A diabetes mellitus gestacional inclui a diabetes mellitus pré-gestacional (PGDM) e a diabetes mellitus gestacional (GDM), que pode ter sido diagnosticada antes da gravidez ou ser diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Com a prevalência crescente da diabetes mellitus e a ênfase generalizada no rastreio e diagnóstico do GDM, o número de doentes com diabetes mellitus gestacional está a aumentar.
Em 2007, a Secção de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa e o Grupo Colaborativo sobre Diabetes Combinada na Gravidez da Secção de Medicina Perinatal da Associação Médica Chinesa formularam o Projecto de Directrizes Recomendadas para o Diagnóstico Clínico e Tratamento da Diabetes Combinada na Gravidez (Projecto de Directrizes), que desempenhou um papel importante na orientação da gestão clínica.
A Secção de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa e o Grupo Colaborativo sobre Diabetes na Gravidez do Ramo de Medicina Perinatal da Associação Médica Chinesa reviram o projecto de directrizes e formularam as Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Diabetes na Gravidez (2014) (as Directrizes), que se referem principalmente aos actuais critérios de diagnóstico do GDM na China, a Associação Internacional de Diabetes e Grupo de Estudos da Gravidez (IADPSG), a Associação Internacional de Diabetes e Grupo de Estudos da Gravidez (IADPSG), e a Associação Internacional de Diabetes na Gravidez (IADPSG). Esta directriz baseia-se nos actuais critérios diagnósticos da GDM na China, da Associação Internacional de Diabetes e Grupo de Estudos da Gravidez (IADPSG), da Federação Internacional de Diabetes (IDF), e nas directrizes desenvolvidas pelo Reino Unido, Austrália e Canadá, bem como nos extensos estudos clínicos baseados em evidências na China e no estrangeiro. A classificação de provas recomendada nestas directrizes é apresentada no Quadro 1.
Diagnóstico
Os métodos e critérios para o diagnóstico do GDM têm sido controversos durante muitos anos. Por esta razão, um estudo prospectivo multicêntrico global, o estudo Hiperglicémia e gravidezes adversas (HAPO), foi realizado em 2001 com o apoio do Instituto Nacional de Saúde (NIH) nos EUA.
Com base nos resultados deste estudo, o IADPSG propôs novos critérios para o diagnóstico do GDM em 2010, a Associação Americana de Diabetes (ADA) actualizou os critérios para o GDM em 2011 e a OMS estabeleceu critérios para o diagnóstico de hiperglicemia na gravidez em 2013. Ao mesmo tempo, estudos demonstraram que a gestão rigorosa da hiperglicemia ligeira na gravidez melhora significativamente os resultados maternos e infantis (evidência de Nível A). Por conseguinte, esta directriz recomenda a adopção dos novos critérios recomendados a nível internacional e nacional para o diagnóstico do GDM.
I. PGDM
O PGDM pode ser diagnosticado se qualquer um dos 2 critérios seguintes for preenchido
1. pacientes que foram diagnosticados com diabetes mellitus antes da gravidez.
2. as mulheres grávidas que não tenham sido submetidas a exame de glicemia antes da gravidez, especialmente aquelas com factores de risco elevados de diabetes, devem ser diagnosticadas com PGDM se a presença de diabetes for esclarecida durante o primeiro exame pré-natal e a glicemia subir para qualquer um dos seguintes critérios durante a gravidez
(1) Glicose de plasma em jejum (FPG) ≥7.0mmol/L (126mg/dl).
(2) 75g de teste de tolerância à glucose oral (OGTT), glucose no sangue ≥ 11,1mmol/L (200mg/dl) 2h após administração de glucose.
(3) Com sintomas típicos de hiperglicemia ou crise hiperglicémica e glicemia aleatória ≥ 11,1mmol/L (200mg/dl).
(4) Glicohemoglobina (HbAlc) ≥ 6,5% [normalizado pelo programa nacional de normalização da glicohemoglobina (NGSP)/diabetes control and complications trial (DCCT), mas o HbAlc não é recomendado para rastreio de rotina da diabetes durante a gravidez O rastreio da diabetes não é recomendado.
Os factores de risco para GDM incluem obesidade (especialmente obesidade grave), parente de primeiro grau com diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), história de GDM ou parto de um bebé grande, síndrome do ovário policístico, e glicemia recorrente positiva em jejum no início da gravidez.
GDM
GDM refere-se ao metabolismo anormal da glicose que ocorre durante a gravidez, e deve ser diagnosticado como PGDM em vez de GDM quando é detectado pela primeira vez durante a gravidez e a glicose elevada cumpriu os critérios para a diabetes mellitus. Os métodos e critérios para o diagnóstico de GDM são os seguintes
1. recomenda-se que todas as mulheres grávidas que ainda não tenham sido diagnosticadas com PGDM ou GDM sejam submetidas ao OGTT às 24 a 28 semanas de gestação e na primeira visita após 28 semanas. 75g Método OGTT: jejum de pelo menos 8 h antes do OGTT, comer uma dieta normal durante 3 dias antes do teste, ou seja, comer pelo menos 150 g de hidratos de carbono por dia, sentar-se imóvel e abster-se de fumar durante o teste. Durante o teste, 300 ml de líquido contendo 75 g de glucose são tomados por via oral dentro de 5 min. O sangue venoso é retirado da mulher grávida antes e 1 e 2 h após a administração de glucose (calculado a partir do momento em que se começa a beber água com glucose) e colocado num tubo de ensaio contendo fluoreto de sódio.
