À medida que as estrelas mudaram, a cirurgia biliar tornou-se um tema de debate aceso na indústria sobre se os cálculos da vesícula biliar devem ser “cortados na bílis” ou “preservados na bílis”. Esta é uma questão de grande preocupação para os doentes. 1 O estudo da “preservação biliar” não é supérfluo A abordagem cirúrgica ao tratamento da doença cirúrgica nunca foi estática. À medida que se compreende melhor a fisiologia, a patologia e a fisiopatologia dos tecidos, dos órgãos e dos organismos, o procedimento cirúrgico pode ser melhorado para se conseguir um procedimento menos prejudicial, menos perturbador e mais eficaz. No caso da úlcera gástrica e duodenal, por exemplo, o cirurgião tentou remover a úlcera depois de o tratamento médico ter falhado, mas a taxa de recorrência da úlcera após a cirurgia era extremamente elevada. Quando se percebeu que tal se devia ao problema não resolvido da elevada secreção de ácido gástrico, foi efectuada uma gastrectomia subtotal (ou major). A recorrência das úlceras foi reduzida após a gastrectomia subtotal, mas o problema da capacidade gástrica insuficiente tornou-se novamente evidente. O que fazer? Seguiram-se a vagotomia, a vagotomia altamente electiva com hemi-gastrectomia e uma série de outras alterações. Hoje em dia, como é óbvio, é ainda melhor, uma vez que a patogénese das úlceras, como a H. pylori, foi mais bem esclarecida e foram desenvolvidos medicamentos eficazes e eficientes, de modo que a grande maioria dos doentes com úlceras pode ser curada sem cirurgia, que é o que esperamos no tratamento dos cálculos biliares. O mesmo se pode dizer das doenças da cirurgia biliar! No caso dos quistos das vias biliares, por exemplo, as melhorias nos procedimentos de drenagem, como a drenagem externa do quisto, a anastomose duodenal do quisto e a anastomose em Y de Roux do jejuno quístico, resolveram basicamente os problemas de obstrução biliar, perda de bílis e infeção retrógrada. No entanto, descobriu-se mais tarde que o desenvolvimento de quistos das vias biliares estava relacionado com anomalias congénitas nos ductos biliopancreáticos. Embora a cirurgia de drenagem tenha resolvido a obstrução biliar, as enzimas pancreáticas de fusão pancreático-biliar foram activadas pela bílis após o fluxo retrógrado para os ductos biliares, e os ductos biliares foram continuamente corroídos e reparados, resultando em alterações cancerígenas ao longo do tempo. Este facto levou à criação e promoção da cistectomia; surgiram diferentes abordagens reconstrutivas, como a cistectomia com anastomose biliar-jejunostomia em Y de Roux, a cistectomia com interposição de anastomose biliar jejunal-duodenal. Por conseguinte, o estudo da “preservação biliar” é uma tentativa de melhorar o tratamento dos cálculos da vesícula biliar e está totalmente em conformidade com as leis do desenvolvimento científico. O “corte da vesícula biliar” foi selecionado entre os vários tratamentos disponíveis na altura (incluindo a extração de cálculos biliares) com base no conhecimento dos cálculos da vesícula biliar e nas condições médicas da altura. Ao remover os cálculos e a vesícula biliar doente, a “excisão biliar” não só resolvia a dor causada pelos ataques agudos, como também impedia a regeneração dos cálculos e as complicações resultantes, como a obstrução das vias biliares e a pancreatite biliar. No entanto, a “excisão biliar” também tem as desvantagens de trauma físico e possíveis complicações, etc. A “excisão biliar” é uma forma de pesar os prós e contras antes de haver um melhor tratamento, e escolher a solução que tem mais vantagens do que desvantagens. Não há dúvida de que o “corte da bílis” beneficiou milhões de doentes com cálculos biliares ao longo dos anos. No entanto, atualmente, o nosso conhecimento sobre os cálculos biliares foi melhorado e a ciência e a tecnologia estão muito mais avançadas do que na altura, será ainda necessário “cortar” todos os cálculos da vesícula biliar? Especialmente com o desenvolvimento e a aplicação de novos exames imagiológicos, como a ecografia, podem ser detectados muitos “cálculos silenciosos”. Por isso, a reintrodução da “preservação da bílis” não é “supérflua”. Ao longo dos anos, muitos pioneiros trabalharam muito na “preservação da bílis”, incluindo os seguintes: colecistectomia, litotrícia oral, litotrícia por perfusão, litotrícia e litotrícia (incluindo a combinação da medicina chinesa e ocidental para litotrícia geral). Por conseguinte, a “preservação da bílis” não é um “novo conceito” ou um “novo pensamento”. O Hospital n.