“Quando se fala de analgesia de parto, já não é necessário decidir entre a facilidade e o conforto e a segurança da mãe e do bebé. As várias tecnologias modernas seguras e eficazes ou a medicina moderna que utilizamos na nossa vida quotidiana implicam um certo grau de risco, desde os transportes modernos do dia a dia até à contraceção oral, e estamos a trocar os benefícios da vida moderna por um grau de risco tolerável. Do mesmo modo, a analgesia no parto é um produto deste compromisso. Felizmente, desde a introdução da analgesia epidural no trabalho de parto, registou-se nos Estados Unidos, no mesmo período, um declínio concomitante das taxas de mortalidade e de complicações relacionadas com a obstetrícia. 1 A entrada dos anestesiologistas na sala de parto influenciou profundamente a prática clínica no campo da obstetrícia. Já na edição de 2004 das Directrizes para a Analgesia Obstétrica do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, os obstetras eram alertados para o facto de que “o trabalho de parto provoca dores intensas na maioria das mulheres, e o pedido das mães para o alívio da dor durante o trabalho de parto é, por si só, uma forte indicação clínica. Sempre e onde quer que haja uma indicação clínica e nenhuma contraindicação, as medidas de alívio da dor são obrigatórias. É desumano colocar uma mulher com dores tão fortes sob o olhar atento dos nossos médicos e não lhe dar um tratamento analgésico comprovadamente seguro e eficaz” 2.) . E a utilização da analgesia de parto como parte essencial do modelo de medicina obstétrica antecipatória defende a utilização da colocação profiláctica de epidural nas mulheres com elevado risco de cesariana, para fazer face à possibilidade de uma cesariana de emergência durante a prova de trabalho de parto e evitar a elevada taxa de mortalidade da anestesia geral. Na prática clínica atual da anestesia obstétrica, a sala de partos nos EUA tornou-se uma UCI especial gerida por anestesiologistas que se tornaram especialistas em qualquer problema clínico que não o parto. Estão envolvidos em toda a gestão clínica da obstetrícia de alto risco, desde doentes cardiovasculares, pré-eclâmpsia, discoagulação, hemorragia obstétrica, insuficiência cardiopulmonar, hepática e renal, até ao trabalho de parto obstruído e mesmo à reanimação neonatal. Não é de admirar que a proporção de mortes obstétricas nos Estados Unidos não só tenha relegado a mortalidade relacionada com a anestesia obstétrica do 6º lugar no final da década de 1980 para fora do top 10.3 Também permitiu que a hemorragia obstétrica, que está intimamente relacionada com a anestesia obstétrica, deixasse de ser a principal causa de morte obstétrica nos Estados Unidos no final do século passado, pela primeira vez na história.4 As complicações obstétricas graves, que são 50 vezes superiores à taxa de mortalidade, também diminuíram.5 Anestesia obstétrica A introdução da anestesia obstétrica na sala de partos não só tira a dor do parto, herdada há gerações, das mãos das nossas futuras mães, como também a capacidade extraordinária da UCI de reduzir ao mínimo a mortalidade e as complicações obstétricas, outro monumento à medicina humana! Northwestern Memorial Hospital, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, EUA A Northwestern University, na pequena cidade de Avonstein, Illinois, está situada nas margens do Lago Michigan. Fundada há mais de um século e meio, é uma instituição aristocrática e uma importante universidade privada de investigação com um belo campus de 250 hectares e uma população estudantil atual de mais de 15.000 alunos. É conhecida pela sua Faculdade de Artes e Ciências, Escola de Línguas, Escola de Música, Escola Medill de Jornalismo, Escola McCormick de Engenharia e Ciências Aplicadas, Escola de Educação e Política Social, Escola de Medicina e Escola de Direito. A School of Business foi classificada em primeiro lugar entre as principais escolas de negócios dos Estados Unidos durante seis anos, de 1988 a 1994. A Medill School of Journalism, reconhecida como uma das melhores escolas de jornalismo do país. A Northwestern University School of Medicine, a School of Law e a School of Business estão localizadas no coração de Chicago, e o Northwestern Memorial Hospital, também afiliado, está localizado no campus do centro da cidade. Em 1 de setembro de 1975 e 1979, o Northwestern Memorial Hospital fundiu-se com os hospitais mais antigos de Chicago, o Passavant Memorial Hospital, construído em 1865, e o Wesley Memorial Hospital, construído em 1888, para criar o que era então o maior hospital privado sem fins lucrativos do Midwest. Ao longo das últimas quatro décadas, continuou a expandir as suas instalações médicas, a aumentar os seus serviços clínicos, a prestar serviços à comunidade e a trabalhar para satisfazer as necessidades de cuidados de saúde em constante mudança da área de Chicago. Em meados da década de 1980, as instalações originais do hospital estavam longe de ser adequadas para satisfazer as necessidades. O projeto de construção médica mais