Os critérios de diagnóstico para 75g 0GTT: os três valores de glicemia devem ser inferiores a 5,1, 10,0 e 8,5 mmol/L (92, 180 e 153 mg/dl) antes e 1 e 2 h após a administração de açúcar, respectivamente. O GDM será diagnosticado se algum dos critérios acima for cumprido ou excedido.
FPG ≥ 5,1 mmol/L é um diagnóstico directo de GDM e OGTT não é necessário; FPG < 4,4 mmol/L (80 mg/dl) é uma probabilidade muito baixa de GDM e OGTT pode ser retido por enquanto. Se FPG é ≥4.4mmol/L e <5.1mmol/L, o OGTT deve ser realizado o mais cedo possível.
Se o primeiro resultado do OGTT for normal, repetir o OGTT no final da gravidez, se necessário.
4. o nível de FPG diminui gradualmente com o aumento das semanas de gestação no início e meio da gravidez, especialmente no início da gravidez, portanto, o nível de FPG no início da gravidez não pode ser usado como base para o diagnóstico de GDM.
Para aqueles que não fizeram check-ups regulares, se a primeira visita for após 28 semanas de gestação, recomenda-se a realização de um teste OGTT ou FPG no momento da primeira visita ou o mais cedo possível depois.
Monitorização durante a gravidez
I. Monitorização da glucose no sangue durante a gravidez
1. métodos de controlo da glucose no sangue.
(1) Glicemia auto-monitorizada (SMBG): Medição de glicemia auto-monitorizada usando um micro medidor de glicemia para determinar os níveis capilares de glicemia total do sangue. Para mulheres grávidas com hiperglicemia recentemente diagnosticada, para as que têm um controlo glicémico fraco ou instável e para as que estão em terapia com insulina durante a gravidez, a glicemia deve ser monitorizada sete vezes por dia, incluindo 30 min antes, 2 h depois e à noite após três refeições.
Para aqueles com controlo estável da glicemia, o teste de perfil de glicemia deve ser realizado pelo menos uma vez por semana, e a dosagem de insulina deve ser ajustada de acordo com os resultados do controlo da glicemia em tempo útil.
(2) Sistema de monitorização contínua da glucose (CGMS): Pode ser utilizado para PGDM com controlo glicémico suboptimizado ou GDM com anomalias significativas na glucose no sangue que requerem insulina adicional. A maioria das mulheres grávidas com GDM não necessitam de CGMS e não é recomendado que o CGMS seja utilizado como uma ferramenta de monitorização clínica de rotina para mulheres grávidas com diabetes.
2. alvo de controlo da glicose durante a gravidez: A glicose em doentes com GDM durante a gravidez deve ser controlada para ≤5.3, 6 e 7 mmol/L (95 e 120mg/d1) antes e 2h após as refeições, respectivamente, e em circunstâncias especiais, a glicemia ≤7.8 mmol/L (140mg/dL) pode ser medida 1h após as refeições; a glicemia à noite não deve ser inferior a 3,3 mmol/L (60mg/dl); HbAlc durante a gravidez deve ser <5,5 O HbAlc deve ser inferior a 5,5% durante a gravidez.
Nos doentes com PGDM, os seguintes objectivos devem ser alcançados: o controlo da glicemia não deve ser demasiado rigoroso no início da gravidez para prevenir a hipoglicemia; a glicemia pré-prandial e nocturna e a FPG devem ser controladas a 3,3 e 5,6 mmol/L (60-99 mg/dl), o pico de glicemia pós-prandial a 5,6-7,1 mmol/L (100-129 mg/dl) e HbAlc <6,0%. Independentemente do GDM ou PGDM, se a glicose sanguínea durante a gravidez não atingir os padrões acima referidos após dieta e gestão do exercício, devem ser prontamente adicionados medicamentos hipoglicémicos orais ou insulínicos para controlar ainda mais a glicose sanguínea.
3. medição do nível de HbAlc: HbAlc reflecte o nível médio de glucose no sangue nos 2-3 meses anteriores à amostragem de sangue, e pode ser um bom indicador para avaliar o controlo a longo prazo da diabetes, principalmente utilizado para a avaliação inicial do GDM. Para mulheres grávidas com diabetes tratadas com insulina, recomenda-se a realização de testes de 2 em 2 meses.
Monitorização do corpo de urina cetona: o corpo de urina cetona pode ajudar a detectar a falta de carboidratos ou a ingestão de energia das mulheres grávidas a tempo, sendo também um indicador sensível da cetoacidose diabética precoce (diabetes mellitus ketoacidosis (DKA)).
5) Monitorização da glucose na urina: Como um nível positivo de glucose na urina durante a gravidez não reflecte realmente o nível de glucose no sangue da mulher grávida, não se recomenda a utilização da glucose na urina como instrumento de monitorização de rotina durante a gravidez.
