Existem muitas razões para a formação do fenómeno romboide, incluindo factores dos próprios músculos extra-oculares, factores anatómicos, factores de inervação e factores genéticos. As causas dos músculos horizontais são resumidas da seguinte forma: 1. Urist considera que a formação do sinal A-V está relacionada com a diferença de força dos músculos rectos interno e externo quando se olha para cima e para baixo. No estado fisiológico, quando os olhos olham para cima, há um ligeiro aumento da acção de separação (<15Δ), e quando olham para baixo, há um ligeiro aumento da acção de convergência (vergência) (<10Δ), mas nenhuma delas ultrapassa o limite normal. Estas diferenças fisiológicas são o resultado da acção diferente dos músculos rectos externos e internos, e é geralmente aceite que o fenómeno V se deve a diferenças fisiológicas excessivas, enquanto o fenómeno A se deve a pequenas diferenças fisiológicas. Por outras palavras, o estrabismo V-externo deve-se a uma acção excessiva do músculo recto externo, o estrabismo V-interno deve-se a uma acção excessiva do músculo recto interno, o estrabismo A-externo deve-se a uma força insuficiente do músculo recto interno e o estrabismo A-interno deve-se a uma força insuficiente do músculo recto externo. Em suma, o sinal V deve-se a uma força excessiva do músculo horizontal, enquanto o sinal A se deve a uma força insuficiente do músculo horizontal. 2) Causas dos músculos oblíquos: Jampolsky considera que a força dos músculos oblíquos superiores e inferiores é uma razão importante para a formação do sinal A-V. Uma vez que o papel secundário do músculo oblíquo faz com que o olho se volte para fora, quando a força do músculo oblíquo inferior é demasiado forte, pode causar o fenómeno V; e quando a força do músculo oblíquo inferior não é suficientemente forte, causa o fenómeno A; a força do músculo oblíquo superior é demasiado forte e causa o fenómeno A; e a força do músculo oblíquo superior não é suficientemente forte e causa o fenómeno V. Em suma, o aumento da obliquidade horizontal quando se olha directamente para cima é causado pelo músculo oblíquo inferior, enquanto o aumento da obliquidade horizontal quando se olha para baixo é causado pelo músculo oblíquo superior. vonNoorden considera que a função anormal do músculo oblíquo é a causa mais comum da síndrome A-V e que a síndrome A-V com função anormal do músculo oblíquo causa frequentemente estrabismo rotacional. A síndrome A-V com função anormal do músculo oblíquo produz um estrabismo rotacional que não pode ser corrigido com uma correcção de inclinação na extremidade de paragem do músculo horizontal. Este estrabismo rotacional é confirmado por uma fotografia do fundo do olho. 3) Causas dos músculos rectos superior e inferior: Brown acredita que a força dos músculos rectos superior e inferior é uma das causas da síndrome A-V, uma vez que ambos os músculos têm um papel secundário em virar o olho para dentro, pelo que quando o músculo recto superior é demasiado forte, pode causar o fenómeno A; enquanto que quando o músculo recto superior é fraco, pode causar o fenómeno V; quando o músculo recto inferior é forte, pode causar o fenómeno V; e quando o músculo recto inferior é fraco, pode causar o fenómeno A. Em suma, a diferença de obliquidade horizontal quando se olha directamente para cima deve-se ao músculo recto superior, enquanto a diferença de obliquidade horizontal quando se olha directamente para baixo se deve ao músculo recto inferior. 4) Causas do músculo recto horizontal-vertical: Este ponto de vista é defendido por aqueles que acreditam que o sinal A-V se deve a anomalias nos músculos horizontais e verticais e não a anomalias num só músculo. Alguns doentes podem ter alterações secundárias nos músculos verticais como resultado de excesso de força ou fraqueza dos músculos horizontais, enquanto outros podem ter alterações secundárias nos músculos horizontais como resultado de excesso de força ou fraqueza dos músculos verticais, ou ambos os músculos horizontais e verticais podem estar alterados para formar o sinal A-V.