caro, mais avançado e maior do país começou a ser concebido. Os novos edifícios Finborough de 17 andares e Galt de 22 andares, com 20.000 pés quadrados, foram inaugurados em 1994 com um custo de 580 milhões de dólares e abertos cinco anos mais tarde (1 de maio de 1999). No final de 2007, o novo Prentice Women’s Hospital, de última geração, confortável, altamente privado, abrangente e orientado para a família, foi inaugurado como um modelo de cuidados de saúde que colocam o paciente em primeiro lugar nos Estados Unidos. A declaração de missão simples, direta e profundamente enraizada do Northwestern Memorial Hospital, “o paciente em primeiro lugar”, colocou-o entre os três principais hospitais aristocráticos dos Estados Unidos em termos de satisfação dos pacientes. A sua natureza aristocrática chegou a ser censurada pelo Wall Street Journal em 2008. Acolhe centenas de visitas de estudo regionais, nacionais e internacionais todos os anos. A sua parceria com a Northwestern University remonta há mais de um século e, ao longo do tempo, o hospital iniciou uma colaboração entre os serviços clínicos e o ensino da medicina, estabelecendo um objetivo a longo prazo para criar o Mecca Northwestern University Medical Centre em 1966, tendo-o como espinha dorsal. Os dois hospitais, Pashawan e Wesley, foram utilizados como base para a reconstrução completa do campus. Na viragem do século, o Centro de Investigação Médica de Robert H. Lurie expandiu a investigação da Faculdade de Medicina no domínio das ciências biomédicas. O Northwestern Memorial Hospital tornou-se um dos principais centros médicos académicos do país, integrando clínica, ensino e investigação, com uma reputação crescente em todos os Estados Unidos. Historicamente, tornou-se um Centro Nacional de Cuidados Perinatais em 1974; um Best Hospital in America desde 1987; foi aprovado como Centro Vascular e Centro de Mama Lynn designados pelos Institutos Nacionais de Saúde em 1994; recebeu o Prémio Escolha do Consumidor da Associação Nacional de Consumidores Hospitalares em 2001 como hospital “Top Choice” em Chicago; e em 2004, o Prémio de Escolha do Consumidor do Hospital foi atribuído a um hospital de Chicago. Em 2004, oito das especialidades clínicas do hospital foram classificadas na lista anual dos “America’s Best Hospitals” na classificação nacional do U.S. Weekly World News & Report. 2005 assistiu à abertura do Bloom Cardiovascular Institute, uma doação de 10 milhões de dólares de Neil Bay Bloom e família. 2006 assistiu à atribuição do Prémio de Excelência em Enfermagem ao Northwestern Memorial Hospital pelo American Nurses Credentialing Center. Em 2006, o American Nurses Credentialing Center atribuiu ao Northwestern Memorial Hospital o Gold Standard for Nursing Excellence; em 2007 e 2009, foram concedidas duas subvenções no valor total de 40 milhões de dólares a programas emergentes de tecnologia clínica translacional e investigação sobre o cancro; e em 2010, foi concluída a fusão do Lake Forest Hospital, dando início à expansão clínica do bairro de Chicago. Nos próximos 10 anos, a Faculdade de Medicina e o hospital continuarão a trabalhar em conjunto para criar um dos poucos centros médicos de classe mundial do país. O Departamento de Anestesia da Northwestern é dirigido por um Chefe de Serviço que é totalmente responsável perante o hospital e a Faculdade de Medicina, é pago pela Faculdade de Medicina, é financeiramente dissociado do departamento e tem autoridade absoluta sobre o pessoal e as finanças do departamento. Existe um Vice-Presidente e um Chefe da Administração. O primeiro assiste o Diretor na supervisão dos três pilares do departamento, nomeadamente a clínica, a investigação e o ensino, com a ajuda do Diretor Clínico Adjunto, do Diretor de Ensino Adjunto e do Diretor de Investigação Adjunto (Presidente Associado). O Diretor Administrativo é também o Diretor Financeiro, sendo o Diretor Financeiro, o Diretor de Recursos Humanos, o Diretor de Ensino e o Diretor de Investigação responsáveis pelas operações quotidianas do departamento, incluindo a entrada e saída de pessoal do departamento, o ajustamento diário do pessoal clínico, a cobrança de taxas aos doentes, a formação dos residentes e a aprovação e supervisão da execução de vários projectos de investigação. O número total de funcionários administrativos, tais como secretários em cada departamento, é de 26. Em termos clínicos, existe um sistema de dois níveis de responsabilidade para os médicos assistentes e residentes. Clinicamente, o médico assistente (Attending) é o único responsável pela avaliação final pré-operatória, pela anestesia intra-operatória, pela analgesia pós-operatória, pela gestão das complicações pós-operatórias e pelo contencioso médico. O residente de anestesia (Residente) e o enfermeiro de anestesia (CRNA) devem trabalhar sob a direção do médico assistente. Um Fellow é uma transição entre um residente e um assistente, e é um residente sénior com privilégios de assistente que recebeu formação especializada e trabalha sob a supervisão de um