Nos últimos anos, a incidência da doença da tiróide tem vindo a aumentar de ano para ano, mas o padrão de cuidados para a doença da tiróide entre os médicos de cuidados primários não tem aumentado tanto como deveria. Muitos médicos de cuidados primários desconhecem o significado clínico dos auto-anticorpos para a glândula tiróide e não prestam atenção suficiente aos seus testes. Muitos médicos de cuidados primários não estão conscientes do significado clínico dos auto-anticorpos da tiróide e não prestam atenção suficiente aos seus testes. Não têm uma boa percepção das indicações, o que inevitavelmente leva a diagnósticos errados, diagnósticos errados, tratamento inadequado e prognóstico errado de algumas doenças da tiróide. Li Shijie, Departamento de Cirurgia da Tiróide, Hospital da Amizade China-Japão, Universidade de Jilin
1. tópicos decorrentes de relatórios de testes à tiróide
Um relatório completo do teste de função tiroideia consiste geralmente em duas partes: indicadores que reflectem o estado funcional da glândula tiróide (por exemplo, T3, T4, FT3, FT4, TSH), e depois auto-anticorpos da tiróide relacionados com a causa da doença (por exemplo, TRAb, TgAb, TPOAb, etc.). Os primeiros são mais familiares para todos; os segundos são frequentemente menos bem compreendidos. Na prática clínica, as pessoas perguntam frequentemente: Qual é o significado de níveis elevados ou reduzidos de anticorpos? O objectivo do tratamento é corrigir as anomalias na função das unhas ou fazer com que os anticorpos se tornem negativos? Quais são as opções clínicas para reduzir os níveis de anticorpos? Discutiremos estas questões abaixo.
2. tipos e significado dos auto-anticorpos para a glândula tiróide
Os anticorpos da tiróide são imunoglobulinas produzidas como resultado de doenças auto-imunes que visam determinados componentes da glândula tiróide. Existem duas categorias clínicas principais.
(1) Anticorpos dirigidos contra os receptores TSH na superfície das células da tiróide
O primeiro está associado ao desenvolvimento do hipertiroidismo auto-imune (i.e. doença de Graves), enquanto o segundo está associado ao hipotiroidismo auto-imune (por exemplo, doença de Hashimoto).
[Significado clínico].
(1) A TRAb é importante para o diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença de Graves (bócio difuso tóxico), e a taxa de TRAb positiva em doentes com doença de Graves pode ser superior a 95%. Se o TRAb (anticorpos estimulantes, ou TSAb) se tornar negativo após a normalização da função tiroideia, há poucas hipóteses de recaída após a paragem da medicação; se o TRAb permanecer positivo após a medicação, então o tratamento não é eficaz e há uma grande probabilidade de recaída após a paragem da medicação. Tem sido relatado na literatura que se uma pessoa ainda for positiva para TRAb após um ano de tratamento com antitiróide (ATD), a taxa de recidivas é de 90% no prazo de três anos.
(2) Os testes de TRAb em mulheres grávidas com doença de Graves podem ajudar a prever o hipertiroidismo neonatal, que pode passar pela placenta e estimular a glândula tiróide fetal, causando hipertiroidismo transitório no recém-nascido (incidência 1 a 2%).
3) É útil no diagnóstico da doença ocular de Graves em doentes com função tiroideia normal. Há alguns doentes clínicos com proptose que têm função tiroideia normal mas que são fortemente positivos para TR-Ab, e esta condição também pode ser diagnosticada como oftalmopatia de Graves.
(4) A TRAb também pode ser positiva em doentes com hipotiroidismo e tiroidite auto-imune, e os testes para TRAb podem ajudar no diagnóstico etiológico destas doenças.
Indicações
1) Diagnóstico diferencial do hipertiroidismo.
2) Diagnóstico e avaliação da oftalmopatia de Graves.
3) Acompanhamento de mulheres grávidas com doença de Graves (incluindo recém-nascidos).
