco de primeira linha devido à sua fraca eficácia e elevada incidência de efeitos secundários. 2) Reanimação eléctrica com corrente contínua Fibrilhação auricular com isquémia do miocárdio, hipotensão sintomática, angina de peito, insuficiência cardíaca, síndrome de pré-excitação, quando a medicação para a frequência ventricular rápida falhou, ou quando o doente está hemodinamicamente instável, ou quando os sintomas são intoleráveis, deve ser realizada uma reanimação eléctrica. A potência inicial para a reanimação com corrente contínua do flutter auricular pode ser baixa, mas a reanimação da fibrilhação auricular requer uma energia elevada. Os principais riscos da ressuscitação com corrente contínua são embolia e várias arritmias. < p = ""> (3) Anticoagulação Todos os pacientes com fibrilação atrial, especialmente na presença de fatores de alto risco, como diabetes, hipertensão, obesidade e idade avançada, devem ser tratados com anticoagulação para prevenir o tromboembolismo, exceto naqueles com contra-indicações. Quando se toma varfarina, o valor-alvo para a monitorização do INR é geralmente 2,0-3,0 a nível internacional e 1,8-2,5 é geralmente suficiente na China. A monitorização deve ser efectuada pelo menos uma vez por semana no início do tratamento e, depois, pelo menos uma vez por mês, quando os resultados estabilizarem. Em doentes jovens sem factores de risco, pode tomar-se aspirina para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. 2) Tratamento não farmacológico (1) Ablação por cateter A ablação precoce por cateter de radiofrequência, imitando o labirinto cirúrgico, cria múltiplas cicatrizes lineares no endocárdio auricular com uma taxa de sucesso de cerca de 40-50%, mas as complicações são elevadas. Estudos subsequentes descobriram que a atividade eléctrica com origem nas veias pulmonares ou perto das suas aberturas desencadeava frequentemente a fibrilhação auricular e demonstraram que a remoção destas lesões podia pôr fim à fibrilhação auricular, levando à utilização generalizada da ablação por cateter para a fibrilhação auricular. Com o aumento da maturidade das técnicas de ablação por cateter da fibrilhação auricular e a melhoria contínua das ferramentas de calibração (sistemas de calibração electroanatómicos e sem contacto) e dos dispositivos de ablação, especialmente a nova técnica de ablação por cateter com criobalão para a fibrilhação auricular que foi introduzida nos últimos anos, a ablação por cateter da fibrilhação auricular tornou-se mais rápida e segura. A taxa de sucesso deste tratamento foi muito melhorada e é agora de 80-90% para a fibrilhação auricular paroxística sem doença cardíaca orgânica, com uma redução significativa das taxas de complicações (<2%), tornando a ablação por cateter uma melhor opção de tratamento para a maioria dos doentes que falharam a terapêutica farmacológica ou que têm dificuldade na conversão eléctrica para o ritmo sinusal. < p=""> (2) Tratamento cirúrgico Em alguns casos de fibrilação atrial persistente, a cirurgia de labirinto cirúrgico também pode ser usada, e em 1989 Cox relatou que a cirurgia de labirinto atrial alcançou resultados satisfatórios na fibrilação atrial, ou seja, eliminando a fibrilação atrial, preservando a excitação síncrona atrial e preservando a transmissão atrial. Em 1996, Cox relatou 178 pacientes com fibrilação atrial e flutter atrial submetidos à cirurgia do labirinto, com mortalidade perioperatória de 2,2%, taxa de cura de 93% e taxa de recorrência de 7%. Para aqueles com fibrilação atrial combinada com outras condições cardíacas que requerem correção cirúrgica, a cirurgia do labirinto cirúrgico é um método de tratamento eficaz. Nos últimos anos, a cirurgia de ablação por radiofrequência transtorácica minimamente invasiva abriu um novo caminho para o tratamento da fibrilação atrial.