médico assistente. As bolsas de especialidade em anestesia incluem dor, cuidados intensivos, obstetrícia, cardiovascular, pediatria, neurologia, cirurgia de dia e anestesia regional, todas elas geralmente com uma sociedade de especialidade homóloga e com a duração de um ano. Existem exames unificados e certificados específicos para a dor e para os cuidados intensivos, que servem de diplomas de iniciação profissional. Os técnicos de anestesia ajudam na preparação de rotina e de emergência dos instrumentos no bloco operatório, na preparação dos carrinhos de anestesia e no reabastecimento de consumíveis; os enfermeiros de investigação ajudam na recolha de dados para investigação, acompanham e ajudam na aprovação de projectos para os comités de investigação na escola de medicina; os enfermeiros registados são responsáveis pelo pós-operatório O enfermeiro é responsável pela gestão clínica da analgesia pós-operatória e pelas rondas diárias de analgesia com os anestesistas da equipa de dor aguda. Em 2010, havia 74 médicos assistentes, 63 residentes de anestesia e cerca de 13 estagiários especializados, 54 enfermeiros de anestesia, 6 enfermeiros de investigação, enfermeiros hospitalares, enfermeiros de prática avançada, técnicos de anestesia e pessoal administrativo com relevância clínica. Prentice Women’s Hospital e a sua maternidade O Prentice Women’s Hospital, parte do Northwestern Memorial Hospital Group, mudou-se para um novo local com 1 milhão de metros quadrados em 20 de outubro de 2007. A conceção do novo hospital dá ênfase à abordagem “o doente em primeiro lugar” dos cuidados hospitalares, sendo a satisfação do doente e a segurança dos cuidados os critérios principais. Trata-se de um hospital para mulheres que foi concebido a pensar nas mulheres, é extremamente fácil de utilizar, presta excelentes cuidados e é o hospital para mulheres mais avançado dos Estados Unidos em termos de hardware e software (os hospitais nos Estados Unidos não incluem normalmente clínicas de ambulatório). O hospital foi concebido a pensar na paciente, oferecendo o ambiente médico mais confortável e cómodo, o equipamento e a tecnologia médicos mais recentes, os melhores profissionais de saúde, desde os cuidados de gravidez e obstetrícia, à ginecologia e saúde óssea na menopausa, à cirurgia da mama e à cirurgia plástica, prestando cuidados abrangentes e de alta qualidade a todos os problemas de saúde e bem-estar das mulheres em todas as fases da vida, para satisfazer as suas necessidades específicas. O hospital dispõe de uma loja de recordações, um café, um restaurante aberto 24 horas por dia (com serviço de quartos e pedidos por computador), uma sala especial para amamentação e bombas de leite. A biblioteca de pacientes do hospital oferece palestras sobre temas especiais, uma vasta gama de livros científicos e especializados, bem como ensino em vídeo e em suporte áudio. As enfermarias dispõem gratuitamente de televisores LCD de ecrã grande de alta definição, colunas BOSE e acesso à Internet sem fios. Para além de vários canais populares de televisão por cabo, existem filmes especializados em educação científica sobre problemas médicos comuns, canais de música com belas imagens cénicas e um restaurante aberto 24 horas com receitas e canais à la carte. É criado um ambiente médico acolhedor, caseiro e humano para os pacientes. O hospital dispõe de 10 salas de cirurgia geral e 30 salas de reanimação individuais, que são responsáveis por todas as especialidades cirúrgicas, exceto a obstetrícia, com 6.122 operações em 2009. No terceiro andar do hospital encontra-se o mais moderno centro de conferências com capacidade para 1.000 pessoas. A maternidade do Prentice Women’s Hospital é composta por 36 quartos de maternidade unifamiliares e 4 salas de operações obstétricas. Foi concebida de modo a que as salas de operações, os gabinetes de obstetrícia e de anestesia estejam situados lado a lado no centro do 8º andar e que as salas de parto estejam distribuídas em torno deste centro para garantir que, em caso de emergência durante o trabalho de parto e o parto, os médicos possam chegar às salas de parto o mais rapidamente possível e que, em caso de cesariana de emergência, a mãe possa ser transferida para as salas de operações no mais curto espaço de tempo possível para que seja efectuada uma operação de emergência em caso de paragem cardíaca da mãe. O bebé nasce 4 minutos após a paragem dos batimentos cardíacos da mãe. A equipa médica é composta por 125 obstetras, cerca de 31 parteiras e mais de 180 enfermeiras obstétricas, a tempo inteiro ou parcial. A equipa de anestesia obstétrica está estacionada na sala de partos 24 horas por dia, independentemente dos fins-de-semana ou feriados. A Professora Cynthia Wong, de renome mundial, é a Directora da Unidade de Anestesia Obstétrica. A disposição do pessoal de anestesia obstétrica no turno diurno de domingo (6h45 às 17h00) é a seguinte: 7 residentes (geralmente um residente do 4.º ano, 5 residentes do 3.º ano e 1 residente do 2.