II. monitorização de complicações na gravidez
Monitorização das perturbações hipertensivas na gravidez: A tensão arterial e a proteína da urina da mulher grávida devem ser monitorizadas durante cada controlo de gravidez, e uma vez detectada uma complicação da pré-eclâmpsia, esta deve ser tratada de acordo com os princípios da pré-eclâmpsia.
2. monitorização do líquido amniótico excessivo e das suas complicações: prestar atenção à curva de altura uterina e à tensão uterina da mulher grávida. Se a altura uterina aumentar demasiado rapidamente ou a tensão uterina aumentar, realizar prontamente um exame ultra-sonográfico para descobrir a quantidade de líquido amniótico.
3. monitorização dos sintomas de DKA: em casos de náuseas inexplicáveis, vómitos, fraqueza, dores de cabeça ou mesmo coma durante a gravidez, verificar os níveis de glicemia e de cetonas urinárias e, se necessário, realizar análises de gases sanguíneos para clarificar o diagnóstico.
4. monitorização da infecção: prestar atenção à presença de leucorreia aumentada, prurido vulvar, urgência urinária, frequência urinária e micção dolorosa em mulheres grávidas, e realizar regularmente testes de urina de rotina.
5.Monitoring da função tiroideia: realizar teste de função tiroideia se necessário para compreender a função tiroideia de mulheres grávidas.
6. monitorização de outras complicações: em casos de diabetes mellitus com microangiopatia combinada com a gravidez, a função renal, o exame de fundo e os testes lipídicos devem ser realizados nas fases inicial, média e tardia da gravidez, respectivamente.
Monitorização fetal
1) Monitorização do desenvolvimento fetal: o rastreio pré-natal do feto por ultra-sons deve ser realizado no meio da gravidez. Para mulheres grávidas com glicemia não controlada no início da gravidez, é especialmente importante utilizar ultra-sons para verificar o desenvolvimento do sistema nervoso central fetal e do coração, e recomenda-se a ecocardiografia fetal, se disponível.
2) Monitorização da taxa de crescimento fetal: Deve ser realizado ultra-som a cada 4-6 semanas durante o final da gravidez para monitorizar o crescimento fetal, com particular atenção às alterações na circunferência abdominal fetal e no volume do líquido amniótico.
3. avaliação do desenvolvimento fetal intra-uterino: as mulheres grávidas no final da gravidez devem prestar atenção à monitorização do movimento fetal. Se forem necessárias drogas hipoglicémicas orais ou insulínicas, um teste de não stress (NST) deve ser realizado uma vez por semana a partir da 32ª semana de gravidez. O feto deve ser acompanhado de perto, especialmente se houver suspeita de restrição do crescimento fetal.
4. promover a maturação pulmonar fetal: em casos de controlo glicémico insatisfatório durante a gravidez e interrupção precoce da gravidez, a maturação pulmonar fetal deve ser promovida 48h antes da interrupção planeada da gravidez. Se possível, a amniocentese deve ser realizada para extrair líquido amniótico para determinar a maturidade pulmonar fetal e injecção intra-amniótica de dexametasona 10mg, ou injecção intramuscular, mas esta última deve ser seguida de monitorização das alterações da glicemia materna.
Consulta e tratamento
I. Pré-gravidez
(i) Aconselhamento geral
O aconselhamento pré-gestacional é recomendado para todas as mulheres com diabetes, tolerância à glicose (IGT) ou glicose em jejum (IFG; ou seja, pré-diabetes) que estejam a planear uma gravidez.
Uma história de MDG está associada a uma probabilidade de 30% a 50% de desenvolvimento de MDG numa segunda gravidez, pelo que é aconselhável fazer o OGTT antes de planear uma gravidez mais de 1 ano pós-parto, ou pelo menos no início da gravidez, e fazer o OGTT às 24-28 semanas de gestação se a glicemia for normal (evidência de nível B).
As pacientes com diabetes devem estar conscientes dos possíveis efeitos da gravidez no seu estado. Para além da hiperglicemia, o consumo anormal de alimentos devido à gravidez precoce (por exemplo, enjoos matinais) pode aumentar o risco de hipoglicémia.
Os pacientes com diabetes precisam de ser avaliados quanto a complicações como a retinopatia diabética (DR), nefropatia diabética (DN), neuropatia e doença cardiovascular antes de planear a gravidez. As complicações crónicas da diabetes podem ser exacerbadas durante a gravidez e precisam de ser reavaliadas no momento do rastreio da gravidez.
(ii) Avaliação de complicações diabéticas
1. DR: As pacientes com diabetes devem ser submetidas a um exame oftalmológico quando a gravidez estiver planeada ou definida e ser avaliadas quanto a factores de risco que possam agravar ou contribuir para a progressão da DR. Quando indicado, tal como DR proliferativo, o tratamento com laser pode reduzir o risco de exacerbação das lesões por DR. As mudanças de fundo devem ser acompanhadas de perto durante a gravidez até 1 ano pós-parto (prova de nível B). Um bom controlo glicémico antes e durante a gravidez pode impedir a progressão.
