Nos últimos anos, com a introdução de novos instrumentos de lumpectomia e a rápida promoção das técnicas de lumpectomia urológica, o tratamento dos cálculos urinários registou grandes progressos. Com a utilização da lumpectomia, a taxa de extração de vários cálculos urinários melhorou muito, as complicações foram reduzidas e os doentes tiveram estadias hospitalares mais curtas, menos dor e uma recuperação mais rápida. A utilização da cirurgia aberta tradicional no tratamento dos cálculos urinários tornou-se muito limitada. As principais técnicas de lumpectomia para cálculos urinários incluem a ureteroscopia transuretral, a nefrolitotomia percutânea e a extração laparoscópica de cálculos. Cada técnica tem as suas próprias indicações e características operacionais e deve ser utilizada de forma padronizada.1 Litotrícia ureteroscópica Nos últimos anos, as indicações para a litotrícia ureteroscópica transuretral têm sido alargadas. Na última edição das directrizes da Sociedade Europeia de Urologia para a urolitíase, a ureteroscopia não era recomendada como tratamento de primeira linha para os cálculos ureterais superiores. Nos últimos anos, a eficácia da ureteroscopia no tratamento dos cálculos ureterais superiores foi melhorada. Nas novas directrizes da EAU, a litotrícia ureteral está indicada para cálculos ureterais superiores, médios e inferiores de 5 mm ou mais. Juntamente com a litotrícia extracorporal por ondas de choque, é a primeira linha de tratamento para os cálculos ureterais. Ao contrário da ESWL, a ureteroscopia também pode ser utilizada em doentes demasiado obesos e que não são adequados para a ESWL se não puderem suspender a medicação anticoagulante. A ureteroscopia também permite o tratamento de cálculos ureterais bilaterais num único procedimento. Uma meta-análise demonstrou que a extração de cálculos por ureteroscopia é satisfatória, com taxas de remoção de cálculos de 81% a 94%, em comparação com 73% a 82% para a ESWL. A ureteroscopia é particularmente adequada para cálculos ureterais médios e inferiores, com taxas de extração de cálculos de 86% e 94%, respetivamente, que são melhores do que as da ESWL (73% e 74%). Para os cálculos do ureter superior, a litotrícia ureteroscópica é semelhante à ESWL, com resultados de 81% e 82%, respetivamente. A ESWL é mais adequada para cálculos do ureter superior com menos de 10 mm e tem uma taxa de sucesso superior à da ureteroscopia. A litotripsia ureteroscópica é mais adequada para cálculos ureterais superiores a 10 mm e tem uma taxa de sucesso cerca de 10% superior à da ESWL. Outra vantagem da ureteroscopia é o reduzido número de tratamentos e a rapidez da remoção dos cálculos, sendo que a maioria dos doentes necessita apenas de um tratamento para obter uma elevada taxa de remoção dos cálculos. Em contraste, a ESWL tem uma maior probabilidade de tratamentos múltiplos, com uma média de 1,22 a 1,79 tratamentos. Em contraste com a ESWL, há pouca formação de cálculos após a litotripsia ureteroscópica. As desvantagens da ureteroscopia são o facto de ser realizada sob anestesia e de ser um procedimento invasivo com um nível relativamente elevado de complicações. A incidência de sepsia é de 2-4% e a incidência de infeção do trato urinário é de 2-4%, o que é semelhante à da ESWL. O paciente deve ser informado sobre as vantagens e desvantagens da ureteroscopia e da ESWL antes do procedimento. Se houver suspeita de infeção do trato urinário, deve proceder-se à aplicação profilática de antibióticos sensíveis para reduzir a incidência de infeção pós-operatória e de sépsis. As anomalias da coagulação devem ser corrigidas. O ureteroscópio tem um calibre frontal de F6.5-8.0 e um tamanho de canal de operação de F4.0-5.0. Devido ao seu corpo fino, é fácil inserir o ureter sob a orientação de um fio-guia e não é necessário dilatar a abertura ureteral por rotina. Se a estenose ureteral não puder ser passada pelo ureteroscópio, pode ser efectuada uma imagem retrógrada sob fluoroscopia para revelar a estenose e pode ser utilizado um balão para dilatar a estenose e, em seguida, realizar a litotrícia ureteroscópica. O laser de hólmio é a melhor ferramenta para a litotrícia ureteroscópica, quebrando os cálculos em pequenos fragmentos com menos hipóteses de migração dos cálculos e de danos na mucosa ureteral, sendo adequado para cálculos de todas as composições e durezas. A potência da litotrícia por laser de hólmio é normalmente fixada em 20W ou menos. Para evitar danos na mucosa ureteral e nos instrumentos, o Holmium laser deve ser aplicado com a fibra ótica a mais de 2 mm do ureteroscópio e a pelo menos 2 mm da mucosa ureteral. A balística pneumática é mais