Com excepção do raro carcinoma indiferenciado, para o qual a eficácia cirúrgica é modesta (na sua maioria apenas traquelectomia para aliviar a obstrução das vias aéreas, com um período de sobrevivência de 3 meses a 6 meses), e do raro carcinoma medular (para o qual a calcitonina sanguínea elevada é um indicador de diagnóstico específico) com excisão total e dissecção dos gânglios linfáticos pelo menos na região central, existe uma grande variação na extensão da cirurgia para carcinomas diferenciados da tiróide em geral, e carcinomas papilares em particular, que são os mais comuns (carcinoma folicular da tiróide, que é propenso a metástases hematogénicas a (cancro folicular da tiróide, que é propenso à metástase dos ossos do pulmão, não é propenso à metástase dos gânglios linfáticos cervicais e é normalmente tratado por excisão total mais iodo pós-operatório 131). A presença de um nervo laríngeo esguio na vizinhança da glândula tiróide, que inervam as cordas vocais bilateralmente, pode levar à rouquidão de um lado e à dispneia de ambos os lados. Existem também glândulas paratiróides de tamanho arroz ou feijão verde perto dos lobos superior e inferior da tiróide bilateralmente, que regem o metabolismo do cálcio e do fósforo do corpo. Os danos ou remoção de 1-2 glândulas paratiróides não têm consequências, mas os danos a todas elas podem resultar em dormência nas mãos e pés, cãibras, e até laringoespasmo. Este é o risco associado a uma excisão bilateral total, +/- dissecção bilateral ou unilateral dos gânglios linfáticos da zona central, paralisia das cordas vocais ou danos nas glândulas parietais; além disso, a dose de tiroxina que requer uma substituição vitalícia após uma excisão total é aumentada. No entanto, embora a cirurgia em apenas um lado seja significativamente menos arriscada e a dose pós-operatória de medicação seja reduzida, existe o risco de a cirurgia não estar completa e de a terapia de iodo radioactivo 131 pós-operatória não estar completa (se estiver presente tecido normal da tiróide, o iodo 131 entra preferencialmente e afecta a eficácia da terapia de absorção de iodo para metástases), nem facilita o uso de Tg para monitorizar a recorrência. Então é melhor operar num ou em ambos os lados da tiróide? Por vezes é difícil para o cirurgião ou para o paciente decidir. Em geral, para carcinoma papilífero inferior a 1,5 cm, especialmente menos de 1 cm, sem invasão do peritoneu da tiróide e sem metástases linfonodais óbvias, a remoção de um lado da tiróide é suficiente. Para tumores maiores que 4cm, ou estruturas extraperitoneais invasoras tais como traqueia, esófago, nervos, vasos sanguíneos, pele extensiva, ou metástases linfonodais cervicais extensivas, ou onde a citologia da punção mostra má malignidade, teste genético de tumor BRAF+, ou onde já estão presentes metástases ósseas pulmonares, a excisão total deve ser feita, com a depuração pós-operatória de iodo 131 ou a depuração focal (que consideramos ser uma indicação absoluta ou um requisito rígido para a terapia com iodo 131 ) e uma dose mais elevada de tiroxina oral (o termo médico para isto é “terapia supressiva”). Em geral, o cancro da tiróide não é rotineiramente tratado com quimioterapia (por exemplo 5 fluorouracil, cisplatina, etc.) ou radioterapia externa. A radioterapia ou terapia com medicamentos específicos só é considerada se a excisão não for possível ou se for limpa (mas também tiver uma eficácia limitada, efeitos secundários e for dispendiosa). Por conseguinte, a detecção precoce e a cirurgia precoce normalizada ainda é muito importante. Os tumores entre 1-4cm podem ser considerados caso a caso e podem ser removidos completamente ou de um dos lados, tal como as novas directrizes internacionais. Quanto maior o diâmetro do tumor, mais multifocal é, mais metástases linfonodais, o macho, a presença de nódulos no lado oposto e uma história familiar de cancro da tiróide, tanto mais favorável é a excisão total. Porque os lobos esquerdo e direito da glândula tiróide estão ligados pela glândula do istmo sem demarcação clara e são propensos a metástases intraglandulares, bem como múltiplas lesões microscópicas da tiróide que ocorrem ao mesmo tempo, com abundante fluxo linfático e sanguíneo, podem ocorrer metástases linfáticas e do fluxo sanguíneo, pelo que é por vezes razoável completar uma excisão total mesmo no cancro “precoce” da tiróide. Contudo, como a maioria dos carcinomas papilares, especialmente os micro carcinomas papilares, são de baixa malignidade, ou seja, inertes biologicamente, de desenvolvimento lento, e não propenso a metástases, podem ser ressecados de um lado mais a dissecção dos gânglios linfáticos na região central (de acordo com as directrizes chinesas que escrevemos, a terapia supressiva pós-operatória como o eugenol deve ser suave, por exemplo, TSH por volta de 1,0, e a terapia com iodo 131 não é necessária), e alguns propõem mesmo a observação. Limitamos os casos de observação àqueles com menos de 5 mm, sem invasão perineural, sem metástases linfonodais, mulheres idosas, e monitorização regular de acompanhamento. A abordagem cirúrgica exacta, que é mais precisa e razoável, ainda será debatida e poderá eventualmente requerer um diagnóstico e tratamento individualizado do comportamento maligno ao nível genético da biologia molecular, ou seja, medicina de precisão individualizada, e o caminho para a descoberta será longo. Para nódulos benignos, a cirurgia é geralmente considerada apenas se forem maiores do que 3-5 cm. Um único nódulo, suspeito de ser um adenoma, ou tumor folicular, ou masculino, 2-2,5cm, pode ser considerado para cirurgia, dependendo da punção ou congelamento intra-operatório, ou mesmo patologia pós-operatória, para excisão parcial, lobar ou mesmo total. A excisão completa é defendida para múltiplos nós, completamente, de uma vez por todas, mas é importante prevenir complicações de danos paraglomerais ou nervosos, e tivemos casos em que a cirurgia foi realizada a cada 5-10 anos, ao ponto de estarmos a operar em 5 ocasiões. Quanto à extensão da dissecção dos gânglios linfáticos, a ênfase geral é colocada na dissecção de rotina da zona central ipsilateral (ou seja, pré-traqueal, paratraqueal e laríngea anterior, equivalente ao “anel interno” e alguns especialistas acreditam que os gânglios linfáticos da zona central são a lesão primária). A folga da zona carótida lateral (ao longo da bainha da veia carótida, zonas IIa, III e IV, equivalente ao “anel do meio”) só é feita como uma folga modificada quando óbvia à palpação, ou quando sugerida por ultra-sons ou por um diagnóstico CT melhorado. Nos casos de metástases linfonodais graves, os gânglios linfáticos das zonas IIb e V (pescoço posterior lateral, equivalente ao “anel exterior”) também devem ser dissecados. Por vezes, os gânglios linfáticos paratraqueais atrás do esterno, ou seja, os VII gânglios linfáticos, também precisam de ser dissecados. É dada especial atenção à eliminação completa dos gânglios linfáticos, incluindo a gordura e o tecido nodal circundante, em vez de “colheita de morango”, uma vez que pequenos gânglios linfáticos metastáticos podem ser deixados para trás. Os gânglios linfáticos metástáticos não são tão eficazes como o tratamento com iodo 131, pelo que não devem falhar a excisão cirúrgica. Também se deve ter o cuidado de prevenir danos em estruturas importantes como o nervo subglótico, linfáticos celíacos e vasos sanguíneos no pescoço. Alguns especialistas também acreditam que a metástase dos gânglios linfáticos não afecta o prognóstico e a taxa de sobrevivência do paciente. Não limpar demasiado os gânglios linfáticos e causar danos nas glândulas parácrinas; se a região central não for óbvia, não os limpar, e se os gânglios linfáticos recorrentes não forem maiores do que 10 mm, não realizar uma depuração cirúrgica adicional para proteger a qualidade de vida do paciente, o que vale a pena referir. Quanto à utilização de lumpectomia torácico-mamária ou pequena incisão no pescoço com a ajuda de cavernoscopia oral, ou mesmo cirurgia transoral, desde que o cirurgião seja experiente, o tumor não esteja demasiado avançado, e o paciente esteja fortemente disposto a não ter cicatrizes ou pequenas cicatrizes no pescoço, tudo pode ser considerado, e os princípios e âmbito da cirurgia, e a cirurgia convencional aberta são os mesmos.