O conceito de tumores do estroma gastrointestinal (GIST) foi introduzido pela primeira vez por Mazur e Clark em 1983[1] como tumores mesenquimais não epiteliais do tracto gastrointestinal originários de células Cajal. 95% dos GIST têm origem no tracto gastrointestinal: estômago (50%-60%), intestino delgado (20%-30%), intestino grosso (10%), esófago (5%) e menos de 10% noutros locais como o mesentério, omento e retroperitoneu. GIST é um tumor do tracto gastrointestinal com potencial maligno. Estudos actuais sugerem que as mutações funcionais adquiridas no proto-oncogene, c-Kit, são o principal mecanismo molecular para o desenvolvimento de GIST [2]. Em contraste, GIST sem mutações c-Kit pode ser associado ao PDGFR α – mutações funcionais adquiridas [3]. CD117 é o produto de expressão do Kit proto-oncogene e é um marcador imuno-histoquímico que o distingue de outros tumores mesenquimais [4]. O inibidor de tirosina quinase Imatinib (nome comercial: Glivec), desenvolvido nos últimos anos, atingiu taxas de controlo de tumores de até 85% no tratamento de GIST, bloqueando a tirosina quinase dentro das membranas do Kit e do PDGFR α. A aplicação de Glivec para o tratamento de GIST metastático recorrente ou inoperante foi altamente bem sucedida e a sua eficácia foi unanimemente confirmada pelo novo NCCN dos EUA e pelo PDGFR europeu Gleevec foi incluído como padrão de cuidados para GIST tanto nas novas directrizes de tratamento NCCN dos EUA como nas directrizes europeias da OMPE. Embora Gleevec seja altamente eficaz no tratamento de metástases recorrentes ou GIST inoperante, deve notar-se que a sua resposta é na sua maioria remissão parcial ou doença estável, com poucas remissões completas (RC), com uma taxa de RC de aproximadamente 2% a 3% de acordo com a literatura[5]. Isto significa que na maioria dos GISTs, a griseofulvina só pode controlar o crescimento de tumores mas não destruí-lo completamente. Os tumores gástricos mesenquimais não são sensíveis à quimioterapia ou radioterapia, e o único tratamento eficaz é a remoção do tumor. Portanto, a cirurgia completa e radical continua a ser o tratamento de escolha para o GIST primário, tanto anteriormente como actualmente. O tratamento cirúrgico de GIST requer uma ressecção tumoral completa com margens negativas como padrão. A ressecção completa do tumor com margens negativas requer uma ressecção de pelo menos 1 a 2 cm do tumor [6-7]. Isto assegura que tanto as metástases tumorais macroscópicas como microscópicas são efectivamente ressecadas. A patência e função gastrointestinal devem ser preservadas tanto quanto possível sem sacrificar o custo de uma cirurgia completa e radical. A dissecção dos gânglios linfáticos de rotina não é defendida, uma vez que o GIST é principalmente metástaseado por implantes abdominais e metástases hematogénicas, e raramente por vias linfáticas [8-9]. Nos casos em que o GIST invade os tecidos circundantes e pode ser ressecado “na sua totalidade”, a ressecção combinada de órgãos pode ser realizada de acordo com o princípio da ressecção tumoral completa. Nos últimos anos, a ressecção total também tem sido preferida em termos de profundidade de ressecção, em vez de enucleação endoscópica ou laparoscópica das massas de GIST. Devido à natureza potencialmente maligna do GIST, a cirurgia deve seguir o “princípio da compressão mínima sem contacto” e deve ser realizada para evitar a ruptura do tumor, que poderia levar a implantes abdominais e metástases hepáticas. O tratamento laparoscópico de GIST deve também seguir estes princípios cirúrgicos. A viabilidade e segurança do tratamento laparoscópico do tumor estromal mesenquimatoso gástrico foi confirmada em muita literatura nacional e internacional, pelo que não iremos repeti-los aqui. Segue-se uma visão geral das actuais abordagens cirúrgicas comuns. Em termos da abordagem laparoscópica da ressecção, defendemos um plano de desenho individualizado. Os dados da gastroscopia e imagem (GI, TAC, RM) pré-operatória, especialmente a localização gastroscópica intra-operatória, são utilizados para determinar a localização e tamanho do tumor e a sua relação com o cárdio e piloro para desenvolver diferentes planos de tratamento cirúrgico. Ressecção por cunha laparoscópica (LWR): Este