A melhor forma de diagnosticar a doença da paratiroide e o processo No artigo anterior, sugeri que as glândulas paratiróides não deviam continuar a ser ignoradas. Para a maioria das pessoas, paratiroide ainda é um termo pouco familiar, mas as consequências do hiperparatiroidismo podem ser muito graves e o seu início é insidioso, com alguns doentes a passarem por uma jornada de diagnósticos errados e subdiagnósticos durante mais de uma década, resultando em danos irreparáveis. Em termos de tipo de doença, os distúrbios da paratiroide são relativamente simples, sendo os mais comuns a hiperplasia da paratiroide, os adenomas e quistos e, ocasionalmente, o adenocarcinoma, todos eles podendo levar ao hiperparatiroidismo. Como é que se pode detetar e determinar rapidamente se se tem hiperparatiroidismo? Com base na minha própria investigação ao longo dos anos, gostaria de apresentar os melhores métodos de diagnóstico e o processo de diagnóstico do hiperparatiroidismo para os doentes que necessitam de seguir um caminho menos tortuoso. I. Métodos de diagnóstico do hiperparatiroidismo 1. Determinação do estado funcional: Hiperfunção significa que o nível de hormona paratiroide no sangue do doente excede o limite superior do intervalo normal e conduz a um aumento da concentração de iões de cálcio e a uma diminuição da concentração de iões de fósforo no sangue, pelo que a análise das concentrações de cálcio (Ca) e de fósforo (P) no sangue, bem como dos níveis de hormona paratiroide (PTH), é uma medida decisiva para o diagnóstico do hiperparatiroidismo. Os testes de cálcio e fósforo estão amplamente disponíveis e podem ser medidos num hospital de cuidados secundários e os resultados são conhecidos em poucas horas. O radioimunoensaio para a hormona paratiroideia requer uma visita a um hospital de cuidados terciários e os resultados estão disponíveis em cerca de três dias. Na maioria dos casos, a hiperplasia ou adenoma da paratiroide é funcional, com níveis séricos elevados de hormona paratiroideia acompanhados por vários graus de elevação do cálcio. Na opinião do autor, nos dias de hoje, em que os rastreios de saúde (vulgarmente designados por “exame físico”) são bastante comuns, a adição de análises à hormona paratiroide, ao cálcio e ao fósforo às análises ao sangue é muito valiosa para a deteção precoce do hiperparatiroidismo e para a proteção da saúde do doente, sendo o procedimento muito simples e sem qualquer dor para o doente. No entanto, existem casos raros de adenomas ou hiperplasias das paratiróides que não funcionam, ou seja, que não provocam um aumento da hormona paratiroide sérica, caso em que é necessário recorrer à ecografia de alta frequência. Ecografia de alta frequência: 95% das glândulas paratiróides estão localizadas perto da glândula tiroide, pelo que a ecografia de alta frequência do pescoço tem um valor diagnóstico único para as glândulas paratiróides, com vantagens em relação à TC de raios X e à RMN, principalmente devido à resolução espacial superior da ecografia de alta frequência, que pode detetar lesões minúsculas de cerca de 2 mm. Nos últimos anos, a tecnologia de ultra-sons de alta frequência desenvolveu-se rapidamente, com o aparecimento dos ultra-sons de alta frequência com Doppler a cores, dos ultra-sons de alta frequência tridimensionais, dos ultra-sons de alta frequência com contraste e dos ultra-sons de alta frequência flexíveis, que são incomparáveis na sua capacidade de fornecer informações sobre a anatomia patológica dos adenomas, hiperplasias e quistos da paratiroide. No entanto, cerca de 3% das glândulas paratiróides podem viver ex situ, crescendo na cavidade mediastinal e estão intimamente relacionadas com o timo (os “antepassados” dos dois são parentes próximos). Em casos raros, as glândulas paratireóides podem ser encontradas no pericárdio, na parede do estômago, na parede da bexiga e em outros locais “não relacionados”, onde o valor diagnóstico do ultrassom é bastante