º ano), 2-3 especialistas em anestesia e uma enfermeira anestesista. 3 médicos assistentes estão afectados à analgesia de parto na enfermaria de trabalho de parto e no bloco operatório (cesarianas electivas e de emergência, partos múltiplos – 2.º ano de residência). O hospital tem uma capacidade de 13.000 mulheres por ano. O hospital tem um volume anual de 13.000 partos, uma taxa de analgesia de parto superior a 90% e uma taxa de cesarianas de cerca de 26%. O volume diário de cesarianas electivas é de 6 a 8. Exemplos de problemas clínicos e de soluções Nos Estados Unidos, a obstetrícia e a anestesia obstétrica são consideradas uma especialidade de “alto risco” no domínio da anestesiologia e são muito apreciadas. O erro médico em anestesia obstétrica é responsável por uma percentagem desproporcionalmente elevada de acções judiciais nos EUA. No final da década de 1980, as complicações da anestesia obstétrica foram responsáveis pelo sexto maior número de mortes maternas nos EUA de todas as gravidezes. É evidente para a direção que o erro humano é responsável por uma parte dos erros médicos, mas, em última análise, pode ser evitado através de uma boa gestão dos sistemas e o hospital dispõe de um conjunto de sistemas de gestão para tratar de questões clínicas quotidianas, dos quais os seguintes são apenas alguns exemplos. Sistemas de informação: Com a elevada proporção de erros médicos em anestesia obstétrica nos processos judiciais dos EUA e as mortes maternas devidas a complicações da anestesia obstétrica, a falta de conhecimento da história clínica materna é um problema significativo, especialmente em grandes maternidades multidisciplinares. Os hospitais estão bem conscientes deste problema e aprenderam muito com ele. São utilizados numerosos meios humanos e materiais para assegurar uma boa circulação da informação. O sistema telefónico de paging do hospital: a maternidade utiliza três sistemas telefónicos, um telefone fixo do hospital para as questões quotidianas, um sistema telefónico vermelho de emergência com fios do hospital para as emergências médicas após as barreiras telefónicas normais do hospital e um aparelho dedicado à maternidade equipado com um feedback rápido. Os telemóveis dedicados à maternidade são dedicados às funções do posto de trabalho, com um grupo de telemóveis para o responsável analgésico da anestesia obstétrica, o responsável cirúrgico da anestesia obstétrica, o responsável geral do internamento de anestesia, o responsável do internamento de anestesia 2, 3, 4, os enfermeiros de anestesia, os enfermeiros de investigação em anestesia, os técnicos de anestesia e vários outros telemóveis profissionais. Os telemóveis estão equipados com uma função de feedback rápido para que cada portador de telemóvel possa responder com um simples clique depois de receber um alerta de emergência, mas para que o sistema saiba “Eu sei” e para fornecer informações para trabalho e tarefas futuras. O sistema de telemóvel também bloqueia as chamadas para o nível seguinte na ausência de uma resposta do telemóvel, garantindo que há sempre alguém disponível para responder à chamada e entregar a mensagem. Todos os médicos dispõem de BBs privados tradicionais e BBs especiais, como os de vias respiratórias, de assistência cirúrgica e de assistência analgésica, como sistemas de reserva. O sistema: é um sistema de informação de pacientes da intranet do hospital para a maternidade, que inclui o nome da paciente, o quarto, a enfermeira, o número de telefone da enfermeira, o obstetra, o trabalho de parto, a abertura, a gravidez, a posição fetal, a membrana amniótica, o líquido amniótico, o estado da analgesia anestésica e as condições obstétricas especiais. Há também os batimentos cardíacos do feto e a dinâmica das contracções da mãe. Estes dados são apresentados em ecrãs de computador em todos os consultórios, desde a sala pré-natal até à sala de partos, passando pelo bloco operatório, e em vários monitores de ecrã plano de 50 polegadas em todos os consultórios. É uma verdadeira situação de “heads up, heads down”. A transferência dinâmica de informações é uma parte essencial de um grupo clínico multidisciplinar e este sistema poupa muitas ligações. Clínica de Anestesia-Obstetrícia e avaliação pré-anestésica: O velho ditado chinês “Conhece o teu inimigo e conhece-te a ti próprio, e não poderás travar cem batalhas” foi validado num estudo realizado no Michigan. Das oito mortes relacionadas com a anestesia no seu estudo estadual de dezasseis anos, quatro deveram-se à falta de historial do doente. Isto sem contar com as complicações. Para travar a batalha da preparação, o departamento de anestesia obstétrica efectua regularmente uma verificação do historial médico e redige um historial anestésico para todas as mulheres admitidas na sala de parto. É dada ênfase a uma história obstétrica pormenorizada relacionada com a anestesia e a um exame cuidadoso das vias respiratórias, bem como a um exame necessário das costas e da coluna vertebral. Embora os testes de plaquetas e de coagulação não sejam efectuados por rotina em