A incontinência urinária (IU), definida como o fluxo involuntário de urina, é um problema social e de saúde pública. A incontinência urinária não só provoca erupções cutâneas no períneo, úlceras de pressão e infecções do trato urinário, mas também embaraço e uma autoimagem negativa. No grupo dos incontinentes, a interação social é reduzida, a autoavaliação da saúde é pior, o estado emocional e psicológico é baixo, as relações sexuais são prejudicadas, a qualidade de vida é reduzida e há sintomas depressivos. Os fisioterapeutas têm-se envolvido cada vez mais no tratamento da incontinência feminina, por exemplo, através da fisioterapia para aumentar a força e a resistência dos músculos do pavimento pélvico, bem como para aumentar a sensibilidade da bexiga. Para compreender melhor o papel da fisioterapia na avaliação e no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina, o Dr. Ghaderi et al. do Departamento de Fisioterapia da Universidade de Ciências Médicas de Tabriz, Tabriz, Irão, realizou uma revisão da literatura anterior e resumiu-a num artigo publicado na revista J Phys Ther Sci 2014. 1 Tipos de incontinência urinária Existem três tipos principais de incontinência urinária: incontinência de esforço, incontinência de urgência e incontinência mista. A incontinência de esforço é o fluxo involuntário de urina que ocorre durante o trabalho ou o esforço e também ao tossir e espirrar. Durante o trabalho e o esforço, a pressão intra-abdominal aumenta e o esfíncter uretral é incapaz de manter uma pressão superior à da bexiga. O derrame de urina também pode ocorrer durante as actividades diárias, como levantar objectos pesados, rir, saltar, espirrar ou tossir. A incontinência de urgência refere-se à perda de urina durante ou imediatamente após a vontade de urinar. A bexiga contrai-se de forma anormal quando está cheia, pelo que a sensação de urinar se torna mais intensa, tornando-se difícil de ignorar e acabando por provocar perdas. A incontinência de urgência está talvez associada à doença da bexiga hiperactiva, que se caracteriza por urinar com frequência, urgência e noctúria, com ou sem incontinência de urgência. A incontinência mista é uma sensação de urgência acompanhada de perdas involuntárias de urina e está também associada ao esforço, ao trabalho, aos espirros ou à tosse. 2 Anatomia do pavimento pélvico e mecanismos da incontinência Os mecanismos da incontinência estão relacionados com a estrutura do pavimento pélvico. O pavimento pélvico é constituído por músculos transversais dispostos em forma de cúpula, que é normalmente considerada como uma estrutura suspensora. A fáscia e os músculos do pavimento pélvico suportam a bexiga, o útero e o reto. Os músculos mais profundos do pavimento pélvico incluem o músculo elevador do ânus e o músculo ciático-coccígeo. Durante o armazenamento da bexiga, a ativação do sistema nervoso simpático aumenta a tensão e a contração do esfíncter uretral interno, impedindo assim a fuga. 3 Fisiopatologia da incontinência de esforço As principais hipóteses anatómicas para o desenvolvimento da incontinência de esforço são as seguintes: perda de estruturas de suporte, a “hipótese da rede” e a hipótese neural. Para além destas três hipóteses associadas à incontinência, existem também factores de risco associados ao desenvolvimento da incontinência, tais como o número de nascimentos, a idade, a redução do volume e da elasticidade do colagénio, a etnia, a obesidade, o tabagismo, a tosse crónica, as doenças respiratórias, a cirurgia pélvica, a obstipação crónica e a ingestão de bebidas gaseificadas. Existem também factores de risco não específicos, como o prolapso dos órgãos pélvicos, medicamentos, ingestão de líquidos, incontinência fecal e dor pélvica, que podem contribuir para o desenvolvimento da incontinência de esforço. Nomeadamente, os sintomas pélvicos que acompanham a incontinência de esforço incluem incontinência diaforética, prolapso dos órgãos pélvicos, obstipação, disfunção sexual, dor pélvica crónica, dor lombar e dor na anca. 4 Tratamento da incontinência urinária de esforço Em doentes do sexo feminino com incontinência urinária de esforço, as opções de fisioterapia incluem fisioterapia do pavimento pélvico, estilo de vida e terapia