Palavras-chave: crianças; doença valvular; cirurgia A doença valvular cardíaca na criança está comummente associada a anomalias congénitas, endocardite infecciosa e estenose valvular reumática e insuficiência de encerramento. Apesar de a valvuloplastia ser utilizada na maioria dos casos, as crianças com doença valvular cardíaca de difícil correção com valvuloplastia ou em que a valvuloplastia falhou, necessitam de ser tratadas com substituição valvular [1]. O tratamento cirúrgico da doença valvular em crianças é controverso devido às elevadas complicações e mortalidade associadas à substituição valvular em crianças, à necessidade de substituição de novas válvulas à medida que crescem e à dificuldade de controlo da anticoagulação após a colocação de próteses valvulares de menores dimensões [2]. No período de janeiro de 2003 a janeiro de 2008, realizamos cirurgia de troca valvar cardíaca em 12 crianças menores de 14 anos com resultados satisfatórios. Eles são relatados a seguir. Peng Wanfu, Departamento de Cirurgia Cardíaca, Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guizhou Dados Clínicos 1. Dados Gerais Havia 12 crianças neste grupo, incluindo 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino; a idade mais jovem era de 8 anos, a mais velha era de 14 anos e a idade média era de 11 anos. Havia um caso de cardiopatia congénita, que era uma comunicação interventricular e um canal arterial arteriovenoso, combinados com insuficiência valvular aórtica grave e função cardíaca de grau III; seis casos de endocardite infecciosa, todos causados pela formação de redundância da válvula aórtica, resultando em insuficiência valvular aórtica grave e função cardíaca de grau IV; cinco casos de doença valvular cardíaca reumática, que eram estenose valvular mitral grave e função cardíaca de grau IV. A substituição da válvula mitral foi efectuada em 5 casos e a substituição da válvula aórtica em 7 casos. 10 casos utilizaram válvulas de duplo folheto importadas e 2 casos utilizaram válvulas de disco basculante lateral nacionais. Todos os casos foram tratados com varfarina para anticoagulação após a cirurgia, e não houve complicações como tromboembolismo ou sangramento, e todos tinham função cardíaca classe I-II. O período de seguimento foi de 10 meses a 5 anos, e não houve nenhum caso de óbito. 1. métodos Após bom preparo pré-operatório, todos os 12 casos foram abertos com incisão mediana sob anestesia geral e a circulação extracorpórea foi estabelecida rotineiramente. Nas crianças com cardiopatia congénita, o defeito do septo ventricular foi reparado e o cateter arterial foi ligado primeiro, a aorta foi aberta e o coração recomeçou a bater automaticamente, mas a frequência cardíaca abrandou, a pressão arterial baixou, o ventrículo esquerdo encheu e a pressão estava alta, e a circulação extracorporal foi restabelecida. A válvula aórtica foi novamente aberta e o coração foi automaticamente reanimado e parado sem incidentes. Num caso, existia um abcesso perivalvular, que foi completamente removido, a válvula foi desinfectada duas vezes com iodóforo e a válvula foi removida. Nas crianças com cardiopatia reumática, a aurícula esquerda do ventrículo esquerdo estava aumentada e os folhetos da válvula mitral estavam espessados e enrolados em graus variáveis, com estenose predominante e sem trombo na aurícula esquerda. As válvulas ressecadas foram enviadas rotineiramente para exame anatomopatológico. 