reduzido e a imagem da medicina nuclear é necessária. Exame nuclear 3 . Tc-99 (MIBI): Tanto a glândula tireoide quanto a paratireoide têm alta afinidade pelo isótopo tecnécio-99. Tanto a glândula tiroide como a paratiroide absorvem mais revelador após a injeção intravenosa de um revelador contendo tecnécio-99, atingindo normalmente o desenvolvimento máximo em 15 minutos, após o que o revelador se retira gradualmente das glândulas paratiroide e tiroide, normalmente aos 120-150 minutos, e as imagens das glândulas tiroide e paratiroide desaparecem. No entanto, na hiperplasia das paratiróides e nos adenomas, o revelador pode permanecer no local durante muito tempo, permanecendo mais revelador na glândula doente aos 120-150 minutos, altura em que o tecido glandular normal desaparece, resultando numa imagem nuclear muito marcante da lesão. Esta caraterística dos adenomas e da hiperplasia das paratiróides pode ser explorada para detetar hiperplasia ou adenomas das paratiróides no pescoço ou no mediastino através da realização de imagens nucleares duplex com tecnécio-99 (imagens do pescoço e do tórax 15 e 150 minutos após a injeção intravenosa de tecnécio-99). O único inconveniente é a toxicidade radioactiva do isótopo, que o torna inadequado para uma utilização regular. No entanto, foram encontrados alguns exames nucleares negativos para adenomas ou hiperplasia das paratiróides, e até mesmo uma em três a quatro glândulas hiperplásicas no mesmo doente foi negativa, enquanto as restantes glândulas paratiróides hiperplásicas foram positivas; o mecanismo que conduz a este fenómeno deve ser investigado mais aprofundadamente. Dado o valor limitado da ultrassonografia para as glândulas paratiróides ectópicas no mediastino, o exame com nuclídeos de tecnécio-99 é particularmente adequado para o exame e diagnóstico de lesões ectópicas das paratiróides no mediastino. Por conseguinte, quando a suspeita de hiperparatiroidismo é elevada e a ecografia de alta frequência do pescoço não revela qualquer problema, é importante manter-se atento à presença de glândulas paratiróides ectópicas no mediastino e procurar proactivamente o exame com nuclídeos de tecnécio-99. A PET-CT deve ser procurada para as lesões das paratiróides que crescem no pericárdio, na parede do estômago, na parede da bexiga, etc., mas a sua especificidade diagnóstica não é elevada. 2) Processo de diagnóstico do hiperparatiroidismo 1) Hiperparatiroidismo primário: (1) No primeiro caso, quando são detectadas anomalias como cálculos renais ou ureterais inexplicáveis na ecografia abdominal, na TAC e noutros exames imagiológicos, deve ser solicitada ativamente uma ecografia de alta frequência do pescoço. Se for detectada uma suspeita de adenoma ou hiperplasia da paratiroide na região anatómica das glândulas paratiróides na ecografia de alta frequência do pescoço, deve ser solicitada ativamente a hormona paratiroide sérica, a determinações séricas de cálcio e fósforo. (2) No segundo cenário, quando um doente apresenta uma fratura excessivamente propensa, solicitar ativamente a hormona paratiroide sérica e os doseamentos séricos de cálcio e fósforo e, se forem anormais, solicitar uma ecografia de alta frequência do pescoço ou, se não for detectada qualquer anomalia na ecografia, solicitar ativamente exames nucleares com tecnécio-99 do pescoço e do tórax. (3) No terceiro cenário, os doentes apresentam primeiro letargia mental, sonolência, boca seca e sede fácil, e dispepsia, mais uma vez sem especificidade. Pode valer a pena estar mais atento a estas apresentações e solicitar ativamente a ecografia de alta frequência do pescoço e os ensaios da hormona paratiroide. É de salientar que, anteriormente, se pensava que os adenomas das paratiróides envolviam apenas uma glândula, mas descobri que os adenomas das paratiróides podem ser múltiplos ao mesmo tempo, ou múltiplos em alturas diferentes. Alguns doentes podem ter dois ou mesmo três episódios de adenoma da paratiroide