eficiente, mas tem uma maior incidência de migração de cálculos, especialmente no ureter superior e médio. Os instrumentos mais recentes para evitar a migração dos cálculos, como o N2trap e o cone de Stone, melhoraram a taxa de remoção dos cálculos superiores. Não é necessário remover completamente os fragmentos de cálculos, e o risco de lesão ureteral é aumentado pela entrada e saída repetidas do instrumento. Após a litotrícia ureteroscópica, pode ser necessário colocar um tubo de stent ureteral se houver estenose ureteral, lesão, rim isolado, insuficiência renal ou cálculos residuais de grandes dimensões.2 Extração de cálculos por ureteroscopia flexível Nos últimos anos, a utilização da ureteroscopia flexível tem vindo a difundir-se gradualmente, principalmente para o tratamento de cálculos ureterais superiores e pélvicos. As directrizes da EAU para cálculos urinários referem que, para cálculos pélvicos renais inferiores a 20 mm, a RIRS é a terceira opção de tratamento mais comum, depois da ESWL e da PCNL, e é particularmente adequada para cálculos renais em que a ESWL não é eficaz. Em comparação com a PCNL, a RIRS evita as complicações graves associadas à nefrectomia percutânea, como a hemorragia e a lesão de órgãos, e tem uma baixa taxa de complicações, com cerca de 1% de complicações graves, como a rutura ureteral. A preparação pré-operatória e o tratamento pós-operatório são semelhantes aos de um ureter rígido. O procedimento é realizado em posição de litotomia. Um fio-guia de segurança é colocado no ureter através do cistoscópio ou do ureteroscópio semirrígido, um segundo fio-guia é colocado na bainha de dilatação ureteral e um ureteroscópio macio é colocado através da bainha de dilatação ureteral para visualizar o ureter superior e a pélvis. O instrumento mais adequado para a ureteroscopia suave é o laser de hólmio, geralmente uma fibra ótica de 200 m, que reduz o impacto na curvatura da extremidade anterior do ureteroscópio flexível e reduz os danos no ureteroscópio flexível. Teoricamente, o ureteroscópio flexível pode tratar cálculos nos cálices superior e inferior. A litotrícia pode ser efectuada in situ ou através da transferência do cálculo dos cálices inferiores para os cálices superiores utilizando um cesto de rede. Os cálculos são fragmentados gradualmente ao longo do bordo do cálculo. O laser de hólmio pode ser utilizado com baixa energia e alta frequência para fragmentar os cálculos em pó. Os fragmentos de cálculos maiores podem ser removidos com um cesto de rede ou com uma pinça. O novo cesto de rede em liga de níquel-titânio facilita a extração dos cálculos e reduz os danos na mucosa dos cálices. A utilização de bainhas de dilatação ureteral facilita a redução da pressão na pélvis renal durante a operação e a remoção de fragmentos, reduzindo a possibilidade de lesão ureteral devido ao acesso repetido ao ureteroscópio.3 Nefrolitotomia percutânea A nefrolitotomia percutânea PCNL pode tratar a maioria dos cálculos renais. As directrizes da EAU para cálculos urinários referem que a PCNL é o método preferido para cálculos renais com mais de 20 mm de comprimento ou 300 mm de área, particularmente para cálculos renais em forma de pé de veado. A PCNL é o método de eleição para cálculos renais com mais de 20 mm de comprimento ou 300 mm de área, especialmente para cálculos renais em forma de chifre. Os cálculos de ácido úrico podem ser utilizados como uma terceira opção após a litotrícia e a ESWL. Para os cálculos nos cálices inferiores, que são mais difíceis de remover após a ESWL devido a factores anatómicos, a PCNL é agora aceite como o método de escolha para cálculos superiores a 15 mm nos cálices inferiores. A PCNL também pode ser utilizada para tratar cálculos ureterais superiores nos casos em que a ESWL e a ureteroscopia falharam ou cálculos maiores do que 15 mm, bem como nos casos em que a ureteroscopia não é possível, como nos casos de desvio urinário ou de cálculos renais transplantados, que estão normalmente localizados acima do bordo inferior das 4 vértebras lombares. A taxa de remoção dos cálculos é de 85% a 100% e as complicações são raras. A nefrolitotomia percutânea pode atingir taxas de remoção de cálculos muito satisfatórias de quase 100% para cálculos pélvicos simples em PCNL e de 80%-95% para cálculos em forma de pé de veado em PCNL. Os cálices renais posteriores médios e inferiores são geralmente seleccionados para punção. Os antibióticos e anticoagulantes pré-operatórios devem ser utilizados profilaticamente para infecções do trato urinário e as mulheres devem evitar a menstruação. A imagiologia pré-operatória inclui radiografias simples e imagens do sistema urinário e