3. resultados Não houve óbito cirúrgico neste grupo, e a recuperação foi tranqüila com suspensão do ventilador, extubação e assistência com dobutamina por 24-72 horas 5 a 18 horas após a cirurgia. Apenas um caso apresentou bloqueio AV IIIo transitório no pós-operatório imediato, sendo tratado com isoproterenol por 2 dias. Todos foram tratados com varfarina no pós-operatório e acompanhados por 10 meses a 5 anos, sem complicações como tromboembolismo ou sangramento, e os ecocardiogramas de repetição mostraram boa abertura e fechamento valvar, e a função cardíaca era grau I-II. O tratamento da doença valvular cardíaca em crianças é um problema difícil para os cirurgiões cardíacos, uma vez que as válvulas cardíacas em crianças ainda estão em fase de desenvolvimento, a valvuloplastia deve ser considerada em primeiro lugar e a substituição da válvula deve ser evitada tanto quanto possível. No entanto, nos casos em que a valvuloplastia está contra-indicada ou falhou, nos casos de doença valvular reumática em que a válvula está significativamente espessada, enrolada e contraída, ou nos casos de endocardite infecciosa em que a válvula está gravemente danificada e não pode ser reparada, a substituição valvular continua a ser um tratamento eficaz[3]. A substituição da válvula cardíaca em crianças deve ser estritamente indicada. Nas crianças com lesões das válvulas cardíacas, o tratamento médico ou a valvuloplastia devem ser utilizados primeiro, na medida do possível, como preparação para uma posterior cirurgia de substituição valvular. No entanto, nos casos em que a valvuloplastia não é adequada ou falhou, especialmente na valvulopatia reumática, em que a válvula está significativamente espessada, enrolada e contraída, ou na endocardite infecciosa, em que a válvula está gravemente danificada e não pode ser reparada, a cirurgia de substituição valvular continua a ser necessária para salvar a vida da criança. Neste grupo de 12 casos, a ecografia pré-operatória mostrou uma má qualidade da válvula, todos com estenose grave ou encerramento incompleto e função cardíaca de classe III-IV. Todos foram tratados com cirurgia de substituição da válvula sob anestesia geral e circulação extracorporal, com resultados satisfatórios e sem morte. A mortalidade precoce após substituição valvular em crianças é superior à dos adultos, com uma taxa de mortalidade de 5%-35%, estando o risco da cirurgia intimamente relacionado com a idade da criança e as anomalias congénitas combinadas[3]. Está demonstrado que a taxa de mortalidade da substituição valvular cardíaca em crianças é significativamente superior à dos adultos, sendo que quanto mais jovem a criança, maior a taxa de mortalidade [4]. A seleção do tipo adequado de válvula é extremamente importante na cirurgia de substituição valvular em crianças. Como as válvulas das crianças ainda estão a crescer e a desenvolver-se, uma válvula demasiado pequena para o seu desenvolvimento pode resultar numa estenose relativa e exigir uma reoperação com uma válvula protésica maior. As crianças com substituição da válvula devem tentar escolher uma válvula protésica ligeiramente maior para acomodar o crescimento e desenvolvimento posteriores, atrasando a necessidade de uma segunda operação. Em crianças mais velhas, a maioria das válvulas protésicas maiores pode ser inserida, uma vez que o coração está muitas vezes significativamente aumentado em resultado da patologia da válvula. Neste grupo de crianças mais velhas com corações significativamente aumentados, foram inseridas com sucesso válvulas protésicas de tamanho adulto. Assim, em crianças com corações significativamente aumentados, a colocação de uma válvula protésica adulta adequada pode assegurar o seu crescimento e desenvolvimento pós-operatório, atrasando ou reduzindo a hipótese de uma segunda operação. Em termos de escolha entre válvulas mecânicas e biológicas, embora as válvulas biológicas não necessitem de anticoagulação constante no pós-operatório, foram atualmente abandonadas pela maioria dos clínicos em crianças devido à sua calcificação e declínio precoce. Atualmente, é amplamente utilizada uma válvula mecânica de dois lóbulos, que apresenta as vantagens de uma grande área de abertura efectiva, excelente hemodinâmica, uma pequena amplitude de movimento dos folhetos, menor suscetibilidade à discinesia e menor suscetibilidade à formação de trombos [5]. A escolha da prótese valvular para crianças baseia-se nos seguintes factores: 1 deve ter uma