A radioterapia estereotáxica (SBRT), vulgarmente conhecida como lâmina X, tem sido um tratamento inovador e de referência no domínio da radioterapia nos últimos anos. A SBRT alcançou uma excelente eficácia e uma sobrevivência a longo prazo no cancro do pulmão de células não pequenas em fase inicial, obtendo resultados comparáveis aos da cirurgia. Também foram obtidos excelentes resultados no tratamento de oligometástases avançadas. Em combinação com fármacos imunológicos, obtém-se um efeito de tratamento sinérgico de 1+1>2. Em comparação com a cirurgia, a radioterapia estereotáxica é não invasiva, não anestésica, indolor e relativamente menos arriscada, o que a torna uma opção de tratamento mais adequada para alguns doentes idosos e doentes com cancro do pulmão de células não pequenas em fase inicial com doenças subjacentes que não toleram a cirurgia. SBRT no cancro do pulmão de não-pequenas células em fase inicial Em 2003, McGarry, da Universidade de Indiana, comunicou pela primeira vez os resultados de um estudo clínico prospectivo utilizando a SBRT no cancro do pulmão de não-pequenas células em fase inicial, com uma taxa de controlo de 95% aos 2 anos e uma taxa de sobrevivência global de 55%. As taxas de sobrevida livre de doença e de sobrevida global a 3 anos para o cancro do pulmão foram de 48,3% e 55,8%, respectivamente, o que, desde então, estabeleceu a SBRT como o padrão de tratamento para doentes com cancro do pulmão de não-pequenas células em fase inicial inoperável. As directrizes da National Comprehensive Cancer Network de 2012 recomendaram a SBRT como tratamento de escolha para o cancro do pulmão de não-pequenas células em fase inicial inoperável. Em 2015, o Professor Yu-Jiao Zhang, do MD Anderson Cancer Center, combinou os resultados de dois estudos clínicos independentes, de fase 3, controlados e aleatórios, STARS e ROSEL, para comparar a eficácia da SBRT com a ressecção cirúrgica em doentes com cancro do pulmão de não-pequenas células em estádio I cirurgicamente ressecável. Foram incluídos no estudo 59 doentes, que foram distribuídos aleatoriamente pelos grupos de radioterapia estereotáxica e de tratamento cirúrgico (31 e 27). Estavam disponíveis 40,2 meses e 35,4 meses de seguimento provisório para os grupos de SBRT e de tratamento cirúrgico, respectivamente, com taxas de sobrevivência avaliáveis a 3 anos de 95% e 79% e taxas de sobrevivência sem recidiva a 3 anos de 86% e 80%. O estudo demonstrou que, para além da cirurgia, a radioterapia estereotáxica é uma opção de tratamento alternativa para os doentes com cancro do pulmão em estádio I ressecável. Os resultados deste estudo foram publicados na revista (LancetOncol) em 2015. Em 2018, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica aprovou também oficialmente a SBRT como padrão de tratamento para o cancro do pulmão de células não pequenas inoperável em fase inicial. Uma análise prospectiva do estudo revisedSTARS (revisedSTARS) foi realizada pelo Professor Zhang Yujiao em 2021. Os resultados do estudo descobriram que as taxas de sobrevivência de 3 e 5 anos para este grupo de pacientes foram de 91% e 87%, respectivamente, e que o tratamento SBRT foi bem tolerado sem toxicidade de grau 4-5, um caso cada (1%) de dispneia de grau 3, pneumonia de grau 2 e fibrose pulmonar de grau 2, e nenhum evento adverso grave. As taxas de OS a 3 e 5 anos para a coorte de lobectomia combinada com dissecção de gânglios linfáticos mediastínicos, pareada por propensão, foram de 91% e 84%, respectivamente. A não-inferioridade foi estabelecida quando a taxa de OS a 3 anos após o tratamento com radioterapia estereotáxica não foi inferior à observada no grupo de lobectomia combinada com dissecção de gânglios linfáticos mediastínicos. Uma análise multivariada não revelou diferenças significativas nas taxas de sobrevivência entre os dois grupos; as taxas de sobrevivência específica do cancro do pulmão a 5 anos foram de 92% e 93%, respectivamente (p=0,69). O estudo sugere que a sobrevivência a longo prazo após SBRT não é inferior à lobectomia combinada com dissecção de linfonodos mediastinais para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas em estágio IA operável, e que SBRT tem valor terapêutico para este grupo de pacientes, mas o gerenciamento multidisciplinar de pacientes é fortemente recomendado.Em abril de 2021, o resumo deste estudo foi aceito para publicação na reunião anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO). Foi subsequentemente publicado no LancetOncol em Setembro do mesmo ano. SBRT no cancro do pulmão de células não pequenas avançado com oligometástases Em 2016, Gomez et al. do MD Anderson Cancer Center foram os primeiros a comunicar os resultados de um estudo controlado e aleatório de fase II que demonstrou que, após quimioterapia padrão de primeira linha com ≤3 oligometástases, a sobrevivência livre de progressão foi significativamente mais longa no grupo de tratamento local (SBRT ou cirurgia) em comparação com a terapia de manutenção ou observação, com uma sobrevivência livre de progressão mediana de 11,93 meses no grupo de tratamento local e 11,93 meses no grupo de terapia de manutenção. A taxa de sobrevivência livre de progressão a 1 ano foi de 48% no grupo de tratamento local e de 20% no grupo de tratamento de manutenção, e a sobrevivência global foi de 41,2 meses no grupo de tratamento local e de 17,0 meses no grupo de tratamento