A isquemia da circulação posterior é uma doença cerebrovascular isquémica comum, responsável por cerca de 20% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquémicos. Vamos aprender hoje com o consenso dos peritos chineses sobre a isquemia da circulação posterior! A circulação posterior, também conhecida como sistema vertebrobasilar, é constituída pela artéria vertebral, pela artéria basilar e pela artéria cerebral posterior, que fornece principalmente sangue ao tronco cerebral, cerebelo, tálamo, lobo occipital, parte do lobo temporal e parte superior da medula espinal. A isquemia da circulação posterior é uma forma comum de doença cerebrovascular isquémica, sendo responsável por cerca de 20% dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos. Na década de 1950, descobriu-se que alguns doentes com ataque isquémico transitório (AIT) do sistema carotídeo apresentavam estenose grave ou oclusão do segmento extracraniano da artéria carótida, presumivelmente resultando num estado de isquémia relativa em que os tecidos na distribuição vascular eram fornecidos apenas pela circulação colateral. Esta situação é conhecida como insuficiência carotídea). Este conceito foi alargado à circulação posterior, dando origem ao conceito de insuficiência vertebrobasilar (IVB). Como se pode observar, o conceito clássico de IVB tem dois significados, clinicamente para AIT na circulação posterior e etiologicamente para hipoperfusão hemodinâmica devido a estenose grave ou oclusão das grandes artérias. Após os anos 70, tornou-se claro que as duas únicas formas de isquémia no sistema carotídeo eram o AIT e o enfarte, e o conceito de “insuficiência carotídea” caiu em desuso. No entanto, devido ao atraso na compreensão da isquémia da circulação posterior, o conceito de VBI continua a ser amplamente utilizado e tem dado origem a uma série de percepções incorrectas: as tonturas/vertigens são frequentemente atribuídas a VBI; os osteófitos da coluna cervical são considerados uma causa importante de VBI; e o conceito de VBI foi generalizado a um estado que não é normal nem isquémico. Estas situações são particularmente graves na China, resultando em conceitos pouco claros, critérios de diagnóstico pouco claros e gestão irregular do VBI. 2) O estado atual da compreensão da isquémia da circulação posterior: Após a década de 1980, com o avanço da investigação clínica e o desenvolvimento de técnicas de investigação, surgiram vários conhecimentos importantes sobre as causas clínicas e etiológicas da isquémia da circulação posterior: (1) a principal etiologia da isquémia da circulação posterior é a aterosclerose, enquanto os osteófitos da coluna cervical são apenas um caso raro; (2) o mecanismo mais importante da isquémia da circulação posterior é a embolia; (3) nem os exames clínicos nem os exames imagiológicos nem os exames clínicos nem os exames imagiológicos podem definir com fiabilidade um estado que não é normal nem isquémico; (4) embora as tonturas/vertigens sejam um sintoma comum de isquémia da circulação posterior, a causa comum das tonturas/vertigens não é a isquémia da circulação posterior. Com base no entendimento acima exposto, o conceito de VBI foi substituído pelo conceito de isquemia da circulação posterior e o VBI deixou de ser utilizado na Classificação Internacional de Doenças. 3. Definição de isquemia da circulação posterior: Refere-se ao AIT e ao enfarte cerebral da circulação posterior. Os sinónimos incluem isquemia do sistema vertebrobasilar, AIT e enfarte cerebral da circulação posterior, doença da artéria vertebrobasilar e doença tromboembólica vertebrobasilar. Dado que a imagem ponderada em difusão por RM (DWI) detecta alterações definitivas do enfarte em cerca de metade dos AIT da circulação posterior e que a fronteira entre AIT e enfarte cerebral é cada vez mais ténue, a utilização da isquémia da circulação posterior para abranger os AIT da circulação posterior com enfarte cerebral facilita a prática clínica. (1) A aterosclerose é a patologia vascular mais comum da isquémia da circulação posterior. Os mecanismos que conduzem à isquémia na circulação posterior incluem: estenose e oclusão de grandes artérias causando hipoperfusão, trombose e embolia de origem arterial. A aterosclerose é mais provável de ocorrer nos segmentos iniciais e intracranianos das artérias vertebrais. (2) A embolia é a patogénese mais comum da isquémia na circulação posterior, sendo responsável por cerca de 40% dos êmbolos, que têm origem principalmente no coração, na aorta e nas artérias vertebrais basilares. Os locais mais comuns de embolia são o segmento intracraniano da artéria vertebral e a artéria basilar distal. (3) As lesões penetrantes das pequenas artérias, incluindo lesões vítreas, microaneurismas e lesões ateroscleróticas no início das pequenas artérias, ocorrem na pontina, no mesencéfalo e no tálamo. Os principais factores de risco para a isquémia da circulação posterior são semelhantes aos da isquémia do sistema carotídeo e incluem o estilo de vida (dieta, tabagismo, falta de atividade, etc.), a obesidade e uma variedade de factores de risco vascular, incluindo hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, doença cardíaca, antecedentes de AVC/AIT, doença da artéria carótida e doença vascular periférica, para além dos factores não modificáveis idade, sexo, raça, antecedentes genéticos, antecedentes familiares e antecedentes pessoais. 