mulheres saudáveis, as mulheres com doenças que alteram as concentrações de plaquetas (por exemplo, hipertensão gestacional) e outras perturbações da coagulação nunca são excluídas. O hospital tem uma clínica de anestesia obstétrica mensal dedicada a enviar as suas pacientes de alto risco para obstetras. As decisões clínicas devem ser tomadas caso a caso para cada paciente. A fim de garantir a segurança da mãe e do recém-nascido e um parto sem problemas, o anestesista, o obstetra e o pediatra discutem a situação específica de cada paciente. Os três devem estar em contacto efetivo e estreito ao longo de todo o processo de tratamento. No caso de uma doente complexa, uma discussão multidisciplinar e especializada sobre a história e o exame físico da parturiente, o anestesista obstetra FELLOW transmitirá a história clínica completa a todos os anestesistas obstétricos assistentes, que darão então o seu parecer e a sua prática e, por fim, a resumirão para registo. Os três “três fedorentos” são um exemplo típico dos “três fedorentos”, que salvaram inúmeras vidas e complicações e evitaram muitos litígios médicos. Gabinetes e reuniões: os gabinetes clínicos estão organizados de acordo com a categoria do pessoal médico, em vez dos grupos profissionais habituais. Os vários sistemas de informação acima descritos estão localizados em vários cantos destes gabinetes. Entre eles, os gabinetes dos médicos assistentes e dos enfermeiros supervisores dispõem igualmente do fluxo dinâmico do bloco operatório de ginecologia e dos dados de acompanhamento dos doentes no bloco operatório. Há reuniões duas vezes por dia com obstetras, anestesistas e enfermeiros para garantir que não haja pontos cegos na informação disponível a todos os níveis do pessoal médico em todas as direcções. Em suma, a aquisição e a transmissão de informações, passadas, presentes, novas e em curso, facilitam um planeamento global e completo e, em suma, transformam as urgências em casos “electivos”, reflectindo plenamente o modelo da medicina antecipatória. Angústia intra-uterina: O equipamento da sala de partos do hospital foi cuidadosamente concebido para permitir uma transferência rápida das pacientes para o bloco operatório para a cesariana em caso de urgência materna, de modo a que a diretriz obstétrica de que o feto deve ser retirado no prazo de quatro minutos possa ser aplicada. Para o efeito, uma sala de operações especial está disponível 24 horas por dia. Nesta sala, todos os instrumentos cirúrgicos esterilizados estão a postos e as enfermeiras de instrumentos abrem-nos assim que há um alarme. Após a mudança diária de turno, no serviço de anestesia, há uma pessoa que verifica o aparelho de anestesia, o monitor, a aspiração, todos os instrumentos e cateteres de intubação traqueal para anestesia geral, o tiopental sódico para a indução da anestesia geral, as etiquetas das seringas de medicamentos para evitar a derivação gástrica e a cloroprocaína a 3% para a anestesia vertebral, a fim de assegurar a rutura de emergência do parto nas mulheres com epidural. Em caso de emergência na sala de parto, a enfermeira carrega no botão de alarme da sala de parto e o sistema de alarme de comunicação do hospital envia um alerta simultâneo para os telemóveis de todos os enfermeiros obstetras, anestésicos, neonatais e cirúrgicos de serviço, bem como a sua localização. Os neonatologistas, as enfermeiras cirúrgicas e um grupo de anestesistas dirigem-se diretamente para o bloco operatório de urgência, enquanto outro grupo de anestesistas, obstetras e enfermeiras obstétricas se dirige diretamente para a sala de partos para transferir a doente para o bloco operatório. Durante a transferência, o anestesista completa a dose cirúrgica de anestesia local, ao mesmo tempo que comunica as informações sobre a paciente por telemóvel ao anestesista responsável no bloco operatório, no caso das mulheres com analgesia de parto e epidural. As pacientes são passadas por cima da cama e são salpicadas com solução anti-séptica diretamente pelas enfermeiras itinerantes e obstétricas, assistidas pelo obstetra que lavou as mãos para estender a toalha e uma breve chamada pré-cirúrgica. A equipa de anestesia avalia imediatamente o nível de bloqueio enquanto coloca a monitorização e decide se é necessária uma mudança imediata para a intubação anestésica geral. Depois de o anestesista responsável anunciar que a anestesia está concluída, o obstetra começa a cortar a pele, faz o parto do feto no espaço de um minuto (é garantido que todo o procedimento fica concluído em 4 minutos) e transfere-o para a equipa neonatal, que está pronta para efetuar a incisão abdominal com suturas hemostáticas. A ética médica é tal que a segurança da mãe está em primeiro lugar e a segurança do recém-nascido é maximizada. Parto rápido e seguro sem dor: Para reduzir o sofrimento materno o mais rapidamente possível, a equipa de anestesia toma uma série de medidas clínicas e administrativas. Assim que a paciente chega à sala de parto, é feita uma anamnese e um exame físico, e a coagulação