2. DN: A gravidez pode causar hipoplasia renal temporária em doentes com DN ligeiro. A insuficiência renal tem um impacto negativo no desenvolvimento fetal; em pacientes com insuficiência renal mais grave (creatinina sérica >265umol/l) ou uma depuração de creatinina <50ml/(min?1,73m2), a gravidez pode causar danos permanentes na função renal em alguns pacientes. Portanto, a gravidez não é recomendada para este grupo de pacientes.DN Aqueles com função renal normal terão menos impacto na função renal se a sua glicemia for bem controlada durante a gravidez.
3. outras complicações da diabetes: Lesões neurológicas diabéticas relacionadas, incluindo gastroparese, retenção urinária e hipotensão postural, podem aumentar ainda mais a dificuldade de gerir a diabetes durante a gravidez. Se a doença cardiovascular subjacente não for identificada e gerida, a gravidez pode aumentar o risco de morte do paciente e as provas de doença cardiovascular devem ser cuidadosamente examinadas e geridas antes da gravidez. As mulheres com diabetes que estão a planear engravidar devem ter funções cardíacas a um nível que possa tolerar testes de exercício.
(iii) Uso adequado de medicamentos de pré-gravidez
Os medicamentos contra-indicados na gravidez, tais como inibidor de enzimas de conversão de angiotensina (ACEI) e antagonistas dos receptores de angiotensina II, devem ser interrompidos antes da gravidez em mulheres com PGDM. Se um ACEI for utilizado para DN antes da gravidez, deve ser interrompido assim que for detectada a gravidez. Os pacientes devem ser informados durante as consultas pré-natais que a proteinúria pode ser significativamente pior após a descontinuação da ACEI antes ou durante a gravidez.
1. em mulheres grávidas com diabetes mellitus combinado com hipertensão crónica, os alvos para o controlo da tensão arterial durante a gravidez são 110-129 mmHg sistólica (1 mmHg = 0,133 kPa) e 65-79 mmHg diastólica. as evidências disponíveis sugerem que o uso de labetalol e bloqueadores dos canais de cálcio no início da gravidez não aumentam significativamente o risco de teratogenicidade fetal e podem ser usados tanto antes como durante a gravidez. ACEI Os antagonistas dos receptores ACEIs e angiotensina II estão contra-indicados a meio e fim da gravidez (Nível E).
2. as multivitaminas contendo ácido fólico devem ser suplementadas antes e durante a gravidez inicial em doentes diabéticos.
3. os pacientes com T2DM sobre metformina precisam de considerar os possíveis benefícios ou efeitos adversos do medicamento. Se o paciente desejar, pode continuar sob a orientação do médico.
(iv) Controlo da glicose no sangue antes da gravidez
O risco de aborto espontâneo e malformações fetais no início da gravidez é significativamente aumentado nas mulheres grávidas com diabetes mellitus que têm um controlo glicémico suboptimizado. Os pacientes com diabetes que estão a planear uma gravidez devem tentar controlar a sua glicemia para um HbAlc inferior a 6,5%, ou menos de 7% se estiverem a usar insulina (prova de nível B).
II. durante a gravidez
(i) Terapia nutricional médica
O objectivo da terapia nutricional médica é manter a glicemia de mulheres grávidas com diabetes mellitus dentro da gama normal, para assegurar uma ingestão nutricional razoável para a mãe e o feto, e para reduzir a incidência de complicações maternas e fetais. 2 ensaios controlados aleatorizados desde 2005 forneceram fortes provas para o tratamento nutricional e a gestão do GDM. Uma vez feito o diagnóstico de GDM, os pacientes devem receber terapia nutricional médica imediata e instruções de exercício físico, bem como educação sobre como monitorizar a glicemia. Se a FPG e a glicose pós-prandial 2h ainda forem anormais após terapia nutricional médica e instrução de exercício, recomenda-se a administração imediata de insulina.
(ii) Recomendações de ingestão nutricional
1. consumo diário total de energia: este deve ser determinado de acordo com a massa corporal pré-gestacional e a taxa de ganho de massa corporal durante a gravidez. Embora seja necessário controlar a ingestão diária total de energia das mulheres grávidas com diabetes, deve ser evitada uma restrição excessiva de energia, assegurando que não seja inferior a 1500 kcal/d (1kcal=4,184kJ) no início da gravidez e 1800 kcal/d no final da mesma. uma ingestão insuficiente de hidratos de carbono pode levar ao desenvolvimento da cetose, o que pode ter efeitos adversos tanto para a mulher grávida como para o feto.
2. hidratos de carbono: A ingestão recomendada de hidratos de carbono na dieta deve representar 50% a 60% da energia total, sendo a ingestão diária de hidratos de carbono não inferior a 150g mais apropriada para manter uma glicose sanguínea normal durante a gravidez. Os açúcares refinados como a sacarose devem ser evitados tanto quanto possível, e os alimentos de baixo índice glicémico devem ter preferência na escolha de quantidades iguais de carboidratos. A monitorização da ingestão de hidratos de carbono é uma estratégia chave para se conseguir o controlo glicémico, seja por contagem de hidratos de carbono, troca de alimentos ou estimativa empírica (evidência de Nível A). Quando apenas o total de hidratos de carbono é considerado, o índice glicémico e a carga glicémica podem ser mais úteis no controlo da glicemia (evidência de Nível B).