º 45 do Exército de Libertação do Povo Chinês utiliza a litotrícia endoscópica da vesícula biliar desde 1990, tendo sido acompanhados 632 casos entre 1990 e 1994, pelo que a litotrícia endoscópica atual da vesícula biliar não é uma “nova tecnologia de ponta”. Embora a “preservação da bílis” tenha uma aplicação promissora, é preocupante constatar que existe ainda um grande fosso entre os dados actuais e a promoção em grande escala da “preservação da bílis”. “Temos um longo caminho a percorrer. Temos de efetuar uma investigação aprofundada e trabalhar de acordo com os princípios da medicina baseada em provas. O autor considera que já não é adequado “cortar” todos os cálculos da vesícula biliar, nem é correto “conservar” todos os cálculos da vesícula biliar. Por exemplo, devem ser conservadas as vesículas biliares pequenas, com paredes espessas e encolhidas, ou aquelas com fístulas internas? A dialética materialista adverte que tudo deve ser estudado em termos de tempo, lugar e condições, e que a forma mais razoável de escolher o procedimento correto é combinar as condições individualmente. A revisão do autor da literatura autorizada sobre “preservação da bílis” não revelou quaisquer indicações para “preservação da bílis”, o que poderia facilmente ser enganador e levar a consequências adversas. Se a fase inicial do estudo não diferenciou as patologias e alargou a população do ensaio, então os relatórios de mais de mil casos devem resumir as lições aprendidas sobre quais os tipos de indicações e quais os tipos de contra-indicações que o leitor deve seguir. 2.2 É necessária uma observação cuidadosa para diferenciar a patologia dos casos adequados à “preservação biliar”. Existem muitas patologias diferentes, tais como o tamanho da vesícula biliar, a espessura da parede, o grau de concentração e de contração, o tamanho, o número, o tipo e a localização dos cálculos, a presença ou ausência e a frequência de ataques agudos, o estado geral… …etc., que devem ser registados em pormenor para estudo e análise posterior. 2.3 O procedimento e o pós-operatório devem ser registados em pormenor para que se possa concluir se um determinado pormenor é relevante para o prognóstico. Esta é a chave para a promoção da “conservação da bílis” e da sua extensão. Atualmente, é difícil fazer o acompanhamento em cidades de todas as dimensões na China, uma vez que estão em desenvolvimento e o registo das famílias muda frequentemente. Mas uma taxa de acompanhamento de 66,32% é demasiado baixa! A oportunidade de refletir objetivamente a eficácia do tratamento não deve ser perdida porque “é muito difícil ter um acompanhamento completo em vários hospitais”. A taxa de seguimento de 84,2% numa unidade participante não deve ser utilizada como resultado para todo o grupo, pois isso teria efeitos secundários. 3.1 Analisar o problema de forma objetiva, passo a passo 3.1 Analisar o problema de forma objetiva Muitas vezes, a moeda tem duas faces, e a cirurgia não é exceção. Temos de ser objectivos e abrangentes quando analisamos uma operação específica. Uma ênfase excessiva será mal interpretada. Por exemplo: (1) Um hospital de Pequim afirmou que 84% da parede da vesícula biliar tinha ficado mais fina, passando de mais espessa a mais fina, e a contração e a sombra da vesícula biliar tinham melhorado significativamente no período de acompanhamento de 1 a 2 anos. A este respeito, concluiu-se que “clinicamente, qualquer inflamação deve ser reversível”. O que significa que, independentemente do grau de inflamação da vesícula biliar, qualquer inflamação pode ser preservada. Pergunto-me até que ponto esta opinião pode ser convincente? É preciso perguntar: mesmo que qualquer inflamação seja reversível, até que ponto é que é reversível? Será que a vesícula biliar pode ser reposta num estado funcional, e o que acontece com os restantes 16%, quando 84% das lesões podem ser restauradas? Será que isto pode ser identificado na altura do primeiro tratamento, de modo a que não seja tratado depois de terem surgido consequências graves? (2) A ênfase na elevada incidência de cálculos do ducto biliar comum após colecistectomia baseia-se no facto de 425 vesículas biliares terem sido removidas e 370 vesículas biliares não terem sido removidas em 795 doentes tratados com CPRE e EPT para cálculos do ducto biliar comum. A CPRE e a EPT tratam apenas uma parte dos cálculos da via biliar comum, e esta percentagem não representa a totalidade dos cálculos da via biliar comum; existem muitos métodos de tratamento minimamente invasivo dos cálculos da vesícula biliar com cálculos da via biliar comum, desde o tratamento laparoscópico puro até ao tratamento LC + CPRE e EPT, podendo este último ser resolvido em simultâneo ou por fases. Existe uma distinção entre tratamento simultâneo e faseado. Se for faseado, o primeiro caso de CPRE será incluído no grupo da vesícula biliar não incisada e o primeiro caso de CL será incluído no grupo da vesícula biliar incisada, o que mostra a natureza não científica de tais estatísticas. A patogénese destes dois tipos de cálculos está relacionada, mas é basicamente diferente, por isso, porque é que a incidência de cálculos do ducto comum é maior em doentes colecistectomizados? Também é difícil explicar a patogénese dos cálculos biliares; os promotores também mencionam o problema do fluxo de vórtice, uma teoria secundária na formação de cálculos na vesícula biliar, que diz que a bílis entra na cavidade cística súbita e larga através do ducto cístico estreito e forma um vórtice, e que este fluxo de vórtice