Esta é a sexta edição sobre hidronefrose. As válvulas uretrais posteriores, um tópico de nicho que afecta cerca de um em cada 6.000 bebés do sexo masculino, são também vistas quase exclusivamente em rapazes e só raramente em raparigas em revistas médicas, pelo que os pais de raparigas podem saltar o assunto. Ambos os rins produzem urina, que é recolhida na pélvis renal e depois passa através do ureter para a bexiga, que é um local de armazenamento temporário de urina. A urina não deve voltar a entrar no ureter depois de ter entrado na bexiga. Quando recebe instruções para o fazer, a pinça da bexiga contrai-se e o esfíncter da bexiga relaxa para que a urina possa ser expelida através da uretra. Acima: A estrutura do sistema urinário, com a qual provavelmente já está familiarizado. Como introdução profunda à ciência, é necessário continuar com a uretra masculina. Veja o diagrama abaixo: Diagrama da uretra masculina Descer da bexiga é a parte prostática da uretra; mais abaixo é onde a uretra passa através do diafragma urogenital, chamado membrana, a parte prostática e a membrana são parte da uretra posterior. Mais abaixo estão as partes bulbosa e cavernosa, que fazem parte da uretra anterior. A uretra não é de facto tão direita, ver a figura abaixo: Acima: a uretra masculina tem duas curvas quando vista de lado. Mas o cistoscópio é recto e é preciso habilidade para passar o cistoscópio recto através da uretra curva para dentro da bexiga. Ainda não faz sentido onde se encontra a aba uretral posterior. Não consegui encontrar um quadro ao meu gosto, por isso tive de desenhar um pessoalmente (por favor não julgue o nível de arte). Ver a figura abaixo: Em cima: A parede posterior da parte prostática da uretra tem uma estrutura elevada chamada frenulum seminal, onde os canais deferentes e ejaculatórios se abrem. A figura à esquerda mostra uma estrutura normal sem uma válvula uretral posterior, enquanto a figura à direita mostra uma com uma válvula uretral posterior. A válvula uretral posterior fica logo abaixo do frenulado seminal e continua para os lados para formar um par de velas que bloqueiam o fluxo de urina através. Acima: Esta é a verdadeira face das famosas válvulas uretrais posteriores! Há uma para a esquerda e outra para a direita, mostradas pelas marcas brancas. 95% das válvulas uretrais posteriores têm este aspecto (o chamado tipo I) e 5% são em forma de anel (o chamado tipo III), também nesta posição. Não subestime estas pequenas válvulas uretrais posteriores, elas podem ser muito perigosas! Acima: Uma válvula uretral posterior é essencialmente uma obstrução congénita da uretra posterior. Com uma obstrução na uretra posterior, é fácil de compreender: a urina não fluirá suavemente, a uretra acima do local de obstrução dilatar-se-á, a pressão intra-vesical aumentará, a bexiga engrossará em locais, alguns protuberarão para fora em áreas fracas, a bexiga será irregular (ver abaixo), a urina também refluxará para o ureter, o ureter e a pélvis renal dilatar-se-ão depois, isto será acompanhado por infecções recorrentes do tracto urinário e os rins desenvolver-se-ão “nefropatia de refluxo”, que também pode levar à insuficiência renal crónica. Esta é uma cadeia de processos que deve ser fácil de compreender. Acima: Após a obstrução uretral, trabéculas (parte levantada) e pequenos átrios (parte deprimida) formam-se na bexiga, resultando numa parede interior da bexiga pouco lisa Mas ainda não é suficiente para compreender o acima exposto, acrescentarei outra linha: após a obstrução uretral causada por uma válvula uretral posterior, a urina pode entrar no canal deferente através da abertura do canal deferente e até ao epidídimo, causando repetidamente epididimite. A inflamação do epidídimo – abcesso epidídimo – abcesso penetra na pele escrotal – formação da fístula escrotal – é uma cadeia de processos compreensível, não é? Mas isso não é suficiente; a lista de perigos das válvulas uretrais posteriores é verdadeiramente interminável. A válvula uretral posterior