vida útil longa; 2 deve satisfazer as necessidades da criança em crescimento; 3 não deve produzir obstrução do fluxo intracardíaco; 4 não deve danificar as estruturas cardíacas adjacentes; 5 deve minimizar o risco de trombose pós-operatória; e 6 deve evitar, tanto quanto possível, a infeção da válvula [6]. A dificuldade da troca valvar cardíaca em crianças é a necessidade de uma prótese maior com um anel menor, com o objetivo de evitar reoperações e atender às necessidades de crescimento e desenvolvimento valvar da criança. Neste grupo de crianças, foram utilizadas suturas interrompidas em colchão com espaçadores, que foram suaves e minimizaram os danos ao miocárdio. Nas crianças com endocardite infecciosa, foi administrada antibioterapia pós-operatória de rotina em altas doses, durante pelo menos 1 mês, e os ecocardiogramas foram revistos regularmente. Não existe uniformidade relativamente à anticoagulação após substituição valvular em crianças. O princípio comum é minimizar complicações como coagulação ou sangramento. Zhu Hongyu et al. concluíram que o uso de anticoagulação de baixa intensidade após troca valvar mecânica é seguro e confiável em crianças com troca valvar, e que é aconselhável escolher uma válvula mecânica sempre que possível [7]. A aplicação de anticoagulação pós-operatória prolongada com varfarina continua sendo prática comum, embora também existam relatos isolados de anticoagulação com aspirina. Atualmente, o padrão de anticoagulação no exterior costuma ser uma Razão Normalizada Internacional (RNI) na faixa de 2,5 a 3,5, enquanto na China costuma ser baixa, mas com poucas complicações [8]. No nosso grupo de crianças, iniciámos a anticoagulação com varfarina no primeiro dia de pós-operatório e mantivemos o tempo de antitrombina entre 1,5-2 vezes o normal, com um tempo de protrombina pós-operatório de 18-24 segundos, sem complicações como trombose ou hemorragia. Com base em nossa experiência clínica, ajustes freqüentes devem ser feitos após a troca valvar em crianças, acreditamos que o ideal é revisar a válvula uma vez a cada 1 mês nos primeiros 6 meses após a cirurgia e ajustar a quantidade de varfarina de acordo com os resultados da revisão, e de preferência uma vez a cada 3 meses a partir de então, reduzindo assim a incidência de complicações. A cirurgia de substituição da válvula em crianças com doença valvular cardíaca grave pode, por um lado, salvar a vida da criança, melhorar a função cardíaca e aumentar a qualidade de vida. Por outro lado, pode proporcionar condições para outras cirurgias ou cirurgias secundárias, alargar o âmbito da cirurgia cardíaca, melhorar a qualidade dos cuidados médicos e obter bons benefícios sociais. Referências [1] Huang R M, Luo W J, Chen S X, et al. Experiência de cirurgia de substituição de válvula mecânica em crianças com doença valvular cardíaca. Journal of Central South University, 2007, (1):153-155. [2] Wang KX, Lou Y, Guo YH, et al. Técnicas e resultados da cirurgia de substituição da válvula cardíaca em crianças. Medical Information Surgical Branch, 2006,19(3):14-16. [3] Lai YQ, Lai YH, Han R, et al. Cirurgia de substituição da válvula cardíaca em crianças e sua eficácia. Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2004,6(20):136-138. [4] Pan You-Min, Pan Tie-Cheng, Zhao Jin-Ping, et al. Substituição da válvula cardíaca em crianças. Chinese Journal of Pediatric Surgery,2006,27(2):69-71. [5] Long Chaozhong, Zhou Xinmin, Hu Jianguo, et al. Analysis of 105 cases of heart valve replacement in children. Chinese Journal of Medicine,2005,85(36):1849-1852. [6] Wu CHQ, Liang SW, Li JS. Substituição da válvula cardíaca em crianças. Journal of Clinical Surgery, 1999,7(4):199-200. [7] Zhu Hongyu, Wang Zengwei, Fei Chengjian, et al. Valve replacement in children (Substituição de válvula em crianças). Chinese Journal of Surgery, 1996,34(7):433-435. [8] Li, Chen ZG, Jia B, et al. Substituição da válvula cardíaca em crianças. Jornal Fudan (Medicina)