Descrição geral.
As porfirias são causadas por defeitos enzimáticos que resultam em perturbações do metabolismo da porfirina, provocando reacções tóxicas. Dependendo do local da perturbação do metabolismo da porfirina, as porfirias são classificadas como porfirias eritropoiéticas ou porfirias hepáticas. As porfirias hepáticas dividem-se em quatro tipos: porfirias agudas intermitentes, porfirias cutâneas retardadas, porfirias variegadas e porfirias fecais hereditárias. As porfírias hepáticas caracterizam-se principalmente por dores abdominais paroxísticas, sobretudo cólicas graves, bem como por perturbações sensoriais, queda das mãos e dos pés, fraqueza extrema e tetraplegia.
Etiologia
A doença é uma doença autossómica dominante. No processo de metabolismo da porfirina e síntese da bilirrubina, devido à falta de porfobilinogénio sintase, o porfobilinogénio não pode ser metabolizado e acumular-se no organismo, de modo que a síntese da bilirrubina é reduzida e a atividade da α-amino cetoglutarato sintetase pode ser aumentada através do efeito de feedback e, como resultado, a produção de α-amino cetoglutarato e porfobilinogénio aumenta in vivo e o aumento da sua toxicidade através do mecanismo direto ou indireto na função do neurotransmissor, que por sua vez causa esta doença. A doença é autossómica dominante. A doença é herdada como uma perturbação autossómica dominante. No processo de metabolismo da porfirina e síntese de bilirrubina, devido à falta da enzima porfobilinogénio sintase, o porfobilinogénio não pode ser metabolizado e acumula-se no organismo, o que reduz a síntese de bilirrubina, e a atividade da α-amino cetoglutarato sintase pode ser aumentada através do efeito de feedback e, consequentemente, a produção de α-amino cetoglutarato e porfobilinogénio é aumentada in vivo. A doença pode ser desencadeada pelo início da doença.
Sintomas
O quadro clínico da doença é muito variável e caracteriza-se por crises intermitentes de pequenas cólicas abdominais e sintomas neuropsiquiátricos. Pode ser desencadeada pela administração de barbitúricos, sulfonamidas ou stress. As manifestações abdominais são cólicas graves, acompanhadas de obstipação, náuseas e vómitos, semelhantes às manifestações do abdómen agudo, mas a dor abdominal não tem uma localização fixa e não há dor abdominal de ressalto nem tensão muscular. As perturbações dos nervos motores periféricos incluem fraqueza dos membros, paralisia ligeira e até paralisia flácida. Os sintomas mentais podem incluir depressão, confusão e alucinações. Os sintomas recorrem frequentemente em episódios agudos, que podem durar de alguns dias a uma dúzia de dias. Para além disso, podem ocorrer manifestações de disfunção vegetativa, como taquicardia, hipertensão e retenção urinária. Devido ao aumento da excreção renal de δ-amino cetoglutarato e porfobilinogénio, a urina do doente pode mudar para vermelho ou cor de chá quando exposta à luz solar, o que é uma caraterística muito importante desta doença.
Testes
Os exames laboratoriais revelam um aumento da excreção de uroporfirina e de porfirina fecal na urina de 24 horas, bem como um aumento do porfobilinogénio e do ácido delta-aminolevulínico na urina de 24 horas. Medição do défice de uroporfirinogénio sintase nos eritrócitos (normal >30 mmol de porfirina/1 ml de eritrócito-h).
Diagnóstico
A complexidade da doença, a variabilidade dos seus sintomas em função das diferenças individuais e a falta de indicações específicas tornam o diagnóstico clínico da doença difícil. O conhecimento das seguintes características pode ajudar a reduzir os erros de diagnóstico.
1. dor abdominal: a dor abdominal é quase um sintoma comum desta doença (98%), e a maioria dos doentes consulta frequentemente o médico e queixa-se dela. Caracteriza-se por um início súbito, um agravamento persistente, sem tempo para descansar e com um longo tempo de espera. A natureza da dor é maioritariamente cólica, distensão, ataque e dor em pancada, menos cortante e em forma de agulha. A maioria não é acompanhada de febre ou apenas de febre baixa; as análises de rotina ao sangue e à urina não apresentam alterações específicas. Pode haver aceleração da frequência cardíaca e elevação da pressão arterial (>20%).
2) Na sua maioria, acompanhada de náuseas, vómitos de gravidade variável, que podem ser aliviados com o alívio da dor abdominal e, ocasionalmente, vómitos de lombrigas ou de substâncias semelhantes ao café.
3) Prisão de ventre persistente e teimosa, na maior parte das vezes recorrente, de dias a semanas, difícil de resolver por si própria, necessitando frequentemente de múltiplos clisteres. É fácil ser diagnosticada erradamente como obstrução intestinal e raramente apresenta outros sinais de obstrução intestinal, desidratação, distúrbios electrolíticos, etc.
