A sobrevivência a longo prazo dos pacientes de transplante renal foi sempre uma grande preocupação para a comunidade de transplantes. Com o desenvolvimento e aplicação de novos agentes imunossupressores, o transplante renal na China está actualmente a florescer, com o número de casos a expandir-se e a taxa de sobrevivência de 1 ano de humano e rim a aumentar ano após ano. No entanto, se o resultado a longo prazo do transplante renal for previsto pelo período de meia-vida (o tempo em que 50% dos enxertos não funcionam após o primeiro ano de transplante), a taxa de sobrevivência a longo prazo do transplante renal não melhorou significativamente nos últimos 20 anos, com 10%-15% dos rins transplantados a perderem sempre a função dentro de 1 ano, a taxa de sobrevivência humana é de cerca de 67% dentro de 5 anos, e a taxa de sobrevivência a 10 anos é inferior a 38%. Os principais obstáculos à sobrevivência a longo prazo do transplante renal são a morte com função renal normal e a nefropatia renal crónica do transplante (chamada rejeição crónica ou declínio da função renal crónica do transplante), o mecanismo da nefropatia renal crónica do transplante ainda não é claro, acredita-se geralmente que os factores imunitários e não imunitários são os principais factores que afectam a nefropatia renal crónica do transplante, mas também os principais factores que afectam a sobrevivência a longo prazo do rim transplantado.
I. Factores imunológicos :
1. imunossupressão inadequada
À medida que o tempo de sobrevivência do transplante renal aumenta, como escolher o regime imunossupressor ideal? Como deve ser ajustada a imunossupressão? A dose de imunossupressores e as concentrações de canal que devem ser mantidas são cruciais para os pacientes de transplante renal. Embora haja uma melhoria significativa na taxa de sobrevivência do rim transplantado a um ano. No entanto, a utilização a longo prazo destes medicamentos pode levar a uma insuficiência renal, nefrotoxicidade dose-relacionada e reversível, e a um aumento acentuado da incidência de infecção. Estes efeitos tóxicos podem promover alterações patológicas crónicas no tecido renal e afectar a sobrevivência a longo prazo do rim transplantado. A subdosagem de doses imunossupressoras totais nos regimes imunossupressores “triplo” ou “duplo” de ciclosporina A + azatioprina + corticosteróides é a causa mais comum e principal de rejeição aguda tardia. A redução/descontinuação não autorizada da imunossupressão pode levar directamente à rejeição severa do rim transplantado e afectar a sobrevivência a longo prazo do rim transplantado.
2. rejeição aguda
A rejeição aguda é um poderoso factor precipitante para a rejeição crónica e é o principal factor que leva ao insucesso do rim transplantado. A rejeição aguda, rejeição aguda tardia, episódios frequentes de rejeição aguda e rejeição aguda refratária afectam seriamente a sobrevivência a longo prazo do rim transplantado.
3. anticorpos reactivos da população Os anticorpos reactivos da população são o indicador mais fiável normalmente utilizado para determinar o estado imunitário dos receptores de transplante. Acredita-se agora que indivíduos altamente sensibilizados estão estreitamente associados à rejeição clínica hiperactiva,
Existe também uma correlação clara entre o nível de anticorpos reactivos do rebanho pré-operatório e a sobrevivência a longo prazo do rim transplantado. Níveis elevados de PRA estão também associados à sobrevivência a longo prazo do rim transplantado. A hipersensibilidade nos receptores de transplantes renais sempre foi uma questão importante na progressão do re-transplante, e o conhecimento avançado da presença do estado imunitário hipersensível deve ser baseado na análise de PRA.
A taxa de sobrevivência de um segundo transplante é 10-15% mais baixa do que a de um primeiro transplante. Os pacientes com transplantes renais múltiplos têm resultados ainda mais pobres a longo prazo.
