A terapia de substituição ou supressão de comprimidos de levothyroxina é um dos agentes terapêuticos amplamente utilizados em doentes com perturbações da tiróide. A familiaridade com as características de absorção e metabólicas do fármaco e o domínio do tempo, indicações e ajustamentos de dose estão entre as competências clínicas que os endocrinologistas precisam de dominar numa base individual.
Os comprimidos de levothyroxina (nome comercial Eugenol, L-T4) são um dos medicamentos mais utilizados para doentes com doença clínica da tiróide. Apesar da sua utilização generalizada, alguns pacientes, e mesmo médicos, não compreendem totalmente a utilização correcta e o ajustamento da dose deste fármaco, o que resulta em pacientes não serem tratados adequadamente e mesmo desenvolverem hipertiroidismo farmacogénico ou hipotiroidismo farmacogénico.
Os pontos seguintes requerem atenção clínica no que diz respeito à utilização deste medicamento.
1. compreender a absorção da L-T4 e os factores que a afectam
A L-T4 é uma levorfina quimicamente sintetizada da hormona natural tiroxina (T4) e as suas propriedades químicas e fisiológicas são idênticas às da T4 natural. É absorvido no intestino delgado (principalmente no duodeno e jejuno) após administração oral, mas o ácido gástrico afecta a sua absorção, geralmente quanto mais alto o ácido gástrico, menos é absorvido. Em indivíduos saudáveis, a concentração de sangue atinge um pico cerca de 2 horas após a administração, com uma biodisponibilidade de 60-80% e um volume de distribuição de 11,5 litros. Nos doentes hipotiróides, o tempo até ao pico da concentração de sangue é alargado para 3 horas, a biodisponibilidade é aumentada e o volume de distribuição é de até 14,7 litros.
As refeições podem afectar significativamente a absorção de L-T4 e recomenda-se geralmente tomá-la 1 hora antes de uma refeição. É dada especial atenção às fibras alimentares, uvas, soja, papaia e café, que podem reduzir a sua absorção. A absorção e metabolismo do L-T4 também é afectada pelo uso de inibidores da bomba de protões, drogas anti-epilépticas, sunitinib e outras drogas anti-tumor.
2. Indicações para o tratamento L-T4 e estimativa da medição
(1) O hipotiroidismo primário é a principal indicação para a terapia de substituição da L-T4. A maioria destas são tiroidites linfocíticas crónicas, algumas são tiroidites pós-parto e, menos frequentemente, tiroidites de De Quervain. Outros incluem o hipotiroidismo após remoção cirúrgica ou radioterapia de lesões benignas ou malignas da tiróide, e o hipotiroidismo após o lítio, amiodarona ou outras preparações contendo iodo.
(2) Hipotiroidismo central, que é secundário a lesões hipotalâmicas da hipófise ou lesão. A aplicação de L-T4 pode corrigir directamente os níveis de hormonas alvo e melhorar os sintomas clínicos.
(3) A necessidade de terapia com L-T4 no hipotiroidismo subclínico ainda é controversa, mas a maioria dos estudiosos defende a terapia de substituição do hipotiroidismo por L-T4 com auto-anticorpos positivos da tiróide e níveis elevados de TSH séricos (>10mIU/L). Nos últimos anos, o hipotiroidismo na gravidez tem recebido uma atenção crescente devido aos possíveis efeitos adversos potenciais sobre a mulher grávida e o feto. A terapia de substituição L-T4 é recomendada na maioria das práticas clínicas para trazer a TSH materna para a gama de referência específica da gravidez.
(4) O uso de L-T4 em nódulos benignos da tiróide também é inconclusivo. Estudos em áreas ligeiramente deficientes em iodo mostraram que a administração de doses inibidoras de L-T4 ajuda a reduzir o tamanho dos nódulos benignos da tiróide, mas os estudos em áreas com insuficiência de iodo não apoiam o uso do fármaco. Combinado com os resultados da meta-análise, a maioria recomenda actualmente a utilização de L-T4 para nódulos benignos da tiróide em áreas deficientes em iodo.
(5) O L-T4 é normalmente administrado após tiroidectomia e/ou radioterapia para cancro diferenciado da tiróide, a fim de alcançar a supressão dos níveis de TSH e reduzir o risco de recidiva do tumor.
O tratamento com L-T4 em nãotiroidectomia é normalmente iniciado a 50 μg/d, reduzido para metade ou mesmo iniciado a 12,5 μg/d se o paciente estiver em risco cardiovascular, com ajustamento gradual da dose em função da resposta ao tratamento e monitorização da função tiroideia, normalmente a um nível de manutenção TSH de 2 mIU/L. Para pacientes pós-tiroidectomias, a L-T4 é geralmente calculada de acordo com o peso corporal do paciente e é geralmente estimada em 1,3-1,6 μg/kg.d. Dependendo do risco de recorrência de tumores à distância, são determinados diferentes níveis de supressão de TSH. Diferentes níveis de supressão de TSH são determinados de acordo com os diferentes riscos de recorrência de tumores à distância, em que os doentes de alto risco devem ser tratados com L-T4 para que a TSH seja <0,1 mIU/L, enquanto que nos doentes de baixo risco o controlo de TSH de 0,1-0,5 mIU/L é suficiente. Monitorizar o TSH após a aplicação de L-T4 e ajustar gradualmente a dose para atingir o padrão.
3. notas sobre o ajustamento da dose de L-T4
(1) Como o L-T4 é absorvido principalmente no intestino delgado, a dose deve ser aumentada para pacientes com síndrome de dissecção que tiveram o seu intestino delgado removido cirurgicamente.
(2) Em doentes com hipotiroidismo diagnosticado antes da gravidez, o feto ainda não está estabelecido e o seu desenvolvimento da tiróide depende totalmente das hormonas da tiróide fornecidas pela mãe durante o primeiro trimestre.
(3) Embora a dose de terapia L-T4 seja dependente do peso, a dose deve ser aumentada em lactentes e doentes pediátricos em comparação com adultos.
(4) As mulheres em pré-menopausa recebem geralmente uma dose mais elevada de L-T4 do que os homens e as mulheres em pós-menopausa devido aos níveis mais elevados de globulina de ligação à hormona tiroidiana que circulam.
(5) Como um dos principais efeitos fisiológicos da hormona tiróide é a produção de calor, a estação e a região têm também um impacto nas suas necessidades fisiológicas. Alguns investigadores descobriram que a dose de L-T4 aumenta nas regiões mais frias e no Inverno em comparação com as regiões tropicais e o Verão.
(6) Os doentes necessitam de diferentes doses de reposição hormonal da tiróide em diferentes estados fisiológicos e patológicos. Em particular, como o metabolismo hormonal abranda com o envelhecimento, a dose de L-T4 deve normalmente ser reduzida.
(7) Os médicos devem educar os pacientes sobre os sintomas clínicos que podem ocorrer com sobredosagem ou subdosagem e assegurar-se de que todos os pacientes têm testes regulares à função tiroideia e que as doses de L-T4 são ajustadas quando apropriado para alcançar um tratamento verdadeiramente individualizado e apropriado.