é o procedimento mais utilizado para o tratamento de tumores gástricos mesenquimais. Quando o tumor está localizado na parede anterior do corpo gástrico e do fundo, é facilmente realizado através da aplicação de Endo GIA. Para tumores mesenquimais localizados na maior curvatura, o omento lateral da maior curvatura pode ser separado primeiro fora do arco vascular do omento gástrico, e se necessário, o ligamento esplenogástrico pode ser separado e a artéria gástrica curta pode ser coagulada e cortada por uma faca ultra-sónica, e depois a amostra pode ser directamente excisada e anastomosada utilizando Endo GIA. 2. ressecção laparoscópica transgástrica de tumores (LTGTER): utilizada principalmente para tumores na parede posterior do estômago. A parede anterior do estômago é incisada e o tumor é procurado e levantado da abertura na parede anterior e ressecado sob assistência laparoscópica ou gastroscópica directa. É geralmente mais seguro e conveniente utilizar a ressecção da manga basal ou a ressecção directa com Endo GIA. O encerramento da sutura do local da incisão pode ser feito através da manipulação de uma única sutura interrompida ou contínua, ou através do corte e fecho com Endo GIA. 3.Laparoscopic gastrectomia da manga (LSG): utilizada principalmente para grandes tumores mesenquimais no lado da maior curvatura do corpo gástrico ou do fundo. O ligamento gastrocólico e o ligamento esplenogástrico são cortados com uma faca ultra-sónica ao longo da maior curvatura do estômago. A partir de 6cm do piloro na maior curvatura para o lado esquerdo da cárdia no ângulo do seu, a maior curvatura é ressecada para cima com um Endo GIA, preservando e criando um pequeno estômago tubular curvilíneo de aproximadamente 3 ou 5cm de largura. Durante a cirurgia pode ser preservado tecido gástrico mais normal de acordo com o princípio da ressecção completa. 4.Laparoscopic endoscopia combinada com ressecção intragástrica laparoscópica, ou ressecção intragástrica laparoscópica (LIGR): principalmente para tumores mesenquimais na parede posterior do fundo, perto da junção cardiaca do esófago. Sekimoto et al [10] concluíram que a lesão cirúrgica e a contaminação da cavidade abdominal é menor do que a da incisão da parede gástrica anterior, e a possibilidade de estenose esofágica pós-operatória devido à lesão é mínima, uma vez que a junção cardiaca esofágica é sempre na opinião do operador. A possibilidade de estrangulamento pós-operatório do esófago devido a lesão é mínima, uma vez que a junção cardiaca do esófago permanece dentro do campo de visão do operador. No entanto, esta abordagem tem a desvantagem de limitar a extensão da ressecção e o risco de ferimentos para o resultado porque os vasos gástricos curtos não estão desligados, especialmente o pólo superior do resultado não está completamente separado do fundo. Walsh et al [11] relataram 13 casos de ressecção endoscópica laparoscópica combinada de tumores mesenquimais gástricos intraluminal medindo 1,5-7,0 cm, todos eles tumores mesenquimais benignos ou de baixo risco, oito dos quais localizados na junção cardio-esofágica. Embora este procedimento seja considerado pelo operador como um dos procedimentos seguros e eficazes para casos benignos ou tumores mesenquimais de baixo risco localizados na junção esofágico-cardíaca, ainda há preocupação quanto à recorrência de tumores pós-operatórios. 5. ressecção laparoscópica extra-gástrica do fundo gástrico (LEGGFR): Esta é a nossa concepção para a cirurgia laparoscópica para remover tumores submucosos do fundo do estômago, particularmente perto da junção cardiaco-esofágica. Os passos cirúrgicos incluem: libertar o omento, aceder ao saco omental, separar o ligamento esplenogástrico e separar completamente o fundo do pólo superior do baço; libertar os lados esquerdo, anterior e direito do cardo para revelar completamente a junção esofagocardia; e cortar o fundo com Endo GIA. A fundoplicação laparoscópica pode ser realizada sem contaminação da cavidade abdominal, lesão dos órgãos periféricos ou estrangulamentos esofágicos, e sem restrição da extensão da gastrectomia. A chave para este procedimento é libertar adequadamente o espaço entre o fundo e o pólo superior do baço; ao colocar um Endo GIA perto do cardiaco. A junção cardiaca do esófago deve ser cuidadosamente examinada para garantir que não é incluída. Desde Setembro de 2000 até ao presente, o departamento de cirurgia minimamente invasiva do Hospital Shanghai Changhai tratou quase 100 casos de tumores submucosos no fundo do fundo, utilizando a fundoplicação laparoscópica extra-gástrica [12-14], confirmando que o procedimento é seguro, simples e benéfico. 