O GIST é o tipo mais comum de tumor estromal gastrointestinal (GIST) e o tipo mais comum de tumor de origem mesenquimatosa. O GST representa cerca de 60%-70% do GIST, muito superior aos 20%-30% do intestino delgado, 5% do colorectum, e menos de 5% do esófago, omentum e mesentério. menos de 5% no esófago, omentum e mesentério. Embora a patologia e a imuno-histoquímica dos tumores mesenquimais gástricos tenham características comuns com outras partes do tracto gastrointestinal, as características clínicas, o tratamento e o prognóstico são muito diferentes, pelo que o diagnóstico e o tratamento dos tumores mesenquimais gástricos devem ser objecto de atenção clínica adequada. Quando o tumor é pequeno (< 5 cm), frequentemente não há sintomas clínicos, mas quando o tumor é grande (> 5 cm), pode ocorrer desconforto abdominal superior, dores vagas, hemorragia gastrointestinal superior ou fezes negras. O diagnóstico clínico de GST é baseado em gastroscopia, imagem gastrointestinal, tomografia computorizada, e tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PETCT). A gastroscopia revela um inchaço submucoso, geralmente com uma superfície mucosa lisa e uma depressão central ou úlcera, que é muitas vezes difícil de recuperar na biopsia, e assim a patologia frequentemente retorna inflamação crónica. O diagnóstico endoscópico pré-operatório por ultra-sons é de grande interesse para determinar o tamanho e extensão do tumor e nos últimos anos tem sido relatado que a biópsia por aspiração com agulha fina com imuno-histoquímica sob endoscopia por ultra-sons pode clarificar o diagnóstico. O TAC mostra frequentemente uma massa endógena ou exógena com densidade heterogénea, um cisto necrótico central, realce ligeiro a moderado da porção sólida e alguns focos de calcificação puntiforme. A histologia da GST baseia-se geralmente em três indicadores principais de malignidade: morfologia celular, densidade celular e citodiferenciação, e existem geralmente três subtipos de GIST: célula fusiforme (70%), epitélioide (20%) e misto (10%). GST é maioritariamente do tipo fuso celular e epitélioide. Os tumores com maior densidade celular estão em maior risco de malignidade. O indicador de risco mais importante é actualmente considerado como sendo a citomegalia, com um risco significativamente maior de malignidade a >5 células/50 HPF. O diagnóstico imunohistoquímico de GST é importante porque 90-95% dos GSTs têm mutações no gene ck it e expressão da sua proteína CD117, por isso, uma vez que a expressão CD117 é positiva, o diagnóstico de GST é facilmente estabelecido. Contudo, a negatividade CD117 não exclui o diagnóstico de GST. 75% dos GST negativos CD117 são positivos para a proteína cinase theta (PKCtheta), 44% são positivos para a glicoproteína transmembrana CD34 e 40% são positivos para a actina muscular lisa (SMA), todos os quais podem ser utilizados como co-determinantes de GST. De acordo com os critérios publicados pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) em 2002, um tumor < 2 cm com um esquistossoma < 5/50 H PF é considerado de muito baixo risco; um tumor 2-5 cm com um esquistossoma 5/50 H PF é considerado de baixo risco; um tumor < 5 cm com um esquistossoma 6-10/50 HPF, ou um tumor 5-10 cm com um esquistossoma 5/50 H PF é considerado de risco moderado; um tumor > 5 cm com um esquistossoma > 5/50 HPF, ou qualquer tumor > 10 cm, ou qualquer tumor com um esquistossoma > 10/50 HPF é considerado de alto risco. 10 /50 HPF é considerado de alto risco de malignidade. É importante que os cirurgiões sejam competentes nesta avaliação, uma vez que a escolha do momento ou abordagem da cirurgia, o grau de ressecção cirúrgica, os princípios do tratamento pós-operatório e o prognóstico do paciente devem ser todos avaliados de acordo com este critério. Papalambros et al. 2010 relataram que a GST de muito baixo risco com um tumor < 2 cm e uma imagem de divisão < 5/50 H PF ainda tinha recorrência da anastomose gastrointestinal 8 anos após a cirurgia. Por conseguinte, é clinicamente aceite que a GST está em risco de recorrência e metástase, sendo raras as metástases hepáticas (65%), as metástases peritoneais (50%), ou ambas as metástases hepáticas e peritoneais (20%), e as metástases linfáticas. Estas características determinam a escolha do tratamento clínico para a GST. O tratamento cirúrgico de GST é o tratamento de escolha para GST. As indicações para o tratamento cirúrgico são: os tumores < 2 cm podem ser observados clinicamente, mas os pacientes devem ser informados que o risco de malignidade não pode ser excluído apesar do pequeno tamanho do tumor