com intervalos de vários a dez anos. É importante ter cuidado com este grupo de doentes, para que não se assuma que, pelo facto de o doente ter sido operado anteriormente a um adenoma da paratiroide, este não voltará a aparecer. No contexto nacional, o hiperparatiroidismo primário devido a adenoma ou hiperplasia da paratiroide é muito insidioso, carece de especificidade na apresentação clínica e é facilmente ignorado ou mal diagnosticado. Com um melhor exame de ultra-sons de alta frequência do pescoço e a análise da hormona paratiroide sérica, o diagnóstico torna-se fácil e rápido. Em termos de fluxo hospitalar, o hiperparatiroidismo primário é normalmente classificado na endocrinologia e na cirurgia do pescoço, mas o diagnóstico incorreto ou a omissão são inevitáveis se a doença não for considerada prontamente nas consultas externas destes dois departamentos. O conselho do autor é que, para além dos serviços de endocrinologia e de cirurgia da cabeça e do pescoço, em caso de suspeita de hiperparatiroidismo, se dirija prioritariamente ao respetivo serviço especializado de ecografia, uma vez que o ecografista tem acesso prioritário ao equipamento de ecografia e pode identificar, em primeira instância, eventuais problemas nas glândulas paratiróides do pescoço. 2) Hiperparatiroidismo secundário: A maioria dos doentes desta categoria está a fazer hemodiálise de manutenção por uremia, e a doença subjacente é um sinal forte. De acordo com as estatísticas do autor, cerca de 85% a 90% dos doentes que estão em hemodiálise há mais de 3 anos desenvolvem hiperparatiroidismo secundário. À medida que a hemodiálise continua, a condição agrava-se gradualmente, causando uma série de riscos graves sob a forma de descalcificação óssea, encurtamento, fracturas, calcificação ectópica, prurido cutâneo, calcificação do cristalino do olho e deformação do corpo. Para os doentes urémicos em hemodiálise, o autor aconselha vivamente a realização de uma medição da hormona paratiroide no soro e de um exame de ultra-sons das paratiróides no pescoço o mais cedo possível, para deteção e tratamento precoces, uma vez que, quando a doença tiver progredido para a fase de danos graves acima referida, será difícil inverter muitos dos problemas, mesmo que o tratamento seja implementado. A deteção precoce permite o tratamento precoce, e o tratamento precoce pode, pelo menos, retardar o aparecimento e a progressão dos danos associados. 3) Hiperparatiroidismo triplo: Este tipo de doentes é raro, mas a sua presença recorda aos que receberam um transplante renal que não devem encarar a situação com ligeireza, mas que devem continuar a monitorizar se o hiperparatiroidismo secundário existente desapareceu realmente. O rastreio continua a ser feito através de ultra-sons de alta frequência, ultra-sons do rim transplantado e medição da hormona paratiroideia sérica. Se ainda forem detectadas glândulas paratiroides aumentadas, estas devem ser tratadas rapidamente para evitar danos nos cálculos do precioso rim transplantado. Quem deve ser alertado para a possibilidade de hiperparatiroidismo Com base na experiência do autor e em relatos de outros investigadores, os seguintes grupos de pessoas devem manter-se um pouco vigilantes e solicitar prontamente os testes acima mencionados, com vista a detetar ou excluir atempadamente o hiperparatiroidismo 1. pessoas em hemodiálise por uremia 2. pessoas com osteoporose inadequada para a idade 3. pessoas com pedras nos rins, especialmente pedras nos rins bilaterais 4. pessoas com fraturas sem forças externas mais graves 5. pessoas com perda de apetite, aumento da perda de peso, inchaço e dispepsia 6. pessoas com sede inexplicável, aumento da ingestão de água, preguiça mental e sonolência 7. pessoas com dor frequente no joelho, fraqueza nos membros inferiores ou dor nas costas 8.Pacientes que sofreram de feocromocitoma adrenal ou cancro medular da tiroide 9.Pacientes que sofreram de adenoma ou hiperplasia da paratiroide