6. gastroesofagectomia laparoscópica (LGE): utilizada principalmente para tumores mesenquimais na junção gastroesofágica. dulucq et al[15] relataram três casos em que o esófago inferior e o estômago proximal foram ressecados e o esófago e a maior curvatura do estômago foram anastomosados. o tempo médio operatório foi de 130±10 min e não houve complicações intra-operatórias ou pós-operatórias. Granger et al[16] relataram quatro casos de tumor mesenquimatoso gástrico localizado na junção gastro-esofágica, que foram operados por enucleação do tumor mesenquimatoso + fundoplicação. A operação foi sem incidentes e não houve sintomas significativos de refluxo ácido pós-operatório. 7. antrectomia laparoscópica (LA): Grandes tumores mesenquimais localizados no seio gástrico podem ser seleccionados por gastrectomia distal laparoscópica com gastrojejunostomia. A operação é a mesma que a gastrectomia distal laparoscópica, e o tamanho do estômago pode ser determinado de acordo com o princípio da remoção completa da massa. O departamento de cirurgia minimamente invasiva do Hospital Shanghai Changhai utilizou a gastrectomia distal laparoscópica com gastrojejunostomia para tratar o tumor mesenquimal do seio gástrico em mais de 10 pacientes com bons resultados. Complicações da cirurgia laparoscópica para tumor mesenquimatoso gástrico e seu tratamento A incidência de complicações da cirurgia laparoscópica para tumor mesenquimatoso gástrico relatadas na literatura nacional e internacional é de 0%-11% [17-19], e as principais complicações incluem hemorragias da margem incisional, fístula incisional, hemorragia intra-abdominal, lesão do baço ou do fígado, obstrução alimentar e esvaziamento gástrico retardado. Sangramento da margem incisional e fístula incisional: frequentemente associado ao uso impróprio da anastomose cortante ou ao puxar excessivo tecido durante cortes múltiplos e rasgamento da anastomose da margem incisional original. Isto pode ser reforçado por uma sutura microscópica interrompida da brecha a tempo de detecção intra-operatória. A colocação de um tubo de drenagem permite a observação atempada da ocorrência de fístulas da margem incisional pós-operatória. 2. obstrução alimentar: uma massa próxima do cárdio ou piloro e lesão do cárdio ou do esfíncter pilórico durante a ressecção pode levar à obstrução alimentar após alimentação pós-operatória normal, e tais complicações podem muitas vezes ser curadas através de terapia de dilatação endoscópica. 3. hemorragia intra-abdominal: se a hemorragia for de vanguarda, é frequentemente menos grave. Se for uma lesão acidental de um órgão ou vaso de tecido substancial na cavidade abdominal, é mais difícil gerir lumpectoscopicamente e em casos graves requer uma gestão aberta intermédia. 4. lesão do baço ou do fígado: a lesão do baço ocorre frequentemente quando uma massa é removida da parede posterior do estômago. O rasgamento do peritoneu esplénico causado por puxar os ligamentos esplénico e gastrintestinal ou a picada directa por instrumentos resulta frequentemente em hemostasia por compressão local seguida de pulverização de gel de bioproteína. As lesões hepáticas são frequentemente o resultado de força inadequada quando se usa um gancho para puxar o fígado e podem ser travadas por compressão local ou electrocoagulação. Nos últimos anos, relatos de complicações da cirurgia laparoscópica de tumores mesenquimais gástricos têm tendido a diminuir [19-23], o que pode estar relacionado com a curva de aprendizagem das operações de cirurgia laparoscópica de tumores mesenquimais gástricos. À medida que a operação da cirurgia gástrica laparoscópica se torna mais madura e os instrumentos cirúrgicos são constantemente actualizados e desenvolvidos, a cirurgia laparoscópica do tumor gástrico mesenquimal tornar-se-á mais segura e mais eficaz.