comportamental, bem como medicação e também educação do doente, conforme resumido na Tabela 1. (1) Fisioterapia do pavimento pélvico O tratamento mais utilizado no tratamento da incontinência urinária de esforço é o exercício dos músculos do pavimento pélvico (PFME) ou o treino de força específico do músculo elevador do ânus. O tratamento mais comum para a incontinência de esforço é o PFME ou o treino de força específico do músculo elevador do ânus. A lógica desse tratamento é que uma forte contração do músculo elevador do ânus melhora o fechamento da uretra e aumenta o suporte para os órgãos pélvicos. Assumindo que a contração dos músculos do pavimento pélvico é suficientemente forte e atempada, pode comprimir a uretra e interromper a fuga. Uma vez que o músculo elevador do ânus é constituído por uma combinação de fibras musculares do tipo I e do tipo II, o treino muscular direcionado pode afetar as fibras musculares do tipo II, ajudando assim o esfíncter uretral a prevenir a incontinência urinária. Os exercícios de Kegel podem ser realizados sob orientação verbal ou palpação pelo terapeuta para promover a contração dos músculos detrusores. O PFME centra-se no treino da força e na coordenação do controlo motor dos músculos que compõem a parede abdominal, estabilizando assim os músculos lombossacrais. Nas mulheres com incontinência de esforço, a eficácia do treino PFME depende da frequência e da intensidade do treino. Por exemplo, estudos anteriores sugerem que, em mulheres com incontinência de esforço ligeira a moderada, um programa de contracções musculares realizadas durante 2 a 4 segundos de cada vez, com 15 repetições para 1 série, e 3 séries de treino por dia durante 8 semanas, proporciona um alívio significativo dos sintomas de incontinência. A técnica Knack ou de apoio diagonal também previne fugas durante o aumento da pressão intra-abdominal, e os doentes são geralmente instruídos a contrair os músculos do pavimento pélvico para evitar fugas antes de um aumento da pressão (por exemplo, antes de espirrar). No entanto, a razão de ser destas intervenções (PFME ou terapia comportamental aplicando os princípios de Knack) em pacientes com incontinência urinária de esforço é atualmente mal compreendida. E uma vez que a eficácia máxima do treino muscular atinge normalmente o seu pico 5 meses após o treino, a duração ligeiramente mais curta do treino no estudo é também uma lacuna. Numa pesquisa Cochrane sobre a PFME, o tratamento foi mais eficaz quando as mulheres foram treinadas durante pelo menos 3 meses. É de salientar que, para além de considerar a intensidade e a duração da terapia PFME, também é necessário ter em conta a postura do doente durante o treino. Borello-France et al. compararam a eficácia do treino PFME em duas posturas diferentes, como o treino numa posição vertical, como sentado ou de pé, bem como diferentes eficácias associadas ao treino na posição supina. Os resultados sugerem que a posição não é uma influência importante no treino da FPM. No entanto, os autores deste artigo consideram que são necessários estudos que validem melhor o efeito da posição de treino na eficácia do PFME. Na prática clínica, a fisioterapia para os músculos do pavimento pélvico segue geralmente a seguinte sequência, começando com o treino numa posição de eliminação da gravidade, seguido do treino numa posição antigravitacional e, finalmente, num plano de apoio instável (por exemplo, aplicação de uma bola suíça) (ver Figura 1 para mais detalhes). Deve também ter-se em conta que quanto mais a tarefa motora estiver próxima da tarefa funcional, maior será o benefício para o paciente. A fisioterapia para a incontinência de esforço é resumida da seguinte forma: o doente tem de ser sensibilizado para a presença dos músculos do pavimento pélvico; a função do pavimento pélvico tem de ser avaliada e treinada numa posição funcional; o doente tem de ser ensinado a realizar contracções dos músculos do pavimento pélvico antes de actividades que possam levar a perdas; e o doente tem de ser ensinado num programa PFME que incorpore o treino de contração de fibras rápidas e lentas; O treino PFME deve envolver fadiga muscular, várias vezes por dia, durante 12 a 20 semanas; os doentes devem ser acompanhados semanalmente