A doença cardíaca reumática crónica de longa duração leva frequentemente a lesões multivalvulares. Estes pacientes caracterizam-se por uma longa duração da doença, danos graves do miocárdio, frequentemente secundários à disfunção de órgãos vitais e deficiência imunitária sistémica, o que torna o tratamento cirúrgico mais difícil.
Dados clínicos
Havia 356 casos neste grupo, 136 homens e 220 mulheres, com idades compreendidas entre 13 e 76 anos, com uma média de 42,8±7,8 anos. A duração da doença variou de 5 a 40 anos, com uma média de 22,6±6,2 anos. A função cardíaca pré-operatória foi graduada pela NYHA, com 23 casos de classe II, 128 casos de classe III e 205 casos de classe IV. A relação cardiotorácica nas radiografias de tórax radiográfico variou de 0,62 a 0,98. 208 casos tinham hipertensão pulmonar moderada ou acima. O ECG mostrou fibrilação atrial em 320 casos, hipertrofia e/ou tensão ventricular esquerda em 86 casos, hipertrofia biventricular em 78 casos e hipertrofia ventricular direita em 145 casos. Os tipos de lesões multivalvulares são mostrados na tabela.
Tabela Tipos de lesões valvulares
Tipo de lesão Número de casos (%)
Lesão da válvula mitral + insuficiência tricúspide funcional 127 35,7
Lesão mitral + insuficiência tricúspide orgânica 14 3.9
Lesão mitral combinada + lesão da válvula aórtica (lesão combinada) 136 38.2
Lesão combinada + insuficiência tricúspide funcional 67 18,8
Lesão combinada + lesão da válvula tricúspide orgânica 12 3.4
Total 356 100
Abordagem cirúrgica
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e circulação extracorpórea hipotérmica moderada. A protecção miocárdica foi alcançada na maioria dos casos iniciais (84) por perfusão paracólica com cristalóide frio e nos casos posteriores com fluido potássico elevado a sangue frio, em 116 casos por perfusão paracólica, em 134 casos por perfusão retrógrada, em 22 casos por perfusão paracólica + retrógrada e em 136 casos por reperfusão com uma pequena quantidade de fluido potássico com sangue quente antes de abrir a aorta ascendente. A substituição combinada aórtica + mitral (DVR) foi realizada em 136 casos, substituição mitral (MVR) + valvuloplastia tricúspide (TVP) em 127 casos, DVR + TVP em 67 casos, DVR + substituição tricúspide (TVR) em 12 casos e MVR + TVR em 14 casos. Foram implantadas 597 válvulas protéticas, incluindo 388 válvulas de bileaflet St. jude (incluindo 36 válvulas aórticas H-P), 166 válvulas de bileaflet Sorin (incluindo 5 válvulas aórticas supra-anulares), 26 válvulas G-K Beijing, 6 válvulas C-L Lanzhou, 5 válvulas bioprótese St. jude, e 6 válvulas bioprótese Edwards Lifescience. As abas protéticas foram fixadas com suturas de colchão interrompidas com espaçadores. 156 dos 194 TVPs foram realizados com o método DeVega modificado, 15 com o método Devega modificado + método Key, 10 com o método Key, 11 com o método de anel em forma de anel, e 2 com o método de dissecação juncional e modelação + método Devega modificado. O tempo do bloco aórtico variou de 24 a 222 minutos (média 95,0±36,9 minutos), e a circulação extracorpórea variou de 69 a 277 minutos (média 150,6±54,2 minutos).
Resultado
Houve 6 mortes pós-operatórias precoces, com uma taxa de mortalidade de 1,7%. Foram 2 casos de arritmia ventricular pós-operatória, 2 casos de ruptura da parede ventricular posterior esquerda, 1 caso de hipovolemia e 1 caso de hemoptise. Houve 10 casos de hipovolemia pós-operatória precoce, 2 dos quais foram descompensados após 24 horas de assistência cardíaca esquerda com uma bomba centrífuga; 8 casos de MOF. Houve dois casos de morte tardia, ambos foram doentes em fase terminal antes da cirurgia, e morreram 5 e 8 meses após a cirurgia devido ao MOF, respectivamente. Dos 348 casos que tiveram alta, um morreu de outras doenças 4 anos após a cirurgia; os restantes pacientes foram acompanhados durante 2-124 meses sem complicações maiores, tais como hemorragia ou trombose, e a função cardíaca recuperou para classe I-II em 339 casos e classe III em 8 casos.
Discussão
1. preparação pré-operatória melhorada.