4) Seguimento do tratamento da doença de Graves.
5) avaliação do hipotiroidismo na presença ou ausência de anticorpos de bloqueio.
(2) Anticorpos contra o conteúdo das células da tiróide
Estes incluem anticorpos contra a tiroglobulina (Tg-Ab) e a peroxidase da tiróide (TPO-Ab), que são causados por danos nas células da tiróide e pelo derrame da “tiroglobulina” e da “peroxidase” intracitoplasmática (a enzima chave na síntese das hormonas da tiróide) na corrente sanguínea para estimular o corpo. TPO-Ab e TG-Ab têm o mesmo significado clínico, mas TPO-Ab é mais sensível e específico do que TGAb e é o indicador preferido para o diagnóstico da doença auto-imune da tiróide. A fim de aumentar a taxa de detecção positiva, os dois anticorpos são geralmente combinados na prática clínica.
Significado clínico]
1) Diagnóstico etiológico: Estes anticorpos são a principal base para o diagnóstico da doença auto-imune da tiróide (AITD), com elevações significativas (forte positividade) observadas principalmente em doentes com tiroidite linfocítica crónica (tiroidite de Hashimoto) e elevações moderadas em bócio difuso tóxico (i.e. doença de Graves). Também pode ser utilizado para diferenciar o AITD do não-AITD, por exemplo, o hipotiroidismo primário do hipotiroidismo secundário, onde TPO-Ab e Tg-Ab são positivos, e o último é negativo.
(2) Observação da eficácia: Um TPO-Ab negativo e Tg-Ab ou uma diminuição do título após o tratamento da doença de Graves indica uma boa eficácia; se os anticorpos permanecerem positivos e o título for elevado, indica uma má eficácia e é provável que a doença se repita após a paragem do medicamento.
(3) Prognóstico: TPO-Ab elevado e Tg-Ab elevado indicam um risco acrescido de hipotiroidismo no futuro. Por exemplo, TPO-Ab e Tg-Ab positivos persistentes em mulheres grávidas indicam um risco mais elevado de “tiroidite pós-parto” e de “hipotiroidismo infantil”.
(4) O TgAb também pode ser utilizado como indicador de cancro diferenciado da tiróide (TDC). Em circunstâncias normais, os níveis de TgAb em doentes com cancro da tiróide diferenciado diminuirão gradualmente após cirurgia radical e tornar-se-ão negativos dentro de um a quatro anos.
Indicações]
1) Elevado TSH de etiologia desconhecida.
2) Goitre de etiologia desconhecida.
3) Diagnóstico diferencial do hipertiroidismo de etiologia desconhecida.
4) Suspeita de doença autoimune poliglandular.
5) avaliação familiar das perturbações auto-imunes da tiróide.
6) Avaliação do risco de indução de perturbações da tiróide durante o tratamento com medicamentos que actuam sobre a tiróide (por exemplo, sais de lítio, amiodarona) ou medicamentos que actuam sobre o sistema imunitário (por exemplo, interferão).
(7) Avaliação do risco de tiroidite pós-parto (durante a gravidez ou pós-parto).
Tabela Taxas de positividade de anticorpos para doenças comuns da tiróide
3. notas relevantes
1) Os anticorpos da tiróide não são muito específicos e podem ser detectados níveis baixos a moderados de TPO-Ab e/ou Tg-Ab nos soros não só de doentes com doença auto-imune da tiróide (AITD) mas mesmo de alguns indivíduos saudáveis (26% em fêmeas adultas e 9% em machos), pelo que se deve ter cuidado ao avaliar o seu significado.
2) Os níveis de anticorpos sobrepõem-se frequentemente entre doentes e indivíduos saudáveis, e entre diferentes doenças (por exemplo, entre a doença de Graves e a tiroidite de Hashimoto). O diagnóstico clínico não deve basear-se exclusivamente nos níveis de anticorpos, mas deve ser analisado e julgado em conjunto com a história do doente, apresentação clínica, função da tiróide, ultra-sons e citologia.