e, portanto, é necessária uma observação regular; os tumores > 2 cm são fortemente recomendados para o tratamento cirúrgico. O princípio da ressecção cirúrgica é assegurar uma ressecção em bloco (ressecção R0) com margens negativas, evitando ao mesmo tempo a ruptura tumoral e o implante abdominal de células tumorais. A escolha da abordagem cirúrgica depende do tamanho e da localização do tumor e da sua relação com os órgãos circundantes. Para tumores pequenos, a excisão local ou ressecção em cunha pode ser realizada se o local o permitir, com as margens geralmente a 1 a 2 cm da borda do tumor. A gastrectomia parcial é recomendada se o tumor for grande ou próximo do cárdio ou piloro. Para tumores maiores na menor curvatura, a gastrectomia total pode ser indicada, se necessário. Vários estudos de caso mostraram que não há diferença significativa na sobrevivência entre a ressecção parcial e a gastrectomia parcial. Se o tumor for firmemente aderente aos órgãos circundantes, omento ou outros tecidos, recomenda-se a ressecção da peça inteira com o órgão ou tecido aderente. Os gânglios linfáticos locais devem ser removidos em conjunto se forem aumentados, mas a dissecção convencional dos gânglios linfáticos regionais não é recomendada. A cirurgia laparoscópica é indicada para tumores pequenos e limitados e para GST onde a ruptura intra-operatória de tumores é improvável. Não se recomenda a excisão ou ressecção endoscópica ou laparoscópica do tumor. Em geral, a ressecção R0 de GST de baixo a moderado risco < 5 cm dá uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 50% a 80%. No entanto, para GSTs de risco intermédio a alto > 5 cm, a ressecção R0 por si só não é curativa e a taxa de recorrência pós-operatória das metástases é superior a metade. A maioria das recidivas ocorre dentro de 2 anos após a cirurgia, sendo as metástases hepáticas e intra-abdominais as mais comuns, o que torna importante uma revisão pós-operatória regular por ultra-sons ou TAC. Para GST de risco elevado e intermédio, recomenda-se uma revisão pós-operatória de 3-4 meses a 3 anos, depois de 6 meses a 5 anos, e anualmente a seguir; para GST de risco muito baixo e baixo, recomenda-se uma revisão de 6 meses a 5 anos. A introdução do imatinib (Glevec), uma combinação cirúrgica de agentes alvo, revolucionou a gestão clínica do G IST. Imatinib é um inibidor da tirosina quinase que pode visar e bloquear a transdução de sinal a jusante mediada pelo ck para inibir o crescimento do tumor. Foi clinicamente comprovada a sua eficácia até 75% ~ 80%. O estudo ACOSOG (Z9001) mostrou que o imatinib 400 m g/d foi eficaz na melhoria da sobrevivência sem recorrência para todos os tamanhos de tumores, mas não para tumores maiores (>10 cm), embora não tenha sido observada qualquer melhoria na sobrevivência global. Não foi observada qualquer melhoria na sobrevivência global. A duração do tratamento ainda é debatida, sendo o consenso geral de parar pelo menos 2 anos de uso contínuo. No entanto, foram observadas recidivas após 1 ano de descontinuação, pelo que ainda há debate sobre a resistência ao tumor e se esta é eficaz para melhorar as taxas de cura e a sobrevivência global. Em caso de recidiva após a interrupção, recomenda-se a cirurgia como primeira opção, seguida de terapia adjuvante, uma vez que os pacientes ainda podem beneficiar de tratamento imatinibular após a cirurgia para reduzir a carga tumoral e abrandar a duração da resistência tumoral. Se se perder a cirurgia, a dose pode ser aumentada para 600 m g/d, ou em vez disso pode ser utilizado o medicamento de segunda linha sunitinib (Sutent). Sunitinib é um novo fármaco multitarget no mercado e 65% dos pacientes imatinibresistentes beneficiam do tratamento com sunitinib. Terapia neoadjuvante: a terapia neoadjuvante não é recomendada para pacientes com tumores grandes com invasão periférica clara onde a ressecção R0 é difícil, ou onde a cirurgia pode comprometer severamente a função dos órgãos periféricos. A terapia neoadjuvante deve ser administrada estritamente para determinar se é eficaz na redução do tamanho do tumor e na redução da fase clínica e, portanto, a TC ou PETCT regular deve ser realizada antes e depois da terapia neoadjuvante para seleccionar o melhor momento para a cirurgia. Se o tumor encolher, a cirurgia deve ser realizada assim que a ressecção cirúrgica for possível, em vez de esperar pelo efeito máximo do imatinibe. A cirurgia deve normalmente ser realizada no prazo de 12 meses após o início do tratamento para evitar tratamento desnecessário, resistência acelerada aos medicamentos, ou atraso na cirurgia.