3 Proteína: A ingestão de proteínas alimentares recomendada de 15%-20% da energia total é adequada para satisfazer as necessidades de regulação fisiológica durante a gravidez e o crescimento e desenvolvimento fetal.
4. gordura: A ingestão recomendada de gordura na dieta deve ser de 25%-30% da energia total. No entanto, os alimentos ricos em ácidos gordos saturados, tais como gorduras animais, carne vermelha, leite de coco e lacticínios gordos, devem ser adequadamente limitados. A ingestão de ácidos gordos saturados em mulheres grávidas com diabetes não deve exceder 7% da ingestão total de energia (evidência do Nível A); e os ácidos gordos monoinsaturados, tais como azeite e óleo de camélia, devem ser responsáveis por mais de 1/3 do fornecimento de energia a partir da gordura. A redução da ingestão de ácidos gordos trans pode reduzir o colesterol LDL e aumentar os níveis de colesterol HDL (evidência do Nível A), portanto as mulheres grávidas com diabetes devem reduzir a sua ingestão de ácidos gordos trans (evidência do Nível B).
5. fibra alimentar: É um polissacarídeo que não produz energia. Pectina em frutas, goma alga em algas e nori, goma guanidina em certas leguminosas e farinha de konjac têm a capacidade de controlar o aumento da glucose no sangue após as refeições, melhorar a tolerância à glucose e baixar o colesterol no sangue. A dose diária recomendada é de 25-30g, e a dieta pode ser rica em fibras alimentares como aveia, massa de trigo mourisco e outros grãos grosseiros, bem como vegetais frescos, frutas, alimentos para algas, etc.
6. vitaminas e minerais: durante a gravidez, a necessidade de ferro, ácido fólico e vitamina D aumenta por um factor de um, a necessidade de cálcio, fósforo, tiamina e vitamina B6 aumenta de 33% a 50%, a necessidade de zinco e riboflavina aumenta de 20% a 25%, e a necessidade de vitamina A, B12, C, selénio, potássio, biotina, niacina e energia total diária aumenta em cerca de 18%. Portanto, recomenda-se que os alimentos ricos em vitamina B6, cálcio, potássio, ferro, zinco e cobre, tais como carne magra, aves, peixe, camarão, produtos lácteos, fruta fresca e vegetais, sejam sistematicamente aumentados durante a gravidez.
7) Utilização de edulcorantes não-nutritivos: A ADA recomenda que apenas os edulcorantes não-nutritivos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) devem ser utilizados por mulheres grávidas, e recomenda-os com moderação. Actualmente, existem estudos muito limitados (provas de nível E). Os cinco edulcorantes não nutritivos aprovados pela FDA são sulfonato de potássio acetílico, aspartame, neotame, sacarina e sucralose.
(iii) Organização adequada das refeições
Refeições pequenas, frequentes e regulares são muito importantes para o controlo da glucose no sangue. A energia do pequeno-almoço, almoço e jantar deve ser controlada a 10%-15%, 30% e 30% do consumo diário total de energia, e cada refeição adicional pode ser responsável por 5%-10% da energia para ajudar a prevenir a fome excessiva antes das refeições.
O curso da terapia nutricional médica deve ser estreitamente coordenado com a aplicação de insulina para prevenir a hipoglicémia. O planeamento das refeições deve ser individualizado e deve basear-se no contexto cultural, estilo de vida, condições económicas e nível educacional, a fim de proporcionar uma alimentação razoável e uma educação nutricional adequada.
(iv) Terapia de exercício para GDM
O papel da terapia de exercício: a terapia de exercício pode reduzir a resistência à insulina basal durante a gravidez e é uma das medidas de tratamento abrangente para o GDM.
2. terapia de exercício: Escolha um exercício aeróbico de intensidade baixa a moderada (também conhecido como exercício de resistência), que é principalmente um exercício contínuo envolvendo os grandes grupos musculares do corpo. A caminhada é um exercício aeróbico simples e comummente utilizado.
3. duração do exercício: pode começar aos 10min e prolongar-se gradualmente até 30min, intercalado com os intervalos necessários, e recomendado após as refeições.
4.Frequency de exercício: A frequência apropriada é de 3 a 4 vezes por semana.
5. notas sobre a terapia do exercício.
(1) Um electrocardiograma deve ser realizado antes do exercício para excluir doenças cardíacas e para confirmar a presença de complicações macrovasculares e microvasculares.
(2) Contra-indicações para a terapia de exercício para GDM: diabetes tipo 1 combinada com gravidez, doença cardíaca, retinopatia, gravidez múltipla, insuficiência cervical, parto prematuro ou aborto, restrição do crescimento fetal, placenta praevia, perturbações hipertensivas durante a gravidez.