de manutenção ou observação (p=0,017). Todos esses achados mostram que o tratamento local (SBRT ou cirurgia) de focos primários e metastáticos em pacientes com oligometástases em estágio IV pode prolongar a sobrevida livre de progressão e, assim, alcançar um benefício de sobrevida global mais longo. Em 2018, a nossa equipa foi a primeira no mundo a comunicar um conjunto de resultados sobre doentes com cancro do pulmão de células não pequenas com mutações sensíveis ao EGFR e oligometástases tratados com terapia ablativa local, incluindo principalmente SBRT. O estudo concluiu que, de entre 145 doentes com oligometástases de mutações sensíveis ao EGFR, 51 (35,2%) doentes receberam ablação local para todas as suas lesões primárias e oligometástases (grupo All-LAT), 55 (37,9%) doentes receberam ablação local para algumas das suas lesões primárias ou metástases (grupo Part-LAT) e 39 (26,9%) doentes receberam ablação local tanto para as lesões primárias como para as metástases Nem a lesão primária nem as metástases foram tratadas com ablação local em 39 (26,9%) doentes (grupo Não-LAT). A mediana da sobrevivência livre de progressão foi de 20,6, 15,6 e 13,9 meses nos grupos All-LAT, Part-LAT e Non-LAT, respectivamente (p<0,001). A sobrevida mediana foi de 40,9, 34,1 e 30,8 meses nos grupos All-LAT, Part-LAT e Non-LAT, respectivamente (P < 0,001). O tratamento ablativo local de todos os locais prolongou significativamente a sobrevivência do paciente em comparação com o tratamento ablativo local de alguns locais ou nenhum tratamento ablativo local, e receber tratamento ablativo local teve poucos efeitos colaterais tóxicos, tornando-o uma opção de tratamento apropriada para terapia direcionada ao EGFR de primeira linha em pacientes com câncer de pulmão oligometastático de células não pequenas com mutações EGFR. Em 2018, Iyengar et al. no Simmons Comprehensive Cancer Center relataram um estudo controlado randomizado de fase II de terapia de manutenção de quimioterapia versus terapia de manutenção de quimioterapia combinada com radioterapia estereotáxica em pacientes com oligometástases em estágio IV, que mostrou uma PFS mediana de 9,7 meses na terapia de manutenção de quimioterapia combinada com radioterapia estereotáxica grupo, significativamente mais longo do que a sobrevida livre de progressão mediana no grupo de terapia de manutenção de quimioterapia ( 3,5 meses) (p=0,01). Um estudo SINADS de fase III, aleatorizado e controlado, sobre o tratamento de primeira linha com EGFR combinado com ou sem radioterapia local agressiva precoce para o cancro do pulmão de células não pequenas oligometastático com mutação EGFR positiva, foi relatado na ASCO por Wang et al. em 2020 no Hospital Popular da Província de Sichuan, mostrando que a radioterapia combinada com tratamento dirigido demonstrou um benefício significativo em relação à terapia dirigida isoladamente (sobrevivência livre de progressão: tratamento dirigido combinado com radioterapia 20,2 meses vs. 12,5 meses no grupo apenas com alvo, P < 001, sobrevivência mediana: 25,50 meses na radioterapia combinada com alvo vs. 17,4 meses no grupo apenas com alvo, P < 001). SBRT em combinação com imunoterapia em câncer de pulmão avançado de células não pequenas Em 2019 Bauml et al relataram um estudo de fase II de pablizumab em pacientes com câncer de pulmão oligometastático de células não pequenas após radioterapia estereotáxica, com o objetivo de avaliar se a adição de pablizumab após radioterapia estereotáxica melhorou o prognóstico de pacientes com câncer de pulmão oligometastático de células não pequenas. Os resultados do estudo mostraram que os doentes tiveram uma mediana de sobrevivência livre de progressão de 19,1 meses (IC 95%, 9,4 a 28,7 meses), significativamente superior à mediana histórica de 6,6 meses (p=0,005). A sobrevivência global foi de 90,9% aos 12 meses e de 77,5% aos 24 meses. O estudo PEMBRO-RT nos Países Baixos, publicado no JAMAOncol em 2019, é o primeiro estudo clínico de fase II aleatório, multicêntrico e controlado em paralelo que compara o impacto do tratamento de radiação estereotáxica de corpo único metastático focal com ou sem eficácia do pablizumab antes do tratamento PD-1 no cancro do pulmão avançado de células não pequenas (≥2 linhas). O endpoint primário foi a eficácia objectiva (pelo menos duas lesões, uma mensuravelmente avaliável e outra adequada para tratamento local com SBRT). Os resultados do estudo sugeriram um aumento da eficácia objectiva de 18% para 36% no grupo de controlo (p=0,07), um aumento da sobrevivência livre de progressão de 1,9 meses para 6,6 meses (p=0,19) e um aumento da sobrevivência global de 7,6 meses para 15,9 meses (p=0,16). A SBRT tornou-se um tratamento radical importante para o cancro do pulmão de não-pequenas células em fase inicial, especialmente em doentes inoperáveis ou que recusam a cirurgia, e desempenha um papel muito importante na oligometástase ou oligoprogressão do cancro do pulmão de não-pequenas células avançado. Com o advento do envelhecimento da sociedade chinesa, o número de doentes com detecção precoce e cancro do pulmão inoperável aumentará gradualmente, e o papel e o estatuto do tratamento com SBRT tornar-se-ão ainda mais importantes. Com o advento da era imunológica e direccionada, o papel da SBRT no tratamento de oligometástases ou oligoprogressão de células não pequenas está a tornar-se mais evidente.