5. correspondência HLA
O final da década de 1980 desencadeou um debate sobre o valor clínico do acasalamento, e foi agora demonstrado que existe uma diferença significativa entre acasalamento e não acasalamento tanto para a sobrevivência a curto como a longo prazo. Dados da China e do Japão mostram que o efeito dos transplantes de rins cadavéricos com HLA-A, B e DR é próximo do dos transplantes de irmãos idênticos ao HLA, com uma taxa de sobrevivência dos rins de 1 ano de 90%. Isto mostra que a correspondência de HLA-A, B e DR loci, especialmente DR loci, pode melhorar a sobrevivência do transplante renal de 1 ano em 6-10% e de 5-10 anos em 10-20%, com um aumento previsto da meia-vida de cerca de 1 vez. A selecção do doador com o antigénio de histocompatibilidade mais próximo do receptor minimiza o número e a extensão da rejeição aguda com o objectivo de melhorar os resultados dos transplantes. Obviamente, os irmãos gémeos inter-idênticos são melhores, seguidos por gémeos alogénicos, irmãos, pais, e parentes de sangue em estreita proximidade.
II. factores não-imunológicos
1. tempo para isquemia do rim transplantado, necrose tubular aguda e função retardada do rim transplantado
O tempo de isquemia do calor dos rins transplantados, o tempo de isquemia fria é mais longo, a sua recuperação funcional será certamente prolongada. A incidência de necrose tubular aguda em 3454 pacientes no estrangeiro foi de 37,5%, enquanto na China se situou principalmente entre 3,2-11,3%. A taxa de recuperação da função renal está correlacionada com a duração da isquemia fria. A necrose tubular aguda não afecta a sobrevivência a longo prazo. No entanto, a coexistência de necrose tubular aguda com rejeição aguda resulta numa taxa muito elevada de insuficiência renal de transplante. As taxas de sobrevivência dos enxertos pós-operatórios foram de 90%, 70% e 57% a 1, 3 e 5 anos respectivamente para aqueles com função de enxerto retardado. Verificou-se também que a incidência de rejeição pós-operatória aumentou naqueles com função renal anormal transplantada recentemente, o que é digno da nossa atenção.
2. doença renal primária
A maioria das doenças renais primárias que no passado eram consideradas inadequadas para transplante renal já não estão contra-indicadas. Devido aos avanços no tratamento destas doenças renais na medicina interna, a maioria dos pacientes pode alcançar resultados satisfatórios após o transplante. Contudo, ainda existem algumas doenças em que a taxa de insucesso do transplante renal é ainda elevada, reduzindo significativamente as taxas de sobrevivência a longo prazo.
3. hipertensão arterial
A hipertensão após transplante renal pode ser extremamente prejudicial para o organismo do paciente e para o rim transplantado. A hipertensão a longo prazo pode levar a um aumento da pressão capilar no glomérulo, aumento da pressão de filtração e hiperfiltração glomerular, o que pode danificar a membrana do porão e levar a danos na função renal. A hipertensão prolongada causa aterosclerose glomerular, que pode agravar ainda mais a hipertensão. A hipertensão ocorre após o transplante e afecta frequentemente a taxa de sobrevivência a longo prazo do rim transplantado.
4. hiperlipidemia
A incidência de hipercolesterolemia é de 30-67% e a hiperlipidemia é responsável por 20-33% devido ao uso prolongado de hormonas orais e imunossupressores. A hiperlipidemia é um factor de risco para a aterosclerose em pacientes de transplante renal, com aproximadamente 40% dos pacientes de transplante renal a morrer de doença cardiovascular e doença vascular oclusiva.
5) Descasamento entre doadores e receptores
O desajuste entre doadores e receptores em termos de sexo, idade, peso e área de superfície corporal afecta directamente o resultado a longo prazo do transplante renal. Dadores femininos e idosos têm maus resultados após o transplante. Nos centros de transplante dos EUA, a análise dos dados ao longo de 10 anos mostrou que a taxa de sobrevivência de 3 anos dos rins transplantados é >70% para aqueles com uma relação peso doador/peso receptor >3,5g/Kg e <2,0g/Kg.