4. a natureza grotesca da variabilidade mental: os pacientes são frequentemente acompanhados por neurastenia, neurose, mania ou depressão, episódios semelhantes à histeria, etc., caracterizados por episódios frequentemente súbitos, inexplicáveis, na sua maioria acompanhados de dor abdominal ou anomalias nos membros. A indução mental, a terapia de sugestão, a acupunctura e os sedativos comuns são difíceis de serem eficazes, e uma grande quantidade de espírito ocular de inverno pode proporcionar alívio, mas nem sempre.
5. Diversidade de sinais neurológicos: (1) Auto-sensação anormal dos membros, com queixas bizarras, como dor súbita, localizada ou não localizada na pele, comichão, dormência, frio e calor à primeira vista; ou espasmos, convulsões e paralisia flácida ascendente. (2) As crises epileptiformes, não só as suas crises paroxísticas tónicas e as crises epilépticas de grande mal são muito semelhantes, como também as suas crises de alienação do corpo muscular, disfunção limitada e as “crises parciais simples” da epilepsia. (3) O coma é um sinal perigoso da doença e tem um mau prognóstico.
6. conexão e disjunção entre os sintomas: Existe uma estreita correlação e consistência fisiológico-patológica entre as três principais síndromes de hemolinfadenopatia hepática típica: danos abdominais, psiconeurológicos e cutâneos; dor abdominal, náuseas e vômitos, constipação, alterações psiquiátricas, distúrbios neurológicos, danos à pele, etc., que são mais frequentemente acompanhados pela ocorrência da doença, e raramente ocorrem isoladamente. Outras doenças raramente têm esta relação. É difícil estabelecer uma ligação orgânica, não rebuscada, e uma explicação fisiológica e patológica exacta dos sintomas acima referidos com uma doença específica. Este tipo de associação e desconexão entre os sintomas é uma pista importante para excluir outras doenças e confirmar o diagnóstico desta doença.
7. cor da urina, especificidade porphobilinogen: a maioria dos pacientes após o início da cor da urina é chá escuro, café ou vinho, ou a cor da urina é normal e após a exposição à luz solar, aquecimento ou vermelho ácido. O diagnóstico definitivo é um teste pós-ictal para o porfobilinogénio urinário e o porfobilinogénio, com pelo menos o primeiro a ser positivo. No entanto, um teste de porfobilinogénio negativo no início de um ataque ou durante o período intermitente não deve ser utilizado para descartar o diagnóstico. As porfirias sintomáticas também devem ser excluídas.
Diagnóstico diferencial
A chave para o diagnóstico desta doença é estar atento. Devido à relativa raridade da doença e à ausência de sintomas específicos, é frequentemente mal diagnosticada, com uma taxa de erro de diagnóstico de 73%. Quando a dor abdominal está presente, deve ser diferenciada de condições abdominais agudas, como a colelitíase, a doença ulcerosa e muitas outras doenças. Os sintomas neuropsiquiátricos devem ser diferenciados da pelagra, esclerodermia e dermatomiosite. Quando a doença é positiva para o urobilinogénio, deve ser distinguida do envenenamento por chumbo, ouro, arsénico, álcool, benzeno, tetracloreto de carbono, bem como da porfírinúria sintomática causada por anemia aplástica, doença parenquimatosa do fígado, doença do tecido conjuntivo, doença de Hodgkin e leucemia.
Tratamento
1. tratamento sintomático, prevenção da recorrência, redução dos danos cutâneos
Evitar a exposição solar e os traumatismos, usar vestuário de proteção. Betacaroteno ou riboflavina orais, ou adiponectina oral em dias alternados.
2. tentar evitar factores desencadeantes
Como o excesso de trabalho, a estimulação mental e a fome, as infecções, a proibição do álcool.
3. terapia hormonal
Em alguns casos em que o ataque agudo está claramente relacionado com o ciclo menstrual, a aplicação de androgénios, estrogénios ou contraceptivos orais femininos tem um efeito favorável, mas pode ocorrer hipertensão persistente, cujo mecanismo é desconhecido. A prednisona (prednisona) é utilizada em doentes com hipotensão postural.
4. fase aguda
Para aliviar rapidamente os sintomas, administrar glucose 400g/d. Se o doente não conseguir comer, pode ser administrada solução de glucose a 10% ou 25% por via intravenosa, 10-20g por hora; se necessário, adicionar insulina. Prestar atenção à correção dos distúrbios da água e dos electrólitos.
Prevenção
1. reduzir os danos na pele
Evitar a exposição solar e os traumatismos, usar vestuário de proteção.
2) Evitar tanto quanto possível os factores desencadeantes
Como o excesso de trabalho, a estimulação mental e a fome, as infecções, a proibição do álcool, etc.
3. utilização cuidadosa da medicação
Os doentes devem utilizar barbitúricos, meprobamato (mirtazapina), sulfonamidas e fenitoína sódica, hematoxilina e estrogénios com rigorosa precaução para evitar o desencadeamento ou a exacerbação da doença.
Prognóstico
O tratamento rápido e racional dos ataques agudos da doença pode reduzir significativamente a taxa de mortalidade. Com a idade, a doença tende a diminuir e o prognóstico é bom.