pelo terapeuta no início do tratamento, após o que devem ser tidos em conta os recursos de que o doente dispõe; o PFME deve ser utilizado como programa de treino de manutenção. (2) PFME combinado com terapia de biofeedback O biofeedback ou a palpação podem ser utilizados para esclarecer se os músculos do paciente se estão a contrair corretamente. Nas mulheres, o feedback pode ser obtido através da colocação de pequenos eléctrodos na zona perianal ou através da aplicação de eléctrodos embutidos na vagina. A aplicação do biofeedback permite à doente sentir imediatamente o rendimento dos músculos durante o treino. Com base em informações anteriores na literatura, a PFME combinada com biofeedback não é tão eficaz como a PFME isolada. No entanto, a PFME combinada com o biofeedback pode ser uma opção de tratamento eficaz e aceitável. Uma estratégia de tratamento prática seria combinar a terapia de biofeedback com o início do treino de MPF em pacientes que têm dificuldade em compreender como contrair ou são incapazes de contrair os músculos do pavimento pélvico. (3) PFME combinado com estimulação eléctrica Os fisioterapeutas também podem utilizar a terapia de estimulação eléctrica para reduzir a incontinência. O objetivo da estimulação eléctrica é aumentar a massa muscular, normalizar a atividade reflexa no trato urinário inferior e melhorar a circulação nos músculos e no sistema capilar. A estimulação dos nervos púbicos melhora o encerramento da uretra através da ativação dos músculos do pavimento pélvico. Uma meta-análise recente observou que a eficácia da estimulação eléctrica comparada com a estimulação simulada ou com a PFME era comparável em termos de melhoria dos sintomas de incontinência. No entanto, a estimulação eléctrica pode ser preferida em doentes que inicialmente não conseguem contrair os músculos do pavimento pélvico por si próprios. (4) Papel preventivo do treino dos músculos do pavimento pélvico Não existem estudos sobre o treino dos músculos do pavimento pélvico como tratamento preventivo da incontinência de esforço. Teoricamente, o fortalecimento dos músculos do pavimento pélvico através de treino específico pode prevenir a ocorrência de incontinência urinária de esforço e prolapso dos órgãos pélvicos. Se o pavimento pélvico tiver alguma força, então a contração muscular tem o potencial de contrariar o aumento da pressão abdominal durante a atividade física. Estudos anteriores analisaram o efeito preventivo do tratamento com PFME na incontinência na altura da gravidez ou após o parto. Os investigadores descobriram que, nas mulheres que não apresentavam sintomas de incontinência, a força dos músculos do pavimento pélvico era mais forte do que nas mulheres incontinentes. Os outros dois estudos não sugeriram qualquer efeito preventivo do treino de PFME durante a gravidez ou após o parto. No entanto, é importante notar que a razão para a fraca força da evidência nestes dois estudos é o facto de os seus programas de treino consistirem em apenas uma sessão sob a supervisão de uma parteira ou fisioterapeuta, sem supervisão ou orientação para as sessões subsequentes. (5) Barreiras à implementação bem sucedida da fisioterapia Em geral, as pacientes do sexo feminino com incontinência urinária de esforço recebem fisioterapia uma vez por semana durante quatro a oito semanas. No tratamento da incontinência urinária, a terapia familiar combinada com a fisioterapia pode ser uma opção de tratamento eficaz. Além disso, factores como a educação da paciente, o nível de atividade, o número de partos, o tabagismo, o tipo de parto e a dor pélvica podem afetar a capacidade da paciente para completar corretamente a PFME. 4 Conclusão Por conseguinte, em mulheres com incontinência urinária de esforço, deve ser desenvolvido um programa de fisioterapia individualizado que inclua intervenções de fisioterapia padrão. Como resumido na Tabela 1, estas intervenções proporcionam o alívio da dor, o PFME com/sem biofeedback ou estimulação eléctrica melhora a força e a coordenação dos músculos do pavimento pélvico, o treino de estabilidade melhora a força dos músculos estabilizadores abdominais e/ou lombares e a educação da doente inclui treino vesical e/ou rectal, gestão de fluidos e planeamento dietético.