não é testada por rotina se não houver sinais de coagulopatia, pré-eclâmpsia grave ou disfunção hepática. Desde que a mulher o solicite e o trabalho de parto tenha começado, independentemente do número de centímetros de abertura do útero, a analgesia de parto é iniciada imediatamente. Na medida do possível, a analgesia combinada lombar e epidural é usada rotineiramente para fornecer analgesia cerca de 5 minutos após a colocação epidural bem-sucedida, em vez de esperar 20 minutos ou mais apenas pela analgesia epidural. Se nenhum médico assistente estiver disponível após 30 minutos do pedido de analgesia de parto, a enfermeira obstétrica pode contactar o anestesista assistente, que fará imediatamente a operação e investigará a causa. Ao promover a analgesia rápida do trabalho de parto, as vantagens e desvantagens são totalmente equilibradas, destacando em primeiro lugar a segurança da mãe e do bebé. A analgesia epidural isolada do trabalho de parto é mais frequentemente utilizada em mulheres com maior probabilidade de conversão para cesariana durante o trabalho de parto, ou que tenham uma via aérea de alto risco, ou que tenham uma elevada incidência de insucesso do cateter epidural, tais como a segunda tentativa após cesariana, obesidade patológica, pré-eclâmpsia grave, mulheres com escoliose ou que tenham sido submetidas a cirurgia à coluna vertebral, ou mulheres com uma avaliação das vias aéreas de grau 4 de Mohs. Estas doentes têm de ser monitorizadas de perto durante a analgesia de parto para detetar falhas inexplicáveis de cateteres epidurais de todos os tipos durante o parto, para os remover prontamente e, se necessário, para os recanalizar. Todas as medidas clínicas são orientadas por uma medicina baseada em provas, a fim de garantir a segurança absoluta da mãe e do bebé e de eliminar os conflitos médicos. Quando as provas são insuficientes, são efectuados ensaios clínicos internamente. Cynthia Wong, Directora de Anestesia Obstétrica, publicou um artigo no New England Jounral of Medicine em 2005 sobre o risco de parto por cesariana com analgesia neuraxial administrada precocemente ou tardiamente durante o trabalho de parto Este é um caso exemplar. O seu estudo mostrou que o parto precoce com analgesia neuraxial não aumentava o risco de cesariana e que a analgesia neuraxial encurtava a duração do trabalho de parto em comparação com a analgesia sistémica. Os resultados deste estudo contrariaram diretamente a ideia tradicionalmente errada de que a analgesia de parto precoce (latência) aumenta o risco de cesariana e, no espaço de um ano, levaram à revisão, em 2006, das directrizes do American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) sobre analgesia obstétrica e das directrizes da American Society of Anaesthesiologists (ASA) sobre anestesia obstétrica, que aboliram a recomendação anterior de (a correção desta alteração foi agora confirmada por uma série de estudos clínicos em dupla ocultação). De facto, muitos dos estudos clássicos de anestesia obstétrica foram realizados no serviço de anestesia obstétrica deste hospital. Embora a Chefe CynthiaWong seja uma das editoras-chefe do livro clássico mundial, Chestnut Obstetric Anaesthesia, e a editora-chefe da secção de Anestesia Obstétrica da revista mundial Anaesthesia and Analgesia, e embora o Chefe de Anestesia Obstétrica seja uma autoridade de classe mundial, suas várias filosofias não são declaradas por especialistas, e é o ethos aqui que as evidências de pesquisa falam por si mesmas, e onde as evidências não podem ser encontradas, o departamento faz ensaios clínicos. Os residentes de anestesia têm de informar os seus assistentes antes de cada operação para discutir as opções analgésicas. Os colegas da anestesia obstétrica reconhecem que os doentes obstétricos são únicos e que muitas mulheres grávidas não dão à luz num só turno. Os protocolos analgésicos e o parto de doentes obstétricas, mais especificamente, não são doentes no bloco operatório e não é possível que um médico complete toda a anestesia do início ao fim. Por conseguinte, utilizam um protocolo de analgesia clínica coerente (ou seja, a letra miudinha anexa) com o mesmo medicamento (bupivacaína). Para evitar a utilização de medicamentos errados, os medicamentos comuns são dispensados pela farmácia, por exemplo, embalagens epidurais de bupivacaína, efedrina e neuflorina. Juntamente com o facto de as doses de teste serem produzidas pela farmácia, nenhum medicamento é dispensado internamente. Deste modo, evita-se o aumento das probabilidades de contaminação devido a concentrações de dose inexactas e a condições de assepsia deficientes que podem resultar da dispensa individual. Esta série de medidas, que maximiza a eliminação de possíveis incertezas devidas a factores humanos, é um exemplo clássico de medidas sistemáticas para reduzir o erro humano e garantir a segurança dos cuidados prestados aos doentes. Hemorragia obstétrica: As mortes por hemorragia obstétrica nos EUA caíram finalmente do topo da lista de causas de morte para o segundo lugar à