Os pacientes com lesões multivalvulares têm frequentemente uma longa e complexa duração da doença, uma função cardíaca deficiente, e alguns pacientes têm também um comprometimento da função de múltiplos órgãos; por conseguinte, a preparação pré-operatória deve ser enfatizada para melhorar a segurança da cirurgia. Consideramos a melhoria do estado geral do paciente, o ajustamento da função cardiopulmonar, a melhoria da coagulação e a correcção dos desequilíbrios hidroelectrolíticos como quatro aspectos importantes da preparação pré-operatória. Nos doentes idosos, deve também prestar-se atenção à possibilidade de doença coronária combinada, e a angiografia coronária deve ser realizada rotineiramente antes da cirurgia.
2. melhorar a protecção do miocárdio.
Para pacientes com lesões multivalvulares, uma boa protecção intra-operatória do miocárdio não é apenas a base da cirurgia, mas também uma questão importante que afecta directamente os resultados cirúrgicos precoces e a longo prazo. Nos últimos anos, utilizámos para perfusão, e nas lesões combinadas da válvula aórtica, fluido contendo sangue com elevado teor de potássio, perfusão intersticial retrógrada ou contínua via cânulas do seio coronário, com alguns casos utilizando perfusão em cascata, de modo a que o miocárdio tenha um fornecimento de sangue mais adequado durante a paragem, evitando ou reduzindo os danos isquémicos e hipóxicos ao miocárdio. Em 136 casos, a aplicação de reperfusão de fluido quente e hipocalémico antes da abertura da aorta ascendente teve bons resultados no reaquecimento do coração e na redução da lesão de isquemia-reperfusão miocárdica. Também realizamos rotineiramente ultrafiltração modificada após pararmos a circulação extracorpórea intra-operatória, o que pode reduzir rapidamente o edema sistémico e miocárdico, melhorando assim a função miocárdica e reduzindo a resistência vascular pulmonar.
3. selecção da abordagem cirúrgica apropriada.
(1) Escolha do tipo de válvula: A fim de facilitar a exposição cirúrgica, o DVR é geralmente realizado primeiro para a MVR, pelo que é aconselhável medir previamente o tamanho do anel da válvula aórtica, a fim de fazer uma selecção adequada do tamanho. Para pacientes com anéis aórticos pequenos ou aórticos, nos últimos anos temos utilizado uma sutura não reversível com um espaçador inferior, que acreditamos ter as vantagens da facilidade de operação (evitando até certo ponto o alargamento anular), aumento da área efectiva do orifício e sutura firme da válvula; ao mesmo tempo, tentamos utilizar válvulas protéticas especiais, tais como a válvula St. Por exemplo, a válvula St. Jude H-P e a válvula aórtica supra-anular Sorin são geralmente capazes de satisfazer os requisitos de repouso e débito cardíaco activo.
(2) Ênfase na gestão das lesões da válvula tricúspide: a gestão da insuficiência tricúspide funcional ainda é controversa, mas a maioria tende a adoptar uma gestão cirúrgica activa para evitar dificuldades na reanimação e para facilitar a recuperação e melhoria da função cardíaca pós-operatória precoce e tardia. No nosso grupo, é utilizado um método DeVega modificado de valvuloplastia. Ao contrário dos pontos habituais de dupla cabeça que são utilizados para fechar a válvula lado a lado, alterámos a abordagem lateral do anel para um ponto contínuo da superfície atrial, angulado em direcção ao anel tricúspide, que é mais forte do que os pontos habituais lado a lado e menos susceptível de levar à falha da valvuloplastia proximal e distal devido ao corte e rasgamento. Para pacientes com lesões graves da válvula tricúspide ou tentativas falhadas de moldagem, o TVR é realizado; devido ao risco de falha da válvula biológica, utilizamos principalmente a válvula mecânica, e só utilizamos a válvula biológica em pacientes mais velhos.
4. gestão pós-operatória melhorada.
Neste grupo, registaram-se 333 casos (93,5%) de hipertensão pulmonar moderada pré-operatória classe III-IV, e registaram-se muitos casos de hipertensão pulmonar combinada. 208 casos (58,4%) de hipertensão pulmonar moderada pré-operatória foram encontrados neste grupo, o que, juntamente com o longo tempo de operação, tornou o período pós-operatório propenso a síndrome de baixo débito cardíaco e insuficiência respiratória, pelo que a função cardiopulmonar dos pacientes deve ser acompanhada de perto e coordenada após a cirurgia. Para pacientes individuais com baixo débito cardíaco grave, o tratamento de reanimação pode ser realizado o mais cedo possível com um dispositivo de assistência como uma bomba centrífuga. 2 casos neste grupo foram retirados da máquina após 24 horas de aplicação da assistência cardíaca esquerda com bons resultados.