(3) Prevenir a hipoglicémia e a hipoglicémia retardada: comer durante 30 minutos antes do exercício, limitar a duração do exercício a 30-40 minutos de cada vez e descansar durante 30 minutos após o exercício; parar o exercício se o nível de glucose no sangue for inferior a 3,3mmol/L ou superior a 13,9mmol/L. Carregue consigo biscoitos ou doces ao fazer exercício para que possa comê-los a tempo quando houver sinais de hipoglicémia.
(4) Procure cuidados médicos se experimentar alguma das seguintes situações durante o exercício: dores abdominais, hemorragia vaginal ou rega, dificuldade em respirar, tonturas, dores de cabeça fortes, dores no peito, fraqueza muscular, etc.
(5) Evitar fazer exercício de manhã cedo com o estômago vazio antes de injectar insulina.
(v) Insulinoterapia
1. as preparações de insulina comummente utilizadas e as suas características.
(1) Análogos de insulina humana de acção ultra-rápida: A insulina de mentol foi aprovada pela State Food and Drug Administration (SFDA) para utilização durante a gravidez. Caracteriza-se pelo seu rápido início de acção e curta duração de manutenção. Tem o efeito mais forte ou melhor de baixar a glicemia pós-prandial e é menos propenso à hipoglicemia, sendo utilizado para controlar os níveis de glicemia pós-prandial.
(2) Insulina de acção curta: Caracteriza-se pelo rápido início de acção e fácil ajuste da dose, e pode ser utilizada por via subcutânea, intramuscular e intravenosa. Após injecção intravenosa de insulina, a glucose no sangue pode cair rapidamente com uma meia-vida de 5-6min, para que possa ser utilizada para salvar DKA.
(3) Insulina de acção média: é uma suspensão contendo fisetina, insulina de acção curta e iões de zinco, que só pode ser injectada por via subcutânea mas não pode ser utilizada por via intravenosa. Após a injecção, a insulina deve ser separada da fisetina pela acção da protease nos tecidos para libertar insulina e depois exercer efeitos biológicos. Caracteriza-se por um início lento da acção e uma longa duração do efeito, e a sua força para baixar a glicose no sangue é mais fraca do que a da insulina de acção curta.
(4) Análogos de insulina de acção prolongada: A insulina dietética foi também aprovada pelo SFDA para utilização na gravidez para controlar a glicemia nocturna e pré-prandial. As várias preparações de insulina comummente utilizadas na gravidez e as suas características de acção são apresentadas no Quadro 3.
2. tempo de aplicação da insulina: após 3-5 dias de tratamento de mulheres grávidas diabéticas com dieta, mede-se a glicemia final (teste de perfil de glicemia) durante 24h, incluindo glicemia nocturna, glicemia 30min antes e 2h após três refeições e corpos cetónicos urinários. Se a glicemia em jejum ou pré-medicação for ≥5.3mmol/L (95mg/dl), ou 2h de glicemia pós-medicação é ≥6.7mmol/L (120mg/d1), ou se ocorrer cetose de fome após o ajuste da dieta, e a glicemia exceder o padrão de gravidez após o aumento da ingestão calórica, a insulinoterapia deve ser prontamente adicionada.
3. regime de insulina: O regime de insulina que melhor satisfaz os requisitos fisiológicos é: insulina basal combinada com insulina de acção ultra-curta ou de acção curta pré-mensagem. O efeito de substituição da insulina basal pode durar 12-24h, enquanto que a insulina pré-mensagem tem um início rápido e de curta duração, o que é conducente ao controlo da glicose sanguínea pós-prandial. A insulinoterapia individualizada deve ser escolhida de acordo com os resultados da monitorização da glucose no sangue.
(1) Insulinoterapia basal: escolher insulina de acção média para injecção subcutânea antes de dormir, que é adequada para mulheres grávidas com glicemia em jejum elevado; para aquelas cuja glicemia em jejum atingiu o padrão após a injecção de insulina de acção média antes de dormir, mas cuja glicemia não é bem controlada antes do jantar, escolher 2 injecções antes do pequeno-almoço e antes de dormir, ou injecção de insulina de acção prolongada antes de dormir.
(2) Terapia de insulina de acção ultra-curta ou de acção curta: Para mulheres grávidas com glicemia pós-prandial elevada, injectar insulina humana de acção ultra-curta ou de acção curta à hora da refeição ou 30min antes da refeição.
(3) Terapia de combinação de insulina: A combinação de insulina de acção média e insulina de acção ultra-rápida ou de acção curta é o método mais comum actualmente utilizado, ou seja, a insulina de acção curta é injectada antes de três refeições e a insulina de acção média é injectada antes de se deitar. Devido ao aumento significativo da glicose pós-prandial durante a gravidez, a aplicação de rotina de insulina pré-misturada não é geralmente recomendada.
4) Precauções para a aplicação de insulina durante a gravidez.