medida que entramos neste século, e as indicações actuais são de que será a terceira causa de morte depois da embolia e da pré-eclampsia. A anestesia obstétrica nos EUA tem desempenhado um papel preponderante neste facto. Isto é especialmente verdade nas maternidades do Noroeste. A hemorragia obstétrica não é mais do que uma hemorragia cirúrgica e médica, e a obstetrícia e a anestesia obstétrica partilham a responsabilidade pela gestão da hemorragia. Os conhecimentos, as competências e as responsabilidades dos anestesistas obstétricos ditam que sejam eles os protagonistas deste problema. Em termos de equipamento, o bloco operatório dispõe de um carrinho dedicado a todos os tipos de colocação de anestesia, de todos os tipos de cateteres (cânulas arteriais, cânulas venosas centrais, cateteres de artéria pulmonar, etc.) e de monitorização invasiva; o aquecedor de infusão e transfusão rápida de três fases está dedicado a um lugar específico, desde os simples sacos de pressão manuais, HOTLINE, até à unidade de infusão eléctrica pressurizada e aquecida de saco duplo LEVEL ONE, passando pelo aquecedor de infusão e transfusão termostático automático Belment capaz de atingir 1000 ml por minuto para o transplante hepático. Unidades de infusão e transfusão termostáticas totalmente automáticas Belment. O Departamento de Obstetrícia e Anestesia desenvolveu directrizes para a preparação e transfusão de sangue para doentes obstétricas com base na base de dados de volume de sangue do banco de sangue do hospital nos últimos anos. Com base na distância entre os blocos operatórios e o banco de sangue, é utilizado um programa de preparação de sangue em três níveis: tipagem e cruzamento, tipagem e rastreio e colheita e retenção, a fim de encurtar o tempo de resposta para a análise do sangue em situações de emergência clínica. Além disso, o sangue Rh(-)O é armazenado 24 horas por dia num frigorífico no bloco operatório da maternidade. Isto garante a segurança dos doentes e minimiza o desperdício de recursos dos bancos de sangue. O Protocolo de Transfusão Sanguínea Maciça (PTSM), que só pode ser iniciado por decisão exclusiva do anestesista responsável, foi concebido para dar resposta à necessidade comum de atribuição de sangue para acompanhar a necessidade de sangue durante a reanimação de hemorragias obstétricas. Uma vez ativado o processo, o banco de sangue envia um frigorífico de sangue especial para o local designado e entrega automaticamente produtos sanguíneos ao frigorífico até este parar, alterando o modo tradicional de “pedido de sangue – atribuição de sangue – entrega de sangue – transfusão de sangue” para um modo ultra-curto de “entrega de sangue – transfusão de sangue”. “Este é um modo ultra-curto. A eficiência foi melhorada e o fornecimento de sangue deixou de ser um estrangulamento na reanimação da hemorragia e é extremamente popular entre todos os níveis do pessoal médico. Posteriormente, verificou-se também que o pessoal médico era muito impreciso na estimativa da quantidade de hemorragia, o que atrasava o tratamento de muitos doentes com hemorragia. Por esta razão, foi utilizado especificamente um curso de formação baseado em computador, com formação no local nos departamentos obstétricos relevantes, para popularizar o método de pesagem e a notificação obrigatória de doentes com hemorragia vaginal superior a 800 ml e partos por cesariana superiores a 1000 ml. O serviço de anestesia obstétrica deve supervisionar e intervir no processo de consulta e tratamento. Em caso de placenta prévia, em função da posição da placenta e da profundidade da implantação, o serviço de obstetrícia, em colaboração com a anestesia, os enfermeiros e as intervenções radiológicas, determinará a via de parto, o local de parto (os casos extremamente graves de implantação de placenta prévia serão afectados a uma grande sala de operações do Northwestern Memorial Hospital com uma bomba coração-pulmão manual e uma concentração de pessoal de anestesia) e a colocação ou não de uma linha arterial femoral para uma embolização de emergência da artéria uterina, a fim de evitar uma histerectomia de emergência e as consequências de um fluxo de informação deficiente Questões de pessoal: à medida que o número de doentes aumenta, o pessoal dos médicos/enfermeiros anestesistas subordinados e dos médicos superiores torna-se parte da gestão. Para além de uma perspetiva puramente de receitas, é necessário um conhecimento realista da carga de trabalho do pessoal, da fadiga, do número total de analgesias de parto, do número de mulheres que não podem receber analgesia de parto nos 30 minutos seguintes, da hora de ponta do dia para a cesariana e dos níveis de pessoal hospitalar semelhantes para a anestesia obstétrica, a fim de determinar os tipos de pessoal que correspondem à carga de trabalho das doentes. Foi apenas num ajustamento recente que se descobriu que tinham o volume médio mais elevado de analgesia de parto nos EUA para as unidades de maternidade. Os números do hospital revelaram que, em vez disso, havia menos cesarianas durante o dia, quando havia dois assistentes, do que durante o turno da noite, quando havia um assistente. Por esta razão, o serviço acrescentou um assistente de anestesia obstétrica, passando a ter quatro assistentes 24 horas por dia, um no turno do dia e outro no turno da noite, um para os partos por cesariana das 5h30 às 14h00 e outro das 14h00 às 22h00. O assistente adicional é pago pelo hospital. Um enfermeiro anestésico suplementar é financiado pelo serviço. O problema das limitações de pessoal está resolvido. Controlo de qualidade e litígio médico: Sistema de acompanhamento dos pacientes: um residente visita a enfermaria todos os dias durante a semana para fazer visitas de acompanhamento, para saber como se sente a paciente obstétrica após a anestesia, complicações neurológicas e para identificar emergências que podem ser resolvidas sem atrasar as intervenções clínicas, como hematomas e infecções do sistema nervoso central. Em caso de paralisia comum dos nervos periféricos, é efectuado um diagnóstico claro e é solicitada a consulta e a recuperação de um médico de reabilitação. Para as cefaleias comuns, é efectuado um diagnóstico rigoroso e um diagnóstico diferencial e é praticado um tratamento normalizado para as pessoas diagnosticadas com cefaleias pós-punção dural. Após uma punção dural, não exigem que a mãe se deite de costas com a almofada removida, mas simplesmente encorajam a doente a tomar primeiro uma bebida com cafeína após o início da dor de cabeça, e FIEOCET oral e explicam à doente que a terapia de enchimento de sangue é uma opção se a doente não conseguir aliviar-se após a toma da medicação. Doentes de alto risco: Em exercícios de controlo de qualidade anteriores, a Comissão de Controlo de Qualidade do Hospital identificou os doentes com mais de 70 anos, os doentes em situação de emergência, a circulação extracorporal, a hipotermia artificial, a hipotensão artificial controlada e os doentes em posições especiais como sendo propensos a problemas. O pessoal dedicado seleccionou esses doentes para analisar os registos, identificou problemas relacionados com a anestesia, pediu ao pessoal relevante que fizesse um relato escrito da sua experiência na altura e o comité sintetizou as circunstâncias específicas e categorizou as questões clínicas envolvidas em práticas com as quais a maioria dos seus pares concordaria, metade concordaria e a maioria não concordaria. As duas últimas serão documentadas junto do hospital e do Chefe de Departamento, e os incidentes múltiplos afectarão a licença hospitalar para o exercício da medicina das pessoas envolvidas. Sistema de discussão de mortes e complicações: Há uma discussão mensal sobre mortes e complicações no departamento, que se centra no desenvolvimento do problema e na educação de todos para evitar a recorrência. Se se tratar de um problema sistémico, ou que possa ser resolvido através de normas sistémicas, as pessoas envolvidas formam um comité ad hoc para definir as medidas adequadas e fazer o acompanhamento administrativo. É também com o objetivo de resolver os problemas que as partes envolvidas nestes registos médicos são anónimas. Gestão dos riscos: O “modelo de antecipação” também foi adotado para reduzir os litígios médicos. Os acontecimentos clínicos inesperados são encorajados a serem auto-relatados, ditados, documentados pelos advogados do hospital e investigados pelo pessoal necessário. Este processo é completamente independente do controlo de qualidade e a comissão de controlo de qualidade não é informada de nada para garantir a privacidade. O advogado do hospital também o orientará exatamente sobre a forma de abordar as diferentes situações, o que discutir, o que evitar, etc. Um comité de advogados hospitalares arquiva estes casos numa categoria separada. Para os casos que apresentam um risco elevado de litígio médico, são tomadas medidas específicas para fazer tudo o que for possível para reduzir o litígio e a indemnização. Do exposto resulta claramente que as autoridades do Noroeste, a todos os níveis, estão a trabalhar para um único objetivo, que é o de colocar o doente em primeiro lugar. “Os doentes em primeiro lugar” significa segurança e satisfação dos doentes. Quer se trate da construção de hospitais, da compra de equipamento, da criação de comissões especializadas ou da implementação de iniciativas clínicas, o objetivo está absolutamente subordinado à finalidade do hospital. Quando o objetivo é definido, o grupo-alvo é determinado. A direção do hospital está perfeitamente consciente do desfasamento entre o trabalho clínico e a remuneração do trabalho. O que a direção do hospital tem de fazer é reunir todos para atingir um objetivo comum. Isto é particularmente problemático nas maternidades das unidades clínicas multidisciplinares. Em termos simples, a gestão hospitalar é fazer com que as várias disciplinas clínicas do hospital trabalhem em conjunto com o objetivo alinhado com a finalidade do hospital, e o dinheiro é apenas um meio, um instrumento de comutação. Não deve ser invertido.