não cresce após o nascimento, se o fizer, já está formada durante a vida embrionária. O feto é um tempo muito especial e a obstrução urinária pode causar hipoplasia renal (apenas no início da gravidez) ou hidronefrose (de meados a finais da gravidez), a obstrução da uretra posterior pode ser suficientemente grave para interferir com a micção fetal, e o líquido amniótico reduzido pode, por sua vez, causar hipoplasia pulmonar fetal. Tudo isto pode ser fatal. A intervenção pré-natal pode, portanto, ser necessária em alguns casos graves. Acima: A válvula uretral posterior na vida fetal. Um caso de vesicoureter dilatado com hipoplasia renal bilateral foi fatal. Os rapazes que não são fatais no período fetal e são capazes de nascer com manifestações graves de insuficiência renal, tais como angústia respiratória e distúrbios electrolíticos, podem ainda ser uma ameaça à vida. Outros podem apresentar após o nascimento com dificuldade em urinar, uma bexiga distendida e hidronefrose bilateral. É provável que os recém-nascidos necessitem de tratamento de emergência. Outras crianças desenvolverão rapidamente infecções do tracto urinário. As crianças mais velhas apresentam frequentemente infecções recorrentes do tracto urinário, epididimites recorrentes, dificuldade em urinar (gotejamento, linhas urinárias fracas, etc.), dilatação ureteral por hidronefrose bilateral, e retardamento do crescimento, entre outras coisas. A gravidade dos danos depende da gravidade e da duração da obstrução. Quanto mais grave for, mais cedo se manifesta, e em alguns casos pode não ser detectada até depois dos 10 anos de idade. Em rapazes com estas descobertas, uma válvula uretral posterior deve ser considerada se a ecografia sugerir hidronefrose bilateral, dilatação ureteral bilateral (unilateral não é excluída em alguns casos), espessamento da parede da bexiga ou urina residual da bexiga (a bexiga deve estar vazia após a micção e se ainda houver urina, chama-se urina residual). Uma cistouretrografia é muito útil para fazer o diagnóstico. Ver as duas imagens seguintes: Em cima: refluxo vesicoureteral bilateral, dilatação ureteral bilateral e parede bruta da bexiga Em cima: refluxo vesicoureteral e parede bruta da bexiga durante o esvaziamento, com a seta apontando para a dilatação uretral posterior, sugerindo a presença de uma válvula uretral posterior A cistoscopia e a electrodessecação microscópica da válvula é um dos tratamentos mais importantes, sendo o procedimento realizado sob anestesia geral. O cistoscópio é inserido através da uretra e a superfície interna da bexiga e uretra pode ser vista no monitor. Se a presença de uma válvula for confirmada, o cautério é realizado para destruir a estrutura da válvula. Será que isso destrói a válvula e está tudo acabado? A resposta é não. Ainda há necessidade de um seguimento próximo após a operação e, se necessário, de um cistouretrograma repetido, e possivelmente até uma cistoscopia repetida e uma valvulotomia repetida. Tudo o que o cirurgião pode fazer é desobstruir o dreno. É também improvável que as alterações na morfologia da bexiga, ureter e rim já causadas pela válvula uretral posterior desapareçam completamente com o cautério da válvula. Além disso, o comprometimento da função da bexiga, refluxo vesicoureteral e comprometimento funcional dos rins é susceptível de persistir ao longo do tempo. Os factores de risco de infecções do tracto urinário também persistem. Eventualmente, a insuficiência renal crónica ainda irá ocorrer em cerca de 20% dos casos. O diagnóstico precoce e o tratamento precoce são, portanto, fundamentais. Nos doentes pós-cirúrgicos, o acompanhamento a longo prazo e o tratamento necessário ainda está muito longe. A propósito, a uretra anterior também pode ter uma válvula, mas numa posição irregular e com sintomas e consequências semelhantes às da válvula uretral posterior. Em alguns casos, as duas podem mesmo ocorrer juntas, como mostra o seguinte diagrama: válvula uretral posterior válvula uretral anterior superior