facilita a precipitação de bílis supersaturada para formar pedras. O ducto biliar comum pode ser compensado pelo alargamento após colecistectomia, mas como pode formar-se um vórtice se não existe estenose no seu lado proximal? Os cálculos pigmentados estão associados a infecções do trato biliar e não há associação com bílis supersaturada em doentes com cálculos do ducto cístico. De qualquer forma, esta é uma afirmação controversa que ainda é inconclusiva e deve ser analisada de forma objetiva e abrangente. (3) Se a incidência de cancro colorrectal aumenta após a colecistectomia é também uma questão que ainda não foi decidida. Teoricamente, a circulação hepática e intestinal da bílis aumenta após a colecistectomia e os ácidos biliares entram em contacto frequente com as bactérias intestinais, o que resulta numa diminuição da proporção de ácidos biliares primários (CA, CDA) e num aumento da proporção de ácidos biliares secundários (DCA, LCA), que são agentes desencadeadores do cancro colorrectal. A carcinogenicidade dos ácidos biliares secundários foi descrita nos últimos anos. Mas será que é assim tão grave na prática clínica? Alguns dados reflectem que a incidência de cancro colorrectal já é elevada em doentes com cálculos na vesícula biliar antes da colecistectomia, e Yifu Zou relatou que entre 10 casos de cancro colorrectal combinados com cálculos na vesícula biliar, apenas um caso de cancro colorrectal ocorreu após colecistectomia, enquanto os restantes nove casos tinham vesícula biliar não ressecada; Turnen relatou que entre 108 casos de doença combinada, 32 casos (29,6%) de cancro colorrectal ocorreram após colecistectomia, enquanto 76 casos (70,4%) ocorreram sem ressecção. Monnes relatou 30 casos de doença combinada, com 9 casos (30%) de cancro colorrectal ocorridos após colecistectomia e 21 casos (70%) de vesícula biliar não ressecada. Entre os 246 casos de cancro colorrectal de 1980 a 1990, 34 casos foram confirmados como tendo cálculos na vesícula biliar, dos quais 8 casos (23,5%) ocorreram após colecistectomia e 26 casos (76,5%) ocorreram durante a evolução dos cálculos na vesícula biliar. A elevada incidência de cancro colorrectal em doentes com cálculos na vesícula biliar pode ser explicada pela presença de factores patogénicos comuns a ambas as doenças. Uma dieta rica em gorduras, proteínas e fibras é uma causa tanto do cancro colorrectal como dos cálculos biliares. Os hidratos de carbono refinados aumentam a saturação do colesterol na bílis, tornando-a suscetível à formação de cálculos. Uma dieta pobre em fibras prolonga o tempo de permanência do conteúdo intestinal no intestino e aumenta a degradação bacteriana dos ácidos biliares primários em ácidos biliares secundários, sendo o DCA um ácido biliar litogénico e cancerígeno para a mucosa do cólon. Isto, e muito mais, sugere que não há necessidade de se engasgar com as indicações para a “excisão biliar”. A excisão biliar tem uma história de mais de 100 anos e tem sido aceite como o padrão de ouro para o tratamento dos cálculos da vesícula biliar com base na sua eficácia. Com a evolução da história e o progresso dos tempos, as deficiências do “corte da bílis” tornaram-se cada vez mais óbvias. É justo que as pessoas conhecedoras se esforcem por investigar e promover a “conservação da bílis”. No entanto, a promoção de novas tecnologias e a mudança de conceitos requerem um processo, que nunca pode ser resolvido através da realização de algumas conferências nacionais ou da publicação de mais alguns artigos; devemos abster-nos de apresentar dois projectos num só, caso contrário o efeito será contraproducente; devemos fazer o nosso trabalho de uma forma prática e falar com dados médicos baseados em provas; devemos primeiro compreender o espírito e a essência das opiniões autorizadas dos especialistas e apresentar as suas fontes, caso contrário, quem sabe se não serão retiradas do contexto? Também vale a pena dizer que “mesmo que haja uma taxa de recorrência de 50%, os outros 50% da vesícula biliar serão salvos”. Perguntamo-nos se os 50% que não podem ser salvos terão de ser novamente removidos da vesícula biliar, será o processo tão fácil e cómodo como o artigo descreve? Algumas pessoas têm ataques recorrentes e estão fisicamente exaustas; algumas têm recorrências e precisam de outra operação para remover a vesícula biliar; algumas são velhas e frágeis quando têm outra operação, o que aumenta o risco de cirurgia; algumas têm a vesícula biliar cancerosa. Considera que continua a ser uma boa ideia? Por isso, o estudo da “preservação da bílis” deve ser efectuado de forma gradual e ponderada, sem pressas, e não deve ser promovido ainda em grande escala, sob pena de ser contraproducente. Seria preferível organizar unidades com uma base de investigação para o implementar de forma sistemática. Os doentes também devem ser informados em pormenor sobre as vantagens e desvantagens, e os dirigentes relevantes devem ser informados para que fique registado. Isto porque o atual ambiente médico também não pode ser ignorado.