TC, que podem esclarecer a distribuição espacial dos cálculos no sistema coletor renal e determinar a relação adjacente entre o rim e os órgãos circundantes, de modo a selecionar o melhor acesso para a punção e evitar danos nos órgãos circundantes. Utiliza-se anestesia geral ou anestesia combinada lombar e rígida. Durante a cirurgia, o cateter ureteral é colocado na posição de litotomia, e o principal objetivo do cateter é dilatar a pelve renal e os cálices com injeção retrógrada de água, criar hidronefrose artificial, facilitar a punção renal percutânea e evitar que os fragmentos de cálculos migrem para o ureter durante a cirurgia. O problema com a posição prona é que é inconveniente para administrar a anestesia e não é adequada para alguns pacientes com função cardiopulmonar deficiente. A punção guiada por ultra-sons ou raios X é utilizada para puncionar o grupo médio e inferior posterior de cálices sob a margem costal, ou os cálices intercostais posteriores superiores se o corpo principal do cálculo renal estiver localizado nos cálices superiores ou se o cálculo ureteral superior tiver de ser tratado ao mesmo tempo. Se a punção for difícil, pode também ser efectuada uma punção guiada por TC. Após uma punção bem sucedida, é deixado um fio-guia no local e a pele é incisada e dilatada por etapas utilizando um dilatador fascial ou um dilatador metálico. O tamanho do canal é de F14 a 30, sendo que F14 a 20 é designado por microcanal mPCNL. Em geral, quanto maior for o canal, mais rápida é a extração do cálculo, mas o risco de hemorragia aumenta ligeiramente. Para cálculos complexos, pode ser utilizada a punção multicanal. Os instrumentos de litotripsia incluem o laser de hólmio, a balística pneumática, a aspiração por ultra-sons e o ultrassom de cateter duplo, cada um com as suas próprias características. Após o procedimento, são deixados um tubo DJ e uma nefrostomia. Em casos simples, em que o cálculo é removido e não há hemorragia significativa, pode ser deixado um tubo de nefrostomia, o que se designa por PCNL sem tubo. A PCNL bilateral também pode ser efectuada para cálculos bilaterais, e a combinação da PCNL com microscópios flexíveis é um dos avanços no tratamento. Existem dois tipos de combinação: a PCNL com nefroscopia flexível, a cistoscopia flexível, que é utilizada através de uma nefrostomia, e a PCNL com ureteroscopia flexível, ou seja, a PCNL com RIRS, que requer que o doente seja colocado numa posição supina oblíqua. As vantagens de ambos os métodos são que melhoram a taxa de extração de cálculos e reduzem o número de canais de punção, reduzindo assim a incidência de complicações, mas são mais complexos e dispendiosos.4 Nos últimos 20 anos, a utilização generalizada de ESWL e de técnicas endoscópicas reduziu gradualmente a proporção de extração cirúrgica de cálculos a céu aberto e, em muitos hospitais, a proporção de extração cirúrgica de cálculos a céu aberto é de apenas 1-5%. Em alguns casos, a extração cirúrgica ainda tem lugar. Se for tomada a decisão de efetuar a extração cirúrgica de cálculos, a cirurgia laparoscópica é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta. As indicações para cirurgia incluem cálculos ureterais renais em que a ESWL ou a cirurgia endoscópica falharam, em que a ESWL ou a cirurgia endoscópica não são possíveis, tais como anomalias do sistema esquelético que impedem o posicionamento, rins ectópicos, excesso de peso, etc., em que é necessário tratar simultaneamente factores anatómicos como cálculos e estenose ureteral ou pélvico-ureteral, em que outras doenças requerem cirurgia concomitante, em que é necessária uma nefrectomia para um rim não funcional, em que existem cálculos complexos, em que existem cálculos de múltiplos cálices e em que existem cálculos grandes em crianças, cálculos grandes em crianças. Estes incluem a ureterotomia laparoscópica, a dissecção pélvica, a ureteroplastia pélvica com extração de cálculos, a dissecção do parênquima sem atrofia, a nefrectomia, etc. Deve ficar claro, ao compreender as várias técnicas minimamente invasivas, que cada uma destas técnicas não pode tratar todos os cálculos urinários, por exemplo, os cálculos com menos de 5 mm podem ser observados e assistidos medicamente. Antes de decidir sobre uma extração cirúrgica agressiva, é importante controlar a infeção, melhorar a função renal, gerir a dor e a obstrução aguda ou grave. Muitos factores influenciam a escolha do tratamento dos cálculos urinários, incluindo a experiência do cirurgião, a proficiência em técnicas minimamente invasivas, a disponibilidade de vários instrumentos de lumpectomia e litotripsia e o estado do doente e do cálculo urinário específico.