3. os osteófitos cervicais não são uma causa importante de isquémia da circulação posterior: pensava-se anteriormente que rodar a cabeça/pescoço poderia fazer com que os osteófitos comprimissem a artéria vertebral, resultando em isquémia da circulação posterior e, como o núcleo vestibular é sensível à isquémia, em tonturas/vertigens. Este modelo de hipótese em vez de evidência é uma das principais causas de confusão no diagnóstico de VBI. Em contrapartida, os estudos clínicos demonstraram que os osteófitos cervicais nunca são um fator de risco importante para a isquémia da circulação posterior, uma vez que não existe diferença significativa no grau de osteófitos cervicais entre adultos de meia-idade e idosos com ou sem isquémia da circulação posterior, apenas nos factores de risco vascular; os arteriogramas vertebrais dinâmicos seriados apenas mostram compressão arterial isolada devido aos osteófitos; a ecografia Doppler pós-torção não é realizada entre os indivíduos com ou sem sintomas da circulação posterior A taxa de compressão segmentar extracraniana da artéria vertebral não difere entre as pessoas com e sem sintomas de circulação posterior. As principais manifestações clínicas da isquémia da circulação posterior são: tonturas/vertigens, dormência dos membros/cabeça e face, fraqueza dos membros, dores de cabeça, vómitos, diplopia, perda transitória de consciência, perturbações visuais, instabilidade na marcha ou queda. Sinais comuns de isquémia da circulação posterior: perturbações do movimento ocular, paralisia dos membros, anomalias sensoriais, ataxia da marcha/dos membros, disartria/deglutição, defeitos do campo visual, rouquidão, síndrome de Homer, etc. A presença de um cruzamento entre a lesão neurológica de um lado do cérebro e a lesão sensório-motora do outro é uma manifestação caraterística da isquémia da circulação posterior. Síndromes comuns de isquémia da circulação posterior: AIT da circulação posterior, enfarte cerebelar, síndrome do cérebro retardado lateral, síndrome acinar da artéria basilar, síndrome de Weber, síndrome da atrésia, enfarte da artéria cerebral posterior, enfarte lacunar (hemiparésia motora, hemiparésia ataxia, disartria, síndrome da mão desajeitada, acidente vascular cerebral sensorial puro, etc.). 2) Manifestações clínicas frequentemente confundidas com isquémia da circulação posterior: A estrutura densa do tronco cerebral e a correspondência não unívoca entre a inervação vascular e a estrutura neural determinam que a maioria das isquemias da circulação posterior se apresente como múltiplas manifestações clínicas sobrepostas, raramente como um único sintoma ou sinal. As simples tonturas/vertigens, síncope, episódios de queda ou perda transitória de consciência raramente são o resultado de isquémia da circulação posterior. Avaliação e diagnóstico da isquémia da circulação posterior: Uma história detalhada, um exame físico e um exame neurológico constituem a base do diagnóstico. É importante fazer uma anamnese cuidadosa, especialmente no que diz respeito ao início, forma, duração, sintomas concomitantes, evolução e possíveis factores precipitantes; estar ciente dos vários factores de risco vascular; e concentrar-se no exame dos nervos cerebrais (visão, movimentos oculares, sensação facial, audição, função vestibular) e movimentos atávicos. Efetuar sempre um Dix-Hallpike para excluir vertigens posicionais episódicas benignas nas pessoas com tonturas/vertigens como queixa principal. A neuroimagem, principalmente a ressonância magnética, deve ser efectuada em todos os doentes com suspeita de isquémia da circulação posterior; a DWI é mais diagnóstica para lesões agudas. A TC craniana é suscetível a artefactos ósseos e tem pouco valor diagnóstico, sendo apenas indicada para excluir hemorragia e em doentes que não podem ser submetidos a RM. A angiografia por subtração digital, a angiografia por TC, a angiografia por RM e a ecografia vascular com Doppler são úteis na deteção e identificação de grandes lesões vasculares intracranianas e extracranianas. Cada exame tem as suas próprias características e não existem estudos de correlação entre os diferentes exames. A ecografia com Doppler transcraniano (DTC) pode detetar estenoses ou oclusões das artérias vertebrais, mas não é a única base para o diagnóstico de isquémia na circulação posterior. Uma variedade de testes cardíacos pode ajudar a identificar êmbolos provenientes do coração ou do arco aórtico. A imagiologia da coluna cervical não é um exame preferido ou importante. IV. Tratamento da isquémia da circulação posterior 1. Tratamento agudo: Ainda há falta de resultados de grandes estudos controlados e aleatorizados especificamente sobre a isquémia da circulação posterior, pelo que o tratamento agudo da isquémia da circulação posterior é o mesmo que o do AVC isquémico da circulação anterior. Deve ser ativamente procurado um modelo de tratamento organizado para as unidades de AVC. A trombólise intravenosa com ativador de fibrinogénio de tipo tecidular recombinante (rt.PA) pode ser realizada em doentes adequados nas 3 horas seguintes ao início do AVC. Se disponível, a trombólise intravenosa pode ser efectuada e a janela de tempo para o tratamento pode ser relaxada. Para todos os doentes que não são adequados para a terapêutica trombolítica e para os quais não existem contra-indicações, deve ser administrada aspirina 100 – 300 mg/d. Outras medidas de tratamento podem ser encontradas nas directrizes de tratamento nacionais e internacionais relevantes. 2. 2. prevenção: Controlar todos os factores de risco vascular de acordo com as directrizes nacionais e internacionais relevantes. Tendo em conta a elevada prevalência de embolia, devem ser realizadas investigações etiológicas activas. Se o diagnóstico for claro, deve ser administrada terapêutica antitrombótica. Os agentes antiplaquetários isolados ou em combinação têm um papel preventivo importante. A eficácia da angioplastia com stent deve ser explorada. 3) Educação: Reeducação ativa e contínua sobre a isquémia da circulação posterior, especialmente para os médicos, para atualizar conceitos e conhecimentos e afastar o conceito de VBI. A sensibilização deve ser reforçada para compreender corretamente as manifestações precoces da isquémia da circulação posterior e para conseguir uma deteção e um diagnóstico precoces. Os factores de risco da isquemia da circulação posterior devem ser corretamente compreendidos e deve ser estabelecida uma visão científica da prevenção. V. Investigação clínica sobre a isquemia da circulação posterior A investigação clínica neste domínio deve ser ativamente promovida na China e devem ser criados sistemas de registo e bases de dados nacionais ou regionais. Devem ser normalizados os critérios de diagnóstico e as medidas de prevenção e tratamento da isquémia da circulação posterior. VI. Vários conhecimentos importantes sobre a isquémia da circulação posterior 1. a isquémia da circulação posterior inclui o AIT e o enfarte cerebral na circulação posterior. 2) A principal etiologia da isquémia da circulação posterior é a mesma que a da isquémia da circulação anterior e a espondilose cervical não é a principal etiologia. 3) As tonturas/vertigens são uma manifestação comum da isquémia da circulação posterior, mas a causa comum das tonturas/vertigens não é a isquémia da circulação posterior. 4) O diagnóstico, o tratamento e a prevenção da isquémia da circulação posterior devem ser consistentes com os da isquémia da circulação anterior. Peritos do Grupo de Consenso (por ordem alfabética do apelido): Chen Haibo (Hospital de Pequim) Chen Kangning (Hospital do Sudoeste, Terceira Universidade Médica Militar) Chen Xiaochun (Hospital da União da Universidade Médica de Fujian) Cheng Yan (Hospital Geral da Universidade Médica de Tianjin) Dong Qiang (Hospital Huashan da Universidade de Fudan, Xangai) Dong Suijun (Primeiro Hospital de Xiamen) Feng Gachun (Primeiro Hospital da Universidade de Jilin) He Maolin (Hospital Saitan de Pequim) Hu Changlin (Segundo Hospital da Universidade Médica de Chongqing) Hu Xingyue (Hospital Run Run Shaw, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang) Hu Xueqiang (Terceiro Hospital da Universidade Sun Yat-sen) Ji Xiaolin (Hospital Provincial de Fujian) Lang Senyang (Hospital 301 do Exército Popular de Libertação, Pequim) Li Yangsheng (Hospital Renji, Faculdade de Medicina da Universidade Jiaotong de Xangai) Liu Chunfeng (Segundo Hospital da Universidade de Soochow) Liu Ming (Hospital da China Ocidental da Universidade de Sichuan) Pan Xiaoping (Primeiro Hospital Popular de Guangzhou) ) Qi Xiaokun (Hospital Geral Naval de Pequim) Wang Xin (Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan, Xangai) Wang Lijuan (Hospital Popular da Província de Guangdong) Wang Lime (Primeiro Hospital da Universidade de Medicina de Fujian) Wang Shaoshi (Primeiro Hospital Popular de Xangai) Wang Wei (Hospital Tongji da Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong) Wang Weizhi (Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina de Harbin) Wang Yilong (Hospital Tiantan de Pequim) Wang Congjun (Hospital Tiantan de Pequim) Yu Huafeng (Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University) Zeng Jinsheng (The First Affiliated Hospital of Zhongshan Medical University) Zhang Chaodong (The First Affiliated Hospital of China Medical University) Zhang Suming (Tongji Hospital of Huazhong University of Science and Technology) Zhang Zhuo (Beijing Anzhen Hospital) Zhang Weiwei (General Hospital of Beijing Military Region) Zhou Shengnian (Qilu Hospital of Shandong University)