(1) A utilização inicial de insulina deve começar com uma dose pequena, 0,3 a O,8 U/(kg?d). A quantidade total de insulina planeada para ser aplicada em cada dia deve ser atribuída para utilização antes de três refeições, sendo o princípio de atribuição o máximo antes do pequeno-almoço, o mínimo antes da comida chinesa e a quantidade média antes do jantar. Após cada ajustamento, a eficácia do tratamento deve ser avaliada por observação para 2-3 d. É apropriado aumentar ou diminuir em 2-4 u ou não mais de 20% da dose diária de insulina de cada vez até que o objectivo do controlo da glicemia seja alcançado.
(2) Gestão da hiperglicemia de manhã cedo ou de jejum durante a insulinoterapia: A acção insuficiente da insulina à noite, o fenómeno da aurora e o fenómeno Somogyi podem todos conduzir à hiperglicemia. Nos dois primeiros casos, a quantidade de insulina de acção média deve ser aumentada à hora de dormir, enquanto no caso do Somogyi, a quantidade de insulina de acção média à hora de dormir deve ser reduzida.
(3) Alterações nas necessidades de insulina do organismo durante a gravidez: as necessidades de insulina aumentam em graus variáveis nas fases média e tardia da gravidez; as necessidades de insulina aumentam entre 32 e 36 semanas de gestação e diminuem ligeiramente após 36 semanas de gestação, e a dosagem de insulina deve ser constantemente ajustada de acordo com os resultados individuais da monitorização da glicemia.
(vi) Aplicação de drogas hipoglicémicas orais em mulheres grávidas com GDM A maioria das mulheres grávidas com GDM pode alcançar o padrão de glicemia através de intervenções no estilo de vida, enquanto que as que não conseguem alcançar o padrão devem ser recomendadas primeiro a usar insulina para controlar a sua glicemia. Actualmente, a segurança e eficácia dos agentes hipoglicémicos orais metformina e glibenclamida em mulheres grávidas com GDM têm sido continuamente confirmadas. No entanto, há falta de estudos na China e nenhum destes dois agentes hipoglicémicos orais está incluído nas indicações de registo para o tratamento da diabetes durante a gravidez na China.
No entanto, o risco potencial de utilização destes agentes hipoglicémicos orais em mulheres grávidas com doses elevadas de insulina ou de recusa de utilização de insulina é considerado muito inferior ao risco para o feto de hiperglicemia gestacional descontrolada per se. Portanto, podem ser utilizadas com cautela em algumas mulheres grávidas com GDM com base no consentimento informado. A classificação dos agentes hipoglicémicos orais e as suas características são apresentadas no Quadro 4.
Glibenclamide: É o agente hipoglicémico oral mais utilizado para o tratamento do GDM, e o seu órgão alvo é o pâncreas. Estudos clínicos demonstraram que a eficácia da glibenclamida em comparação com a insulinoterapia em mulheres grávidas com GDM nas fases média e tardia da gravidez é consistente, mas a primeira é conveniente e pouco dispendiosa de utilizar. Contudo, o risco de pré-eclâmpsia e icterícia neonatal que requer fototerapia é aumentado, e um pequeno número de mulheres grávidas sofre de náuseas, dores de cabeça e hipoglicémia.
2. Metformina: Pode aumentar a sensibilidade da insulina. Os dados actuais mostram que a sua aplicação no início da gravidez não é teratogénica ao feto e tem um papel importante na manutenção da gravidez precoce durante o tratamento da síndrome do ovário policístico. Uma vez que a droga pode atravessar a barreira placentária, a segurança a longo prazo da sua utilização nas fases média e tardia da gravidez tem ainda de ser confirmada.
Calendário e modo de entrega
(i) Calendário de entrega
Se não houver complicações maternais ou fetais, a gravidez pode ser interrompida por indução do parto se a gravidez não for entregue na data devida.
2. mulheres grávidas com PGDM e GDM tratado com insulina, se tiverem um bom controlo glicémico e nenhuma complicação materna e infantil, a gravidez pode ser interrompida após 39 semanas de gestação sob estreita monitorização; se o controlo glicémico for insatisfatório ou se surgirem complicações maternas e infantis, devem ser hospitalizadas para observação a tempo e o momento da interrupção da gravidez deve ser decidido de acordo com o seu estado.
3. aqueles com diabetes mellitus com microangiopatia ou um historial de partos adversos anteriores devem ser acompanhados de perto e o momento da interrupção da gravidez deve ser individualizado.
(ii) Modo de entrega
A diabetes em si não é uma indicação para cesarianas. Para aqueles que decidem dar à luz vaginalmente, deve ser feito um plano de parto e o açúcar no sangue da mãe, contracções e alterações do ritmo cardíaco fetal devem ser monitorizados de perto durante o parto para evitar um parto prolongado. As indicações para cesarianas eletivas são diabetes mellitus com microangiopatia grave ou outras indicações obstétricas. As indicações para a cesariana devem ser relaxadas em casos de fraco controlo da glicose durante a gravidez, fetos grandes (especialmente aqueles com uma massa fetal estimada em ≥4250 g) ou um historial de nados-mortos ou natimortos anteriores.
Gestão de circunstâncias especiais
I. Princípios da utilização de insulina durante o trabalho de parto e o período perioperatório
1) Princípios de utilização: Toda a insulina subcutânea deve ser descontinuada antes e depois da cirurgia, durante o parto e durante o período pós-natal, quando a dieta não é normal, e substituída por gotas de insulina intravenosas para evitar a hiperglicemia ou a hipoglicemia. A mãe deve ser fornecida com glucose suficiente para satisfazer as necessidades metabólicas basais e o gasto energético sob stress; a insulina deve ser fornecida para prevenir a DKA, controlar a hiperglicemia e facilitar a utilização da glucose; e deve ser mantido um volume sanguíneo adequado e o equilíbrio metabólico dos electrólitos.
2. exame durante o parto ou antes da cirurgia: os níveis de glicose no sangue e de cetonas urinárias devem ser verificados. Os electrólitos, a análise dos gases sanguíneos e o funcionamento do fígado e dos rins também devem ser verificados para cirurgia electiva.
3. administração de insulina: monitorizar a glicemia a cada 1-2 horas e manter uma pequena dose de insulina por via intravenosa de acordo com os valores da glicemia. Para quem utiliza insulina para controlar a glicemia durante a gravidez e planeia dar à luz, use insulina de acção média normalmente à hora de dormir 1d antes da indução do parto; pare de usar insulina antes do pequeno-almoço no dia da indução do parto e dê 0,9% de injecção de cloreto de sódio por via intravenosa.
Quando o parto for oficialmente iminente ou o nível de glicose no sangue for <3,9 mmol/L, alterar a injecção intravenosa de cloreto de sódio 0,9% para 5% de glicose e solução de Ringer lacta e pingar a uma taxa de 100-150ml/h para manter o nível de glicose no sangue a 5,6mmol/L (100mg/d1); se o nível de glicose no sangue for >5,6mmol/L, utilizar solução de glicose 5% mais insulina de curta duração a uma taxa de 1-4U/h por via intravenosa. Os níveis de glucose no sangue são monitorizados de hora a hora utilizando um medidor rápido de glucose, que é utilizado para ajustar a taxa de insulina ou de infusão de glucose. A glicemia também pode ser regulada de acordo com o Quadro 5.
Gestão de DKA na gravidez
1. manifestações clínicas e diagnóstico de gravidez combinado com DKA: náuseas, vómitos, fraqueza, sede, polidrâmnios, poliúria, alguns com dor abdominal; pele seca e membranas mucosas, olhos afundados, odor a cetona no hálito, e em casos graves, perda de consciência ou coma; testes laboratoriais mostram hiperglicemia >13,9mmol/L (250mg/dl), corpos cetónicos positivos na urina, pH sanguíneo <7,35, capacidade de ligação ao dióxido de carbono <13,8mmol/L, e um nível elevado de glicemia no sangue. 13,8 mmol/L, corpos sanguíneos cetónicos >5 mmol/L, distúrbios electrolíticos.
2. causas: Diabetes mellitus falhada durante a gravidez, não diagnosticada ou tratada a tempo; insulinoterapia irregular; controlo dietético deficiente; condições stressantes durante o parto e antes e depois da cirurgia; co-infecção; uso de glicocorticóides, etc.
3. princípios de tratamento: dar insulina para baixar a glicemia, corrigir perturbações metabólicas e electrolíticas, melhorar a circulação, e remover os factores causais.
4. etapas específicas e precauções de tratamento.
(1) Se a glicemia for demasiado elevada (>16,6mmol/L), a insulina deve ser administrada 0,2-0,4u/kg como uma injecção estática única.
IV injecção.
(2) Infusão intravenosa contínua de insulina: 0,9% injecção de cloreto de sódio + insulina a uma taxa de 0,1U/(kg?h) ou 4-6U/h de insulina.
(3) Monitorização da glicemia: Monitorizar a glicemia uma vez por hora desde o início da administração de insulina, e ajustar de acordo com a diminuição da glicemia.
A gota média de glucose no sangue por hora deve ser de 3,9-5,6 mmol/L ou mais de 30% do nível de glucose no sangue antes do gotejamento intravenoso. Se este padrão não for alcançado, pode existir resistência à insulina e a dosagem de insulina deve ser duplicada.
(4) Quando a glucose no sangue cai para 13,9mmol/L, substituir 0,9% de cloreto de sódio por solução de glucose a 5% ou glicose salina e adicionar 1U de insulina por cada 2,4g de glucose até a glucose no sangue cair abaixo de 11,1mmol/L, a urina é negativa para corpos cetónicos, e a re-hidratação pode ser interrompida quando o tratamento pode ser suavemente transitado para injecção subcutânea antes das refeições.
(5) Precauções: O princípio da reidratação deve ser rápido antes de lento, sal antes do açúcar; prestar atenção ao equilíbrio da produção. Após iniciar a insulinoterapia intravenosa e o doente ter urina, o potássio deve ser rapidamente reabastecido para evitar uma hipocalemia grave. Quando pH <7,1, capacidade de ligação de dióxido de carbono <10mmol/L, HCO3- <10mmol/L, o álcali pode ser reabastecido, geralmente com 5% de NaHCO3- 100ml + 400ml de água para injecção, a uma taxa de 200ml/h por via intravenosa até pH ≥7,2 ou dióxido