(3) Não há relação directa entre o nível de anticorpos da tiróide (Tg-Ab, TPO-Ab, etc.) e a gravidade das anomalias da função tiroideia. Por exemplo, nas fases finais da doença de Hashimoto, quando os folículos da tiróide estão extensamente atrofiados e degenerados, os níveis de anticorpos podem nem sequer ser elevados.
4) Uma TRAb positiva apoia o diagnóstico da doença de Graves, mas uma TRAb negativa não exclui a doença de Graves. Em doentes hipertiróides que são TRAb negativos, um teste TPOAb significativamente elevado também pode diagnosticar a doença de Graves.
5) O principal objectivo do tratamento da doença da tiróide é corrigir as anomalias da função tiroideia em vez de fazer com que os anticorpos se tornem negativos. Devido aos efeitos secundários da terapia imunossupressora, o uso a longo prazo de grandes quantidades de glicocorticóides e medicamentos imunossupressores para tornar negativos os anticorpos não é geralmente recomendado.
6) Embora tenha sido sugerido que o nível de pré-tratamento da TRAb em doentes com doença de Graves está positivamente correlacionado com o curso do tratamento, se os testes clínicos e laboratoriais tiverem normalizado após o tratamento do hipertiroidismo e o curso do tratamento tiver cumprido os requisitos, o curso do tratamento não deve ser prolongado indefinidamente porque a TRAb não se tornou negativa.
7) O maior significado dos testes de anticorpos é ajudar no diagnóstico clínico.
Resumo
Os testes para auto-anticorpos da tiróide são de grande valor clínico no diagnóstico, diferenciação, orientação de tratamento e prognóstico das doenças auto-imunes da tiróide. TRAb é utilizado principalmente para o diagnóstico da doença de Graves e avaliação do risco de recorrência; TPOAb é utilizado para o diagnóstico da tiroidite de Hashimoto, e TgAb é utilizado como um indicador de monitorização do cancro da tiróide. Os testes à função tiroideia e aos auto-anticorpos em mulheres grávidas podem ajudar a melhorar a saúde da mãe e da criança. Deve também notar-se que os auto-anticorpos da tiróide também têm limitações em termos de especificidade, sensibilidade e normalização, e o seu papel clínico deve ser avaliado científica e objectivamente.
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O significado clínico da tiroglobulina (Tg)
O Tg é uma grande glicoproteína sintetizada pelo epitélio folicular da tiróide e é o principal componente do gel intrafolicular da glândula tiróide. É o portador da síntese e armazenamento da hormona tiróide, e a hormona tiróide sintetizada é armazenada na luz folicular sob a forma de globulina. Em circunstâncias normais, o Tg circula apenas no interior do lúmen da tiróide e não fere para a corrente sanguínea. É apenas quando os danos na parede folicular da tiróide são causados por várias causas (por exemplo, inflamação, tumores, danos físicos, etc.) que grandes quantidades de Tg entram na corrente sanguínea.
A tiroglobulina (Tg) é utilizada como marcador de cancro diferenciado da tiróide (DTC) e actualmente só é utilizada para a observação da eficácia e monitorização da recorrência do cancro folicular da tiróide (nota: os níveis séricos de Tg são reduzidos em doentes com cancro medular da tiróide). Um aumento de Tg sanguíneo após cirurgia ou tratamento com RAI é indicativo de recorrência do tumor ou metástase, enquanto que uma diminuição para níveis indetectáveis é indicativo de um bom prognóstico. Além disso, os testes de Tg só devem ser significativos se a TGAb for negativa, pois a presença de TGAb irá interferir seriamente com os resultados dos testes de Tg, pelo que os clínicos devem estar